胡文秀 徐潤和 許珊珊 葉啟寶

2 型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）為糖尿病中的主要發(fā)病類型，在高收入國家中，T2DM 的患者占糖尿病患者的85%～95%，在中等收入乃至低收入國家的占比可能會更高［1-2］。糖尿病微血管病變（diabetic microangiopathy，DMAP）是T2DM 常見的并發(fā)癥，其主要以微血管基底膜增厚并有透明樣物質沉積為特征，主要表現(xiàn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）、糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）等，相比于無DMAP 的患者而言，T2DM 患者合并DMAP 后死亡風險會急劇增加［3］。因此早期識別DMAP 的發(fā)生是有效減低T2DM 患者死亡率的關鍵環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，低水平的血清肌肽酶-1（dipeptide carnosinase 1，CN-1）可能通過維持組織中高濃度的肌肽從而對糖化和（或）氧化性組織損傷具有較好的保護作用［4］。血清β2 微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）水平能夠作為敏感指標反映糖尿病患者早期腎小球以及腎小管的損害情況。本文主要對T2DM 患者CN-1、β2-MG 水平與T2DM 患者并發(fā)DMAP 的關系進行研究，以期為T2DM 患者發(fā)生DMAP 的早期診療提供參考數(shù)據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2022 年4 月于安徽省廬江縣人民醫(yī)院內分泌科收治的98 例2 型糖尿病患者，按照是否發(fā)生微血管病變分為對照組（不合并DAMP，n=64）和觀察組（合并DAMP，n=34）。

納入標準：①符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》［5］的標準確診為2 型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）；②臨床表現(xiàn)為口服葡萄糖耐量試驗期間至少8 h 或者是餐后2 h 內無熱量攝入的情況，空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥126mg/dL（7.0mmol/L）［6］；③按照《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識（2021 年版）》［7］的標準完成DMAP 篩查；④糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）≥7%［8］；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并急性或慢性感染者；②已確診具有大血管病變者；③有嚴重臟器功能異常者；④開始研究前已接受過DMAP 治療者；⑤年齡＜18 歲。所有患者或家屬均已簽署知情同意。本研究經(jīng)安徽省廬江縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理會審批并通過。

1.2 方法

患者于清晨空腹采集其肘靜脈血4 mL，采用0.109 mol/L 的枸櫞酸抗凝，離心速度為3 500 r/min，離心半徑8 cm，離心時間為10 min，取上清液裝于EP 管，并保存于-80℃的低溫冰箱內待檢。測定血清CN-1 水平采用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附實驗，并使用ELISA 試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）測定，采用全自動生化分析儀（型號：日立7600 Series，廠家：日立高新技術（上海）國際貿易有限公司）測定β2-MG 水平。另對研究組進行空腹血糖（Fasting blood glucose，F(xiàn)PG）、HbA1c、甘油三酯（Tri-glyceride，TG）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、低 密度脂蛋白膽 固醇（Low density Lipoprotein，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）檢測。其中HbA1c 使用全自動糖化血紅蛋白儀（型號：HLC-723G11，廠家：東曹（上海）生物科技有限公司）進行檢測；FPG、TG、TC、LDL-C、HDL-C 采用全自動生化分析儀（型號：日立7600 Series，廠家：日立高新技術（上海）國際貿易有限公司）測定。

1.3 觀察指標

①比較血清CN-1、β2-MG 在不同人群中的水平；②微血管病變診斷標準［1］：DR：同一名眼科醫(yī)生對全部患者進行免散瞳眼底照相初篩和眼底熒光造影的確診。DN：患者的腎小球濾過率＜60 mL/min 或者是3～6 個月的復查中至少有兩次復查出現(xiàn)尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g。比較對照組和觀察組的血清CN-1、β2-MG 的水平；③分析影響T2DM患者并發(fā)DMAP 的危險因素，并判斷血清CN-1、β2-MG 診斷T2DM 患者合并DMAP 的價值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 影響T2DM 患者并發(fā)DMAP 的單因素分析

單因素分析結果顯示，觀察組的合并高血脂發(fā)生率、病程、HbA1c、FPG、CN-1、β2-MG 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、合并高血壓發(fā)生率、收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平相比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 影響T2DM 患者并發(fā)DAMP 的單因素分析［n（%），（±s）］Table 1 Univariate analysis of the influence of T2DM patients complicated with DAMP［n（%），（±s）］

表1 影響T2DM 患者并發(fā)DAMP 的單因素分析［n（%），（±s）］Table 1 Univariate analysis of the influence of T2DM patients complicated with DAMP［n（%），（±s）］

因素年齡（歲）性別體重指數(shù)（kg/m2）合并高血壓χ2/t 值0.279 0.013 0.115 2.953 P 值0.781 0.910 0.909 0.086合并高血脂病程（年）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）HbA1c（%）FPG（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）CN-1（μg/L）β2-MG（μg/mL）女男 有無有無對照組（n=34）56.12±5.49 15（44.12）19（55.88）24.29±3.64 14（41.18）20（58.82）8（23.53）26（76.47）7.53±1.24 120.04±10.02 75.91±8.63 8.56±2.00 7.62±0.67 5.45±0.58 1.95±0.22 2.56±0.74 1.24±0.16 9.30±3.03 0.58±0.21觀察組（n=64）55.79±5.61 29（45.31）35（54.69）24.38±3.71 38（59.37）26（40.63）7（10.94）57（89.06）6.99±0.81 119.16±11.03 76.07±8.58 9.26±2.01 9.73±0.98 5.79±0.60 2.03±0.25 2.48±0.73 1.26±0.18 7.04±2.51 0.36±0.09 2.716 2.598 0.388 0.088 1.999 12.579 2.701 2.159 0.514 0.544 3.944 7.245 0.099 0.011 0.699 0.930 0.103＜0.001 0.008 0.033 0.609 0.588＜0.001＜0.001

2.2 血 清CN-1、β2-MG 與T2DM 患 者 并 發(fā)DAMP 的關系

經(jīng)Spearman 相關分析，患者的CN-1 水平與T2DM 患者并發(fā)DAMP 呈正相關（r=0.304，P＜0.05），患者的β2-MG 水平與T2DM 患者并發(fā)DAMP 呈正相關（r=0.401，P＜0.05）。

2.3 影響T2DM 患者DMAP 的多因素Logistic 回歸分析

以T2DM 患者是否發(fā)生DMAP 作為因變量（否=0，是=1），以病程、FPG 水平、CN-1 水平、β2-MG 水平為自變量，Logistic 回歸分析結果顯示，病程、FPG 水平、血清CN-1 水平、β2-MG、TC、TG水平為DMAP 的獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 T2DM 患者DMAP 的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of DMAP in T2DM patients

2.4 血清CN-1、β2-MG 對T2DM 患者DMAP 的診斷價值

繪制血清CN-1、β2-MG 水平診斷T2DM 患者并發(fā)DMAP 的ROC 曲線，ROC 曲線分析顯示，血清CN-1、β2-MG 以及兩者聯(lián)合診斷對應的AUC為0.742、0.800、0.905。其對應的約登系數(shù)為0.429、0.601、0.774。聯(lián)合診斷的價值高于CN-1、β2-MG 單獨對T2DM 患者并發(fā)DMAP 的診斷價值（P＜0.05）。見表3、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表3 血清CN-1、β2-MG 水平以及聯(lián)合檢測對T2DM 患者并發(fā)DMAP 的診斷價值Table 3 Serum CN-1，β2-MG levels and the diagnostic value of combined detection in patients with T2DM complicated by DMAP

3 討論

T2DM 是一種以慢性高血糖為特征的一組代謝性疾病，其發(fā)病原因十分復雜，隨著病程的進展，T2DM 可以引起不同程度的器官損傷、功能障礙或者是衰竭，引發(fā)一系列嚴重的慢性疾病，主要有糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）、DN、和DR、糖尿病腦血管病變、糖尿病下肢血管病變，已然成為世界性的重大衛(wèi)生問題。其中微血管病變主要包括DR、DN 等，在T2DM 患 者 中DR 的 發(fā) 病 率 為24.61%，DN 為26.04%，發(fā)病率較高［9-10］。因此，及時明確地診斷T2DM 患者是否并發(fā)DMAP，并采取積極干預措施具有重要意義。

周紅軍等［6］對血清CN-1、β2-MG 水平進行比較：T2DM 合并DN 的患者＞單純T2DM 患者＞健康體檢者。谷沛等［11］的研究發(fā)現(xiàn)DR 患者的血清β2-MG 水平明顯高于未合并DR 的患者。本文中，T2DM 患者的CN-1、β2-MG 水平均高于健康人群，并且T2DM 合并DMAP 患者中的CN-1、β2-MG水平均高于單純T2DM 患者，與上述文獻結果一致。說明CN-1、β2-MG 與T2DM 患者發(fā)生DMAP存在一定的關系，能夠作為評估T2DM 患者是否發(fā)生DMAP 的重要指標。肌肽作為一種具有多種生化特性的二肽，其保護T2DM 患者的腎臟免受腎病影響的機制是消除氧自由基的產(chǎn)生，且DMAP 發(fā)生的主要原因之一為線粒體產(chǎn)生過多的活性氧（reactive oxygen species，ROS），而肌肽能夠有效地降低ROS 的水平，抑制機體形成晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs）并且減少轉化生長因子-β 的產(chǎn)生，而CN-1作為這種肌肽的降解酶，其含量的降低能夠增加組織中肌肽的含量，從而使得機體發(fā)生DMAP 的幾率下降。Zhou 等［12］研究表明，DN 患者的血清CN-1 水平顯著升高。β2-MG 是一種低分子量的蛋白質，能夠作為腎小管間質損傷的經(jīng)典生物標志物，腎臟為其唯一的排泄途徑，血清β2-MG 聯(lián)合HbA1c 以及尿β2-MG 能夠作為T2DM 患者是否并發(fā)DMAP 的判斷指標。本文通過多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，病程、FPG 水平、血清CN-1 水平、β2-MG、TC、TG 水平為影 響T2DM 患者并發(fā)DMAP 的危險因素。劉慶山等［13］通過探究生化指標聯(lián)合檢測在糖尿病患者DMAP 的臨床意義，發(fā)現(xiàn)糖尿病病程、空腹血糖等是糖尿病微血管疾病的獨立危險因素。龔紅波［14］的研究結果顯示FBG、TC、TG 均為DMAP 的主要危險因素。陳斌等［15］的研究表明β2-MG 為T2DM 患者并發(fā)DR 的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然血清CN-1、血清β2-MG 對T2DM 患者并發(fā)DMAP 具有診斷價值，但兩者聯(lián)合檢測的診斷價值高于單獨診斷的價值，為疾病的早診斷、早治療提供新的檢測指標。

綜上所述，血清CN-1、血清β2-MG 在T2DM 合并DMAP 患者中的水平遠高于正常人群以及單純T2DM 患者，并且血清CN-1 和β2-MG 的高水平與T2DM 患者并發(fā)DMAP 具有一定的聯(lián)系。因此，臨床上可以通過檢測血清CN-1、血清β2-MG 水平，以早期診斷T2DM 并發(fā)DMAP 的患者。