農(nóng)英高，呂 聰，楊小葉

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由明確的有毒顆?；驓怏w暴露導(dǎo)致的氣道和/或肺泡異常引起的［1］。目前，COPD 居全球死亡原因的第三位，僅位于缺血性心臟病和卒中之后［2］。盡管COPD 的診斷、治療、預(yù)防及管理都有權(quán)威性治療指南的指導(dǎo)，但臨床上COPD 患者個體間的預(yù)后仍有較大的差異，主要與患者對疾病嚴(yán)重程度和危害的認(rèn)知不足有關(guān)。COPD 穩(wěn)定期的藥物治療以吸入制劑為主，由于此類裝置操作相對復(fù)雜，導(dǎo)致患者的用藥依從性差，存在著諸多的藥物相關(guān)問題（drug-related problems，DRPs）［3］。藥物治療管理（medication therapy management，MTM）是由具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師對患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，從而提高用藥依從性、減少患者用藥差錯，最終培訓(xùn)患者進(jìn)行自我的用藥管理，以提高療效［4］。筆者檢索國內(nèi)外COPD MTM 服務(wù)相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行歸納與總結(jié)，以期為我國藥師參與開展COPD MTM服務(wù)提供參考。

1 我國COPD治療現(xiàn)狀與存在問題

全球疾病負(fù)擔(dān)研究表明，在全球約6 億COPD 患者中，我國就約占9 990 萬，且每年約90 萬人死于COPD，約90%患者未得到合理診治［5］。隨著人口的老齡化和危險(xiǎn)因素的持續(xù)暴露，預(yù)計(jì)未來40 年COPD的患病率將不斷增加，到2060 年每年可能會有超過540萬人死于COPD及其相關(guān)疾病［5］。

在我國，雖然有《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）》和我國的COPD 治療指南推薦的規(guī)范化治療方案，但由于多方面的原因，包括經(jīng)濟(jì)、慢性病管理、文化、醫(yī)師的認(rèn)識不足等等，COPD 治療現(xiàn)狀并不樂觀。一項(xiàng)全國性的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，確診的9 120 例COPD 患者中，僅11.7%的患者接受過藥物治療［6］。有研究報(bào)道，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)COPD 穩(wěn)定期患者使用口服糖皮質(zhì)激素及抗生素較為普遍，而對于長期管理用藥的使用明顯不足［7］。COPD 患者多為中老年人，常伴有多種疾病，通常需要服用多種藥物，聯(lián)合使用的藥物種類越多，藥物相互作用和發(fā)生不良反應(yīng)的概率就越高［8］。同時(shí)，由于中老年人身體機(jī)制的自然老化，肝腎功能下降等原因，應(yīng)根據(jù)個體化進(jìn)行評估而調(diào)整用藥劑量，此過程需要藥師進(jìn)行監(jiān)測。COPD穩(wěn)定期的藥物治療以吸入制劑為主，由于此類裝置操作相對復(fù)雜，進(jìn)一步導(dǎo)致患者用藥依從性差，從而導(dǎo)致病情控制不佳，加快肺功能下降速度，增加急性發(fā)作的頻率和住院次數(shù)等［9］。通過藥師參與的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)對COPD 患者進(jìn)行管理，可達(dá)到促進(jìn)合理用藥、優(yōu)化藥物治療效果、減少DRPs的發(fā)生、提高COPD管理規(guī)范化水平的目標(biāo)。多項(xiàng)研究表明，藥師參與COPD 的管理不僅可以幫助患者更好地了解疾病和藥物治療，還可以解決DRPs，改善疾病控制和治療效果，并降低治療成本［8，10］。

2 國內(nèi)外COPD MTM的發(fā)展現(xiàn)狀

MTM 興起于20 世紀(jì)90 年代的美國，其他國家多參照美國的管理模式，引進(jìn)其服務(wù)方法與理念，提供相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)。國外大量研究已證實(shí)，MTM服務(wù)已應(yīng)用于高血壓、糖尿病、哮喘、COPD 等慢性病管理中，在降低DRPs 發(fā)生率、提高患者用藥依從性、降低患者自付費(fèi)用等方面具有明顯優(yōu)勢［4，11］。20 世紀(jì) 90 年代初，美國Hepler 教授和Strand 教授首次提出藥師主導(dǎo)的“藥學(xué)監(jiān)護(hù)”概念［3］；到1997 年，藥師與醫(yī)師之間出現(xiàn)了合作的藥物治療管理模式，藥師不斷向臨床轉(zhuǎn)型，臨床藥師開始對高血壓等慢性病患者的用藥治療過程進(jìn)行專業(yè)的用藥管理［12］。2003 年，藥師開展“以患者為中心”的MTM 服務(wù)，同年，美國政府將MTM 服務(wù)納入《醫(yī)保處方藥改善和現(xiàn)代化法案》，要求醫(yī)療保險(xiǎn)的提供者必須要為其受保者提供MTM 服務(wù)［13］。我國近幾年才引入MTM 的概念，早期相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道主要以文獻(xiàn)綜述為主，國內(nèi)進(jìn)行實(shí)踐的MTM 研究［14-18］與國外相仿，多關(guān)注老年慢性病患者。COPD MTM 主要參考GOLD 指南中“COPD 急性加重期管理”和“COPD穩(wěn)定期管理”兩個章節(jié)。

但我國藥師參與COPD 管理仍處于起步階段，目前針對COPD 的藥物治療管理還沒有普遍實(shí)施，COPD MTM 標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)模式與工作流程仍有待構(gòu)建；MTM 服務(wù)中藥師的工作形式以及COPD 的治療管理效果仍有待考察；現(xiàn)階段參與COPD 管理的藥師多集中在三級醫(yī)院，基于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)藥師對COPD患者的MTM模式探索與實(shí)施研究尚屬空白。

3 國內(nèi)外COPD MTM 服務(wù)模式

COPD MTM 的服務(wù)模式主要圍繞MTM 的5 個核心要素進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化的藥學(xué)服務(wù)，分別是藥物治療回顧（medication therapy review，MTR）、個人藥物記錄（personal medication record，PMR）、藥物相關(guān)活動計(jì)劃（medication-related action plan，MRP）、干預(yù)和/或提出參考意見以及文檔記錄和隨訪。國外對COPD患者治療的管理主要分為2個層次：第一層次，藥劑師提供非特定的藥學(xué)服務(wù)，如藥物給藥劑量和頻率的咨詢，藥物相互作用和藥物不良反應(yīng)；第二層次，由于COPD 用藥和管理的特殊性，社區(qū)藥師可以專門提供其他藥學(xué)實(shí)踐，如COPD 疾病的介紹和疾病分期的評估，同時(shí)，吸入藥物治療需要藥師更多的教育，包括短期指導(dǎo)（藥師指導(dǎo)患者如何正確使用吸入裝置，直到患者表現(xiàn)出理解和正確的操作技術(shù)）和長期隨訪患者，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，檢查患者用藥依從性和COPD進(jìn)展情況，并在患者需要時(shí)隨時(shí)為患者提供專業(yè)指導(dǎo)［19］。王鶯鶯等［17］收集COPD 相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，主要包括：采集患者基本信息，評估患者病情，個人藥物清單制定，康復(fù)計(jì)劃制訂及隨訪。郭珩等［20］采用前瞻性的研究方法建立住院COPD 患者全程化藥學(xué)服務(wù)模式，包括入院藥學(xué)評估、在院藥學(xué)監(jiān)護(hù)、出院藥學(xué)指導(dǎo)、出院后隨訪，對吸入劑方法與時(shí)間、霧化治療的注意事項(xiàng)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)、藥物相互作用、檢驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測、提高用藥依從性等幾方面進(jìn)行重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

4 藥師參與COPD MTM服務(wù)的成效

國外參與COPD MTM 服務(wù)的主要為醫(yī)院和社區(qū)藥師，大量研究已證實(shí)，為COPD 患者提供MTM 服務(wù)，能夠顯著減緩患者的病情進(jìn)展，減少AECOPD 的發(fā)生和住院次數(shù)，顯著地提高患者的生活質(zhì)量［21］。國外兩項(xiàng)基于社區(qū)藥房COPD 患者治療管理研究提示［22-23］，藥師提供戒煙指導(dǎo)、藥物管理及疾病管理等服務(wù)可以降低COPD患者個人及社會醫(yī)療成本，減輕家庭負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。在一項(xiàng)隨機(jī)對照的前瞻性臨床試驗(yàn)中，由臨床藥師提供的關(guān)于COPD 及其癥狀管理的結(jié)構(gòu)化教育可以顯著提高患者對COPD的認(rèn)知、服藥依從性、服藥信念和住院率［24］。在一項(xiàng)為期12個月的干預(yù)前和干預(yù)后研究中，顯示藥師主導(dǎo)的藥學(xué)管理干預(yù)可以使COPD 患者用藥依從性從37.4%顯著增加至53.2%［25］。研究表明，個體化藥學(xué)服務(wù)可以提高COPD患者的吸入技術(shù)，減少再入院率，提高與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，還可以降低醫(yī)療費(fèi)用、吸煙行為和肺部惡化的概率［26-27］。Antonio 等［28］研究了由社區(qū)藥師主導(dǎo)的COPD 管理在COPD 患者吸入藥物治療中的作用。結(jié)果顯示，經(jīng)藥師團(tuán)隊(duì)干預(yù)后可提高患者的吸入技術(shù)，提高COPD患者依從性及疾病控制率，甚至可以長期減少劑量，有助于提高患者的生命質(zhì)量和減少醫(yī)療資源利用率。Vander 等［29］最近的一項(xiàng)研究提示，為COPD 患者提供支持的主要提供者是社區(qū)藥劑師，他們在咨詢、疾病預(yù)防和管理方面發(fā)揮著重要作用。我國參與COPD管理實(shí)踐的藥師群體多為醫(yī)院藥師，如王鶯鶯等［14，17］考察了臨床藥師在COPD MTM 工作中的作用，結(jié)果表明，給予規(guī)范化的MTM 服務(wù)可以顯著解決COPD 患者存在的DRPs，經(jīng)過6 個月的隨訪，患者中最多解決了5 個DRPs。蔡艷等［18］評價(jià)基于多學(xué)科協(xié)作對COPD 急性加重期患者M(jìn)TM 的效果，結(jié)果提示住院期間MTM 服務(wù)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)、抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用以及滿意度等指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。使COPD 患者在經(jīng)濟(jì)、臨床、人文維度等方面均有良好獲益。

5 結(jié)語和展望

目前，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)COPD 患者的治療現(xiàn)狀不容樂觀，患者對疾病的認(rèn)知不足、用藥不規(guī)范、自我管理意識差等相關(guān)問題較突出，藥師的專業(yè)背景在這些問題的解決上具有獨(dú)特的優(yōu)勢。但是我國對COPD 患者的MTM 服務(wù)仍處于探索階段，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的COPD MTM 管理模式，以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病長期綜合干預(yù)與管理尚未普及開展。

近年來，我國也在積極探尋適用于我國的MTM服務(wù)發(fā)展方向，推行MTM 藥師培訓(xùn)項(xiàng)目，加快培養(yǎng)MTM 藥師，旨為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會藥房藥師的專業(yè)技術(shù)水平，為慢性疾病患者，特別是同時(shí)患有多種慢性疾病、同時(shí)服用多種藥物的患者，提供藥物治療管理的能力，包括幫助患者監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)和相互作用。2015年，北京藥師協(xié)會在全國率先與美國藥師協(xié)會建立合作關(guān)系并引進(jìn)藥物治療管理（MTM）項(xiàng)目，培養(yǎng)符合美國MTM 執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的藥師。2016 年，廣東省藥學(xué)會與美國藥師協(xié)會也聯(lián)合開辦了“美國MTM 藥師證書培訓(xùn)項(xiàng)目”。2017 年，北京藥師協(xié)會與北京市醫(yī)院管理局聯(lián)合舉辦了首期中國藥物治療管理服務(wù)（CMTM）藥師培訓(xùn)班。2019 年，由中國藥科大學(xué)舉辦的社會藥房執(zhí)業(yè)藥師慢性病藥物治療管理能力建設(shè)示范項(xiàng)目，是國內(nèi)首個針對社會藥房執(zhí)業(yè)藥師，以提高社區(qū)藥房藥師的MTM 能力為目的，為初步建立我國社區(qū)藥師的MTM 模式做準(zhǔn)備的MTM 研究項(xiàng)目。但鑒于國內(nèi)整體醫(yī)療環(huán)境分析，醫(yī)院的臨床藥師相對于社會藥房的執(zhí)業(yè)藥師，對患者更具有公信力，由臨床藥師參與慢性病的MTM 可行性更高。因此，建立符合我國實(shí)際情況，由臨床藥師參與的COPD 慢性病藥物治療管理模式，對COPD 患者及家庭具有十分重要的意義，同時(shí)能夠提高臨床藥師的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)院藥師的轉(zhuǎn)型提供新的思路。

基于我國COPD 的診治現(xiàn)狀，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會藥房提供的藥學(xué)服務(wù)還不夠規(guī)范，更沒有專門面向特殊患者的藥學(xué)服務(wù)，因此應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的建設(shè)：①倡導(dǎo)臨床藥師開設(shè)呼吸?？啤八帉W(xué)門診”，對患者進(jìn)行COPD MTM 服務(wù)；②積極利用我國醫(yī)聯(lián)體模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)一體化，彌補(bǔ)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師能力不足；③社區(qū)藥師定位于參與綜合管理，幫助患者預(yù)防慢性癥狀，最大限度地減少惡化，避免住院治療；④構(gòu)建COPD患者的治療管理培訓(xùn)體系，為藥師提供持續(xù)的學(xué)習(xí)教育；⑤改革現(xiàn)代化藥學(xué)教育計(jì)劃和課程，為社會培養(yǎng)慢性病管理專業(yè)化藥學(xué)人才；⑥現(xiàn)階段我國藥店執(zhí)業(yè)藥師的知識水平參差不齊，國家需加大力度對藥店執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行MTM 相關(guān)的培訓(xùn)。多措并舉，這樣才有利于減輕COPD 給國家和社會帶來的沉重負(fù)擔(dān)。