顧 冶，鐵一夫，劉同巖，于文慧，王俊志

網(wǎng)狀青斑癥(livedo reticularis，LR)作為一種以肢體和軀干皮膚出現(xiàn)持續(xù)、對(duì)稱的網(wǎng)狀或斑片狀青紫的功能性皮膚血管痙攣病，北方寒地較為多見，好發(fā)年齡為30歲左右，女性多于男性。LR分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種[1]，常于受到寒冷刺激導(dǎo)致末梢血管神經(jīng)功能紊亂使皮膚的細(xì)小動(dòng)脈痙攣或繼發(fā)于其他疾病，血流緩慢乏氧，使細(xì)小靜脈擴(kuò)張血流淤滯，皮膚表面出現(xiàn)沿靜脈走行的網(wǎng)狀花紋，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確。研究顯示，LR常繼發(fā)于免疫性病、靜脈回流障礙病、燒傷、輻射熱損傷及先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等，最常見于應(yīng)用金剛烷胺藥物后[2]。西醫(yī)治療多以刺激內(nèi)源性纖溶活動(dòng)以及抗血小板聚集為治療方向，治療效果并不理想。中醫(yī)膏方調(diào)治機(jī)體具備“救偏卻病”的雙重正向作用，不同于其他補(bǔ)藥或補(bǔ)方，膏方調(diào)治網(wǎng)狀青斑癥、雷諾綜合征、脈管炎、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥等慢性周圍血管疾病頗有療效，具有通中寓補(bǔ)，補(bǔ)中寓通，通補(bǔ)兼施的特點(diǎn)，著重補(bǔ)脾以調(diào)后天之水谷、滋腎以資先天之血海，調(diào)暢氣血，通補(bǔ)兼施。祖國醫(yī)學(xué)尚無網(wǎng)狀青斑癥的病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證可將其歸類于血淤證，古籍中也有類似癥狀的描述，“脈痹、血中不和而色變也”，將此病歸屬于中醫(yī)脈痹的范疇。趙鋼教授行醫(yī)40余載，作為黑龍江省首屆名中醫(yī)，長(zhǎng)期鉆研于周圍血管疾病的臨床、基礎(chǔ)及教學(xué)研究，尤其在運(yùn)用膏方治療慢性周圍血管疾病方面造詣?lì)H深，對(duì)于LR的中醫(yī)辨證論治有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，本人長(zhǎng)期跟診趙鋼教授，發(fā)現(xiàn)其不拘泥于一方，辨證施治，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 三因四時(shí)五運(yùn)六氣論網(wǎng)狀青斑癥發(fā)病

1.1 三因失宜，絡(luò)網(wǎng)成瘀 用三因制宜理論從因人、因時(shí)、因地制宜三個(gè)方面論治LR發(fā)病。“有人于此，并行而立，其年之長(zhǎng)少等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈風(fēng)暴雨，或病或不病，或皆病，或皆不病”。個(gè)人先天稟賦以及社會(huì)心理應(yīng)激因素差異從而產(chǎn)生不同的發(fā)病途徑，導(dǎo)致不同人感受到同種病邪而發(fā)病不同[3]。LR患者由于先天稟賦不足，脾腎陽虛，以致氣血運(yùn)行乏力，停滯成瘀，終而形成網(wǎng)狀青斑癥；又可因社會(huì)心理應(yīng)激因素的改變影響人體氣血陰陽之運(yùn)轉(zhuǎn)，當(dāng)人體與自然社會(huì)環(huán)境的和諧關(guān)系被打破時(shí)，機(jī)體內(nèi)臟腑的動(dòng)態(tài)平衡也被打破，從而陰陽失和，營衛(wèi)失調(diào)，五臟氣機(jī)紊亂，氣血運(yùn)行失于條達(dá)，瘀血阻滯，形成網(wǎng)狀青斑癥。“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？地勢(shì)使然也”，醫(yī)之治病，當(dāng)重土地方宜，時(shí)令氣候節(jié)律以及地理環(huán)境也會(huì)影響人體運(yùn)行[4]。我國東北地區(qū)氣候干冷，其地居民長(zhǎng)期處于自然風(fēng)寒之氣中，寒邪外襲內(nèi)犯，損傷陽氣，陽氣溫煦功能推動(dòng)氣化功能受損，脈絡(luò)失于溫煦而致脈絡(luò)絀急攣縮。此為網(wǎng)狀青斑癥在東北方多見原因之一。

1.2 四時(shí)失守，五臟生亂 古時(shí)四時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為生物節(jié)律，“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，四時(shí)之序理論是萬物生化所循自然之法，也是宇宙之陰陽之氣變化消長(zhǎng)的表現(xiàn)，人必須依賴天地的氣化而生存，也必須適應(yīng)四時(shí)氣候變化的法度才能成長(zhǎng)[5]。四時(shí)生物節(jié)律對(duì)于LR患者人體的影響初時(shí)無影無形，繼而影響五臟之氣、一身之氣，對(duì)五臟氣血陰陽的影響可引起氣之太過、不及或非時(shí)而至從而產(chǎn)生一系列有形變化，導(dǎo)致氣血運(yùn)行逆亂，阻塞脈絡(luò)，終成絡(luò)瘀。順應(yīng)四時(shí)生物節(jié)律則與天地之氣相合，逆其氣必導(dǎo)致疾病產(chǎn)生，正所謂“逆之則災(zāi)害生，從之則疴疾不起”。

1.3 五運(yùn)六氣，陰陽猖悖 順天察運(yùn)，因變以求氣為五運(yùn)六氣之總則。依據(jù)年干來推算五運(yùn)，年支來推算六氣，在運(yùn)與氣之間觀察其生制和承制的關(guān)系判斷該年氣候變化與疾病發(fā)生，此為五運(yùn)六氣的基本內(nèi)容。正常自然氣候因素并不會(huì)致人發(fā)病，當(dāng)六氣異常變化，太過、不及或非時(shí)而至，此時(shí)六氣便稱為六淫，即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火。但在五運(yùn)六氣理論中的六氣所指則更為廣泛，是基于天人合一的自然整體觀下按照陰陽論其屬性分為三陰三陽，而六氣更重視客氣的司天，在泉[6]。根據(jù)五運(yùn)六氣理論，LR好發(fā)于歲水歲木太過，歲火歲土不及之年，歲水太過，寒氣流行，陰厥上下中寒，寒邪阻滯氣血脈絡(luò)，絡(luò)網(wǎng)成瘀；歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪，運(yùn)化失司，氣血無法行至孫絡(luò)，絡(luò)網(wǎng)成瘀；歲火不及，寒乃大行，陽氣不化，推動(dòng)無力，氣血凝滯，絡(luò)網(wǎng)成瘀；歲土不及，風(fēng)乃大行，氣客于脾，黅谷乃減，民食少失味，蒼谷乃損，統(tǒng)血失司，血液凝滯，血液凝滯損耗正氣而脾虛，如此反復(fù)絡(luò)網(wǎng)成瘀。

2 基于三因四時(shí)五運(yùn)六氣論治網(wǎng)狀青斑癥

2.1 三因制宜，兼顧氣血 網(wǎng)狀青斑癥病因復(fù)雜，趙鋼教授常言望聞問切，四診合參，治病求本，要先從整體上綜合審視患者的先天稟賦、社會(huì)關(guān)系、氣候節(jié)律與地理環(huán)境，準(zhǔn)確把握疾病的病因、病程變化以及轉(zhuǎn)歸預(yù)后，再從病機(jī)入手，主要責(zé)于氣血脈絡(luò)。人之所有者，血與氣，而經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通。血者濡也，脈者瀆也，血液在脈道中運(yùn)行需要?dú)獾耐苿?dòng)作用，氣的功能失常必然會(huì)影響到血液的生成與正常循行，而經(jīng)脈是人體運(yùn)行氣血、絡(luò)屬臟腑肢節(jié)、溝通表里上下的通道，脈道不通氣血失于流暢，氣血脈絡(luò)變化異常導(dǎo)致血液生成不足或不能正常循脈運(yùn)行而停留成瘀[7]。因此施用膏方前務(wù)必整體審視，辨因施治，從氣血脈絡(luò)治之，辨別氣血虛實(shí)之變化，知亂之所自起，焉能治之。葉天士曾提出“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)相宜”的理念，在膏方用藥時(shí)動(dòng)靜結(jié)合，寓通于補(bǔ)，脈為奇恒之腑之一，有以通為用的特點(diǎn)，自然也應(yīng)以通為補(bǔ)。膏方多補(bǔ)益滋膩之品，易過補(bǔ)傷脾胃，如純“靜”補(bǔ)，久而久之可阻礙氣血運(yùn)行。辛香可入絡(luò)通血[8]，故常在膏方中加入桂枝、蒼術(shù)等辛香走竄“動(dòng)”之品，配以當(dāng)歸、紅花等活血通絡(luò)之品以達(dá)到辛香通絡(luò)，條達(dá)氣機(jī)，通暢脈絡(luò)，邪去正存。運(yùn)用活血祛瘀藥的同時(shí)，配以補(bǔ)益脾腎之品，佐以辛香之品以通絡(luò)暢氣，去邪而正不傷，正所謂動(dòng)靜結(jié)合，寓通于補(bǔ)。

2.2 恪守四時(shí)，先顧脾腎 人與四時(shí)生物節(jié)律相應(yīng)，人之氣血、陰陽隨四時(shí)而變，五臟之氣亦隨之而動(dòng)，脾腎作為先后天之本先受之病，春夏時(shí)陽盛而陰弱，而秋冬時(shí)陰盛而陽衰，順“勢(shì)”而為才可事半功倍。脾為后天之本，主司水谷，腎為先天之本，主司精血，水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資[9]，二者相互影響，是LR發(fā)病的重要因素。LR其標(biāo)在于氣血脈絡(luò)、四肢肌肉，其本多責(zé)之于脾腎，故治則為活血祛瘀，補(bǔ)脾益腎。針對(duì)脾腎先后天不足為本，血瘀為標(biāo)的特點(diǎn)，通過調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)暢氣血、平和陰陽、恪守四時(shí)、調(diào)順五臟之氣，使機(jī)體內(nèi)外環(huán)境處于平衡狀態(tài)，脈絡(luò)自然通暢。膏方擅于補(bǔ)虛療疾[10]，針對(duì)脈絡(luò)瘀阻且真元虧虛的患者最為相宜[11]。縱觀趙鋼教授治療網(wǎng)狀青斑癥的膏方特點(diǎn)，均重視調(diào)氣和血，健脾益腎，以達(dá)到補(bǔ)虛祛瘀的目的。膏方中多以黃芪、當(dāng)歸為君補(bǔ)氣活血，陳皮、茯苓、山藥、菟絲子為臣以運(yùn)脾化濕、理氣和胃、健脾益腎、平調(diào)脾腎。

2.3 順運(yùn)求氣，察運(yùn)求氣 趙鋼教授認(rèn)為網(wǎng)狀青斑癥的發(fā)病具有明顯的時(shí)間性和季節(jié)性，天地氤氳，人所以生，五氣更立，各有所失，非其位則邪，當(dāng)其位則正，人體變化與天地之氣密切相關(guān)，正與天人合一不謀而合。網(wǎng)狀青斑癥其本責(zé)之于脾胃，屬土，屬水。素問運(yùn)氣篇有云：歲水太過，寒氣流行，陰厥上下中寒；歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪，體重；歲火不及，寒乃大行，暴攣痿痹，足不任身；歲土不及，風(fēng)乃大行，藏氣舉事，氣客于脾。根據(jù)五運(yùn)六氣理論首先考慮到網(wǎng)狀青斑癥好發(fā)于歲水歲木太過，歲火歲土不及之年，在治療上因積極補(bǔ)脾運(yùn)脾，肝木條達(dá)，補(bǔ)腎溫腎，腎氣充盈；其次綜合分析網(wǎng)狀青斑癥主要發(fā)病因素為風(fēng)寒暑濕燥火之六氣之寒邪，責(zé)之于終之氣，治療時(shí)切忌一味純補(bǔ)，當(dāng)兼清利，終之氣涼，用藥應(yīng)忌諱用涼藥，是謂至治，故在其膏方治療中多加入桂枝、炮姜以溫陽祛寒。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，24歲，2020年3月1日初診。主訴：雙下肢皮膚呈持續(xù)、對(duì)稱的網(wǎng)狀青紫近10年。患者平素惡寒喜暖，于近3個(gè)月無誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚呈持續(xù)、對(duì)稱的網(wǎng)狀青紫癥狀加重，偶有雙下肢輕微疼痛、發(fā)涼、麻木感癥狀，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的中間皮色正常，青紫在寒涼情況下加重，抬高患肢和在溫?zé)岘h(huán)境中則減輕，但不完全消失，壓之不完全褪色。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診，診斷為網(wǎng)狀青斑癥，治療效果不佳，既往無慢性病史，家族無類似病史。診察時(shí)見，患肢動(dòng)脈搏動(dòng)良好亦無靜脈功能不全的體征，無水皰形成，腿部的皮膚無潰瘍形成，皮膚上未現(xiàn)壓痛的結(jié)節(jié)。面色少華，四肢發(fā)涼，怕冷，飲食睡眠二便尚可，舌淡紅，苔白厚，脈細(xì)弱，關(guān)脈微，趺陽脈從容和緩，為本虛標(biāo)實(shí)之證。治以：處方：黃芪300 g，桂枝200 g，白芍300 g，赤芍300 g，當(dāng)歸300 g，川芎200 g，熟地黃300 g，川牛膝200 g，麩炒蒼術(shù)200 g，地龍100 g，紅花100 g，麩炒枳殼100 g，炮姜300 g，炙甘草200 g，大棗150 g。上藥煎取濃汁，文火熬糊狀加入輔料收膏后成品。2次/d，早晚各一湯匙，飯前溫水化服。

2020年5月21日二診：患者訴雙下肢發(fā)涼、麻木感癥狀減輕，且疼痛發(fā)作頻率減少，在子時(shí)發(fā)作，日間幾乎不發(fā)作，雙下肢青紫網(wǎng)狀斑紋變淺，且受寒后青紫加劇癥狀有所減輕，舌淡紅，苔白厚，脈沉，關(guān)脈弱，趺陽脈從容和緩。予原方加鹿角膠100 g。制成膏方，服法同前。

2020年6月9日三診：患者訴雙下肢發(fā)涼、麻木感癥狀基本消失，疼痛未再發(fā)作，雙下肢青紫網(wǎng)狀斑紋變淺，接近消失，且青紫遇寒后加重不明顯，舌淡紅，苔白，脈沉，趺陽脈從容和緩。予原方去麩炒蒼術(shù)，赤芍，加生地黃200 g，鹿角膠100 g，黨參300 g，土茯苓200 g。制成膏方，服法同前。2個(gè)月后患者母親來敘述患者雙下肢疼痛、發(fā)涼、麻木感癥狀未再出現(xiàn)，雙下肢青紫網(wǎng)狀斑紋基本消失，遂停藥，之后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按語：《山海經(jīng)》云：“言味好皆滑如膏”，若指內(nèi)容，為物之精粹，若指作用，則以滋養(yǎng)膏潤為長(zhǎng)。膏方亦稱煎膏、膏滋，經(jīng)過中藥飲片濃煎后加入動(dòng)物膠質(zhì)及黃酒、煉糖或煉蜜等輔料制作成稠狀的凍狀或半流質(zhì)劑型。膏方常用于補(bǔ)虛療疾，是中醫(yī)的特色治療方法，具有補(bǔ)中寓治、治中寓補(bǔ)、補(bǔ)治結(jié)合整體觀思想，深刻體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想內(nèi)涵。膏方因需服用較長(zhǎng)時(shí)間，則應(yīng)選用緩效、平補(bǔ)的藥物貫穿始終，在調(diào)治周圍血管疾病時(shí)切記不可蠻補(bǔ)、峻補(bǔ)，正所謂“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)”，若一味“呆補(bǔ)”必致氣血壅滯，閉門留寇，事倍功半。網(wǎng)狀青斑癥病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，病位在于絡(luò)之別。經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫(絡(luò))。絡(luò)脈分為經(jīng)（氣）絡(luò)與（血）脈絡(luò)，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，脈絡(luò)運(yùn)行血液[12]，形成了對(duì)立統(tǒng)一的兩大經(jīng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)行血?dú)鉅I陰陽的生理功能。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”?？梢姽糯t(yī)家對(duì)于脈絡(luò)疾病的病因病機(jī)不離“氣”“血”?；颊哧枤馓撍?，無力鼓動(dòng)氣血，寒邪外襲，虛實(shí)錯(cuò)雜，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛，此病應(yīng)屬脈痹的范疇。趙鋼教授結(jié)合現(xiàn)代人的作息節(jié)律、飲食、工作性質(zhì)、工作環(huán)境等諸多方面審因論治，運(yùn)用膏方以調(diào)和陰陽。初診見雙下肢發(fā)涼、麻木感、疼痛感，且遇寒加重，惡寒喜暖，四肢發(fā)涼，舌淡紅，苔白，脈細(xì)弱，關(guān)脈微，趺陽脈從容和緩，辨為本虛標(biāo)實(shí)之證。結(jié)合三因四時(shí)五運(yùn)六氣理論綜合分析審視，診病時(shí)2020年為庚子年，戊寅月，患者長(zhǎng)期生活于北方寒地，發(fā)病時(shí)正處于四時(shí)之冬季，根據(jù)五運(yùn)六氣理論，2020年為庚子年，金運(yùn)太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉。庚子終之氣，主位少羽水，客氣陽明金，中見金運(yùn)，金氣相符，水氣生之，又為歲之司氣，金氣乃平，故燥令行，余火內(nèi)格。陽明燥金客氣加于太陽寒水主氣，金氣內(nèi)收致五氣余火內(nèi)格，甚則血溢，寒氣數(shù)舉，病生皮腠。故此時(shí)期的治療宜針對(duì)陽明燥金治療，以酸補(bǔ)金，以辛瀉金，以苦克金來瀉金。故以黃芪桂枝五物湯為主方，益氣溫經(jīng)，和血通痹，結(jié)合四物湯補(bǔ)血化瘀，活用藥對(duì)。全方以黃芪為君甘溫補(bǔ)氣，臣以桂枝芍藥溫經(jīng)通痹，佐以行氣活血藥通絡(luò)暢氣并結(jié)合庚子年初之氣寒邪尚存，配伍炮姜溫里散寒。二診加鹿角膠補(bǔ)益肝腎以防腎氣生化無源，愈通于補(bǔ)。三診見疼痛感癥狀苔白厚體征已經(jīng)消失故去蒼術(shù)、赤芍，加生地黃、黨參、土茯苓以補(bǔ)氣生津，解毒通利關(guān)節(jié)。但并不是所有網(wǎng)狀青斑癥的患者都適宜膏方療法，例如急性期產(chǎn)生破潰、流膿、化腐和壞疽的患者，應(yīng)在病程轉(zhuǎn)為慢性階段破潰消失后再用膏方緩治。