殷海霞 趙德善

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，太原 030001

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率迅速上升。2019 年1 月，國(guó)家癌癥中心發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015 年我國(guó)新發(fā)惡性腫瘤中甲狀腺癌占5.12%，在女性高發(fā)惡性腫瘤中居第4 位[1]。DTC 包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）、甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyriod cancer，F(xiàn)TC）和 甲 狀 腺 嗜 酸 細(xì) 胞 癌（Hürthle cell cancer，HTC）。頸部淋巴結(jié)是DTC 最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，國(guó)內(nèi)131I 治療分化型甲狀腺癌指南（2021 版）[2]指出，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對(duì)DTC，尤其是PTC 的總生存期和疾病特異性生存期的影響較小，尤其是在隨訪時(shí)間短于10 年的研究中。但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能會(huì)增加DTC 的局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。有研究者認(rèn)為，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是DTC 局部復(fù)發(fā)率和發(fā)病率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，且手術(shù)時(shí)是否能夠規(guī)范清掃局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也是影響疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。雖然大多數(shù)PTC 預(yù)后良好，但仍有部分患者會(huì)因早期局部周?chē)M織受累及多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。因此，局部病灶復(fù)發(fā)和區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍然是PTC 治療失敗和患者死亡的主要原因[4]。雖然DTC 患者在甲狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高，但經(jīng)131I 治療后，借助功能性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的攝碘特性和CT 的解剖形態(tài)學(xué)診斷優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用131I 全身顯像（whole body scan,WBS）聯(lián)合SPECT/CT（簡(jiǎn)稱(chēng)131I SPECT/CT）能夠發(fā)現(xiàn)和定位可能的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，從而改變DTC 的術(shù)后再分期及危險(xiǎn)度分層，改善后續(xù)的治療方式或隨訪管理。因此，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)對(duì)于DTC 治療方式的選擇具有重要意義。本文將對(duì)131I SPECT/CT 在DTC 術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述。

1 甲狀腺淋巴系統(tǒng)解剖學(xué)

DTC 早期發(fā)生轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)于頸部淋巴結(jié)。甲狀腺有豐富的伴隨血管分布的腺體內(nèi)淋巴管網(wǎng)絡(luò)，左右兩葉間通過(guò)峽部相互連接，引流至頸部淋巴結(jié)，解剖學(xué)顯示甲狀腺的淋巴引流以峽部和側(cè)葉分為兩大部分。峽部淋巴引流包括峽部上部的淋巴結(jié)、淋巴管連接喉前淋巴結(jié)及頸外側(cè)上深淋巴結(jié)，峽部下部淋巴注入氣管前淋巴結(jié)。側(cè)葉淋巴引流包括側(cè)葉上部淋巴注入頸外側(cè)上深淋巴結(jié)，少數(shù)注入咽后外側(cè)淋巴結(jié)；中部淋巴注入頸外側(cè)上深淋巴結(jié)，少數(shù)注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)、咽后淋巴結(jié)及氣管旁淋巴結(jié)；下部淋巴注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)及氣管旁淋巴結(jié)。甲狀腺內(nèi)淋巴的解剖走行趨勢(shì)表明，甲狀腺內(nèi)無(wú)論是單一病灶還是多發(fā)病灶，都可能同時(shí)或先后出現(xiàn)甲狀腺腺體內(nèi)和多個(gè)頸部淋巴結(jié)區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征及狀態(tài)

DTC 可以通過(guò)甲狀腺內(nèi)豐富的淋巴管網(wǎng)絡(luò)發(fā)生腺體內(nèi)和（或）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約有40%的患者在首診時(shí)即可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤的轉(zhuǎn)移過(guò)程較為復(fù)雜，甲狀腺腫瘤細(xì)胞需要降解基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)，突破基底膜后才可以轉(zhuǎn)移到其他部位形成轉(zhuǎn)移灶。PTC 易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其通過(guò)淋巴系統(tǒng)的擴(kuò)散通常是分階段進(jìn)行的，即先通過(guò)淋巴管到達(dá)氣管食管溝，再進(jìn)入頸靜脈鏈，也有可能繼續(xù)進(jìn)入頸側(cè)淋巴結(jié)；但偶有發(fā)生喉前淋巴結(jié)受累，即Delphian 淋巴結(jié)受累的情況。另外，PTC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可能是跳躍性轉(zhuǎn)移。跳躍性轉(zhuǎn)移是一種不連續(xù)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式，即腫瘤轉(zhuǎn)移至頸側(cè)淋巴結(jié)，而相鄰的中央淋巴結(jié)卻未發(fā)生轉(zhuǎn)移。HTC 也常發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而FTC 多通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至骨、肺等處，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生與腫瘤的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征有關(guān)。PTC 的侵襲性亞型除具有全部或部分典型的PTC 細(xì)胞核特征外，還表現(xiàn)出獨(dú)特的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，從而使這些亞型更容易發(fā)生甲狀腺腺外擴(kuò)散、多灶性生長(zhǎng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)及對(duì)131I 治療的抵抗。FTC 為缺乏PTC細(xì)胞核特征的惡性腫瘤，這也是其與PTC 的濾泡亞型的主要區(qū)別。而HTC 為具有75%以上嗜酸細(xì)胞的濾泡性腫瘤，其內(nèi)包含獨(dú)特的細(xì)胞核及以線粒體成分為主的嗜酸性顆粒，在早期即可發(fā)生廣泛的線粒體基因組改變，這可能與其侵襲性生物學(xué)行為有關(guān)。另外，腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)方式（如孤立細(xì)胞簇[5]及浸潤(rùn)前沿播散性生長(zhǎng)[6]）也與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，在行甲狀腺切除術(shù)但未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的患者中，如果其手術(shù)標(biāo)本存在上述的細(xì)胞生長(zhǎng)方式，則提示很有可能發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的升高，以及疾病緩解率的降低[7]。對(duì)于術(shù)前存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）2015 版指南[8]及國(guó)內(nèi)131I 治療分化型甲狀腺癌指南（2021 版）[2]均推薦手術(shù)治療。雖然轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)大部分可以通過(guò)外科手術(shù)清除，但仍會(huì)有一部分術(shù)后殘留的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或術(shù)前及術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)被遺漏。這些遺漏的淋巴結(jié)一部分是由于術(shù)中清掃不完全造成的，另一部分則是由于術(shù)前不能有效識(shí)別及確定淋巴結(jié)受累的范圍和程度造成的[9]。殘留的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是DTC 最常見(jiàn)的疾病持續(xù)和復(fù)發(fā)的部位，早期發(fā)現(xiàn)這些淋巴結(jié)有助于制定最佳治療方案及改善預(yù)后。

3 131I SPECT/CT 在DTC 術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的作用

血清學(xué)指標(biāo)如甲狀腺球蛋白（thyroglobulin, Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、TSH 水平檢測(cè)，影像學(xué)檢查如頸部超聲、131I WBS 等一直被認(rèn)為是DTC 甲狀腺切除術(shù)后檢測(cè)和診斷局部殘留病灶、頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常規(guī)方法，常用于術(shù)后隨訪期間DTC 復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還需增加CT、MRI、PET/CT 等影像學(xué)檢查。隨著影像學(xué)多模態(tài)顯像設(shè)備的出現(xiàn)，131I SPECT/CT 在DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

131I WBS 是DTC 術(shù)后常規(guī)的檢查方法，但是由于其靈敏度較低以及缺乏準(zhǔn)確的解剖學(xué)定位，尤其是當(dāng)頸部同時(shí)存在多個(gè)131I 攝取部位時(shí)，其很難將生理性攝取和殘留甲狀腺組織與殘留或復(fù)發(fā)的腫瘤病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)分開(kāi)來(lái)[10]，甚至出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果[11]。

131I SPECT/CT 是診斷DTC 的一種可靠的方法，可以更好地對(duì)病灶進(jìn)行定位與定性[12-13]。甲狀腺切除術(shù)會(huì)改變甲狀腺的正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，而SPECT/CT 通過(guò)功能與解剖融合技術(shù)可以區(qū)分殘留的甲狀腺組織和頸部的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，也可以在甲狀腺全切除術(shù)后[14-15]和131I 治療后[15]準(zhǔn)確地識(shí)別和定性DTC 患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，評(píng)估其大小，從而改善了單純的131I WBS 在檢測(cè)DTC 術(shù)后病灶中的性能，提高了診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率。

131I SPECT/CT 圖像中顯示的高于周?chē)镜椎娜魏尉衷钚曰驈浡?31I 攝取陽(yáng)性的病灶，當(dāng)CT 定位于甲狀腺床區(qū)域時(shí)為術(shù)后甲狀腺殘留；當(dāng)CT 定位于唾液腺、鼻咽部、食管上段和氣管等生理性結(jié)構(gòu)區(qū)域時(shí)為生理性攝取；當(dāng)CT 定位于與淋巴結(jié)位置一致的類(lèi)圓形病灶時(shí)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；當(dāng)CT 定位于甲狀腺床外的局限于骨骼或軟組織的病灶，且符合特征性CT 表現(xiàn)（如溶骨性病變或肺小結(jié)節(jié)）時(shí)為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在131I WBS 及SPECT 圖像上顯示為131I 攝取陰性，但是CT 發(fā)現(xiàn)異常軟組織團(tuán)塊時(shí)，不能除外不攝碘的轉(zhuǎn)移性病灶，需要結(jié)合其他血清學(xué)檢查（如Tg 水平檢測(cè)）或其他影像學(xué)檢查（如PET/CT）進(jìn)行診斷。

131I WBS 包括診斷性全身顯像（diagnostic whole body scan，Dx-WBS）和治療后全身顯像（post-treatment whole body scan，Rx-WBS）。

3.1 Dx-WBS 聯(lián)合SPECT/CT

Dx-WBS 是指在131I 治療前給予低劑量（74～370 MBq）的131I 后行診斷性的全身掃描，有助于在131I 治療前探查術(shù)后甲狀腺殘留及可疑轉(zhuǎn)移灶，并評(píng)估其攝碘能力，有助于后續(xù)131I 治療的決策。131I 治療前的Dx-WBS 聯(lián)合SPECT/CT圖像中顯示的高攝碘的病灶，其131I 治療的有效率可達(dá)80%以上[9]。Avram[16]認(rèn)為Dx-WBS 聯(lián)合SPECT/CT 對(duì)DTC 患者的腫瘤分期及危險(xiǎn)度分層的評(píng)估具有重要作用，對(duì)于治療方式（包括手術(shù)治療、放療或藥物治療）的選擇至關(guān)重要，且可以避免不必要的放療照射。在131I 治療前行Dx-WBS聯(lián)合SPECT/CT 改變了4%的年輕DTC 患者（＜45 歲）以及25%的老年DTC 患者（≥45 歲）的腫瘤分期[17]。Dx-WBS 對(duì)于DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%，且具有較高的特異度（91%～100%）和相對(duì)較低的靈敏度（27%～55%）[18]，其臨床應(yīng)用價(jià)值尚存爭(zhēng)議。有研究者認(rèn)為在治療前用于WBS的診斷劑量的131I 會(huì)引起甲狀腺組織和DTC 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)治療劑量的131I 的攝取減少，即出現(xiàn)頓抑現(xiàn)象，影響其治療效果[19]。目前學(xué)者們認(rèn)為頓抑現(xiàn)象可能與診斷劑量的131I 導(dǎo)致存活的甲狀腺癌細(xì)胞對(duì)131I 的轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降有關(guān)[20]，或者可能與診斷劑量的131I 清除了部分病灶有關(guān)[9]。也有研究者認(rèn)為Dx-WBS 對(duì)后續(xù)131I 治療的療效并沒(méi)有影響[18]。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）指南[21]指出，在傳統(tǒng)顯像無(wú)法準(zhǔn)確確定病灶殘留量的情況下，手術(shù)后行Dx-WBS 可能是有益的，并且可能會(huì)改變患者的治療策略及后續(xù)管理。國(guó)內(nèi)131I 治療分化型甲狀腺癌指南（2021 版）[2]指出，在清甲治療前進(jìn)行或不進(jìn)行Dx-WBS 均可。Dx-WBS 聯(lián)合SPECT/CT 可以在131I治療前完成初始分期，這對(duì)于患者是否行131I 治療和手術(shù)切除至關(guān)重要，特別是對(duì)于已排除殘留和（或）轉(zhuǎn)移的患者，避免不必要的131I 治療同樣非常重要。

3.2 Rx-WBS 聯(lián)合SPECT/CT

Rx-WBS 是在患者接受了中高劑量的131I 以治療局限于甲狀腺床或其他部位的殘留甲狀腺組織和甲狀腺癌病灶后進(jìn)行的。Rx-WBS 陽(yáng)性與疾病的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，其不僅可以提供更多的診斷信息，還可以評(píng)估病灶的攝碘能力以及碘親和性，提供病灶對(duì)131I 治療反應(yīng)的信息，指導(dǎo)131I治療劑量的確定，并且可以長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展。25%～80%的Dx-WBS 陰性的患者Rx-WBS 呈陽(yáng)性，這表明Rx-WBS可發(fā)現(xiàn)更多的攝取131I 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶[22]。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，10 例DTC 患者術(shù)后Tg 水平升高，123I/131I Dx-WBS 為陰性，124I PET 也為陰性，但Rx-WBS 卻為陽(yáng)性[23]。這可能是因?yàn)榕c其他幾項(xiàng)檢查相比，Rx-WBS 使用的碘劑量較高，能夠增加DTC 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶對(duì)碘的攝取，從而發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢查漏診或未發(fā)現(xiàn)的病灶。由于頸部Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)及咽旁、咽后淋巴結(jié)往往容易漏診而未行手術(shù)清掃，因此Rx-WBS常常能發(fā)現(xiàn)上述區(qū)域的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生與PTC 的高復(fù)發(fā)率相關(guān)[24]，且其對(duì)131I 的治療反應(yīng)低于僅伴有Ⅵ區(qū)及Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者[25]，但有關(guān)Rx-WBS 對(duì)DTC 患者術(shù)后臨床分期和后續(xù)治療方案影響的深入研究較少。研究結(jié)果顯示，8.3%的DTC 患者因Rx-WBS 發(fā)現(xiàn)了新的病灶從而改變了腫瘤分期，并調(diào)整了治療方案[16]；單純的Rx-WBS 對(duì)于DTC 患者131I 治療后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶的診斷價(jià)值有限[26-27]，而131I SPECT/CT 可以大大提高Rx-WBS診斷的特異度。Rx-WBS 聯(lián)合SPECT/CT 改變了6.4%～25.0%的DTC 患者的危險(xiǎn)度分層[28-29]，并提高了6.1%～35.0%的DTC 患者的診斷準(zhǔn)確率[28,30-31]，改變了2.0%～26.0%的DTC患者的治療決策及后續(xù)管理[30,32]。

甲狀腺癌患者早期發(fā)生轉(zhuǎn)移會(huì)影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[33]，131I SPECT/CT 不僅可以診斷并精準(zhǔn)定位轉(zhuǎn)移灶，還可以評(píng)估病灶的攝碘能力，有助于調(diào)整治療方案，使DTC轉(zhuǎn)移灶定位和定性的成功率大大提高。

但是當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)了基因突變，其攝碘能力明顯降低或不攝碘，以及當(dāng)攝碘轉(zhuǎn)移灶過(guò)小且顯像設(shè)備的靈敏度和分辨率達(dá)不到診斷要求時(shí)，131I SPECT/CT通常會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，則需要通過(guò)其他檢查來(lái)進(jìn)行診斷。且由于FTC 常同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象相對(duì)少見(jiàn)，因此131I SPECT/CT在此類(lèi)甲狀腺癌的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值相對(duì)較低。

4 131I SPECT/CT 在131I 治療DTC 術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移療效評(píng)估中的作用

對(duì)于不同階段的DTC 應(yīng)有不同的處理方式。對(duì)于DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）2015 版指南[8]及國(guó)內(nèi)131I 治療分化型甲狀腺癌指南（2021 版）[2]均推薦外科手術(shù)為其主要的治療方式。對(duì)于診斷明確且較大（＞2 cm）的DTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，應(yīng)選擇手術(shù)還是131I 治療目前并沒(méi)有明確規(guī)定；對(duì)于有手術(shù)指征或部分不攝碘的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)治療，而無(wú)手術(shù)指征時(shí)可選擇局部治療；對(duì)于較小的淋巴結(jié)可以選擇積極監(jiān)測(cè)[2]。

131I 治療是DTC 術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要治療方法之一，其療效主要與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、分化程度及攝碘能力有關(guān)[18]。由于DTC 具有利用碘合成甲狀腺激素的能力，其合成甲狀腺激素的多少直接反映了其攝碘能力，而頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的癌灶又與甲狀腺內(nèi)原發(fā)DTC 的性質(zhì)類(lèi)似，因此，依據(jù)DTC 的攝碘特性，131I SPECT/CT可評(píng)估轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、分布和攝碘能力，提供病灶對(duì)131I 治療反應(yīng)的信息，并指導(dǎo)治療方案的選擇和管理，如對(duì)大面積病灶或不攝碘的病灶行手術(shù)治療或放療的指導(dǎo)[17]。

在術(shù)后伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的DTC 患者中，131I 治療期間轉(zhuǎn)移灶是否攝碘對(duì)患者預(yù)后有重要影響[30]。131I WBS陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能對(duì)131I 的親和力高，治療劑量的131I 就可以清除。但是目前并沒(méi)有明確的臨床研究和相關(guān)指南對(duì)131I WBS 陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最佳治療方式提供建議。有研究結(jié)果顯示，在Dx-WBS 陰性而Rx-WBS 陽(yáng)性的患者中，131I 治療并沒(méi)有達(dá)到有效的預(yù)期治療效果[34]。但是一項(xiàng)調(diào)查DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者131I 治療后的轉(zhuǎn)歸的研究結(jié)果顯示，68 例有甲狀腺殘留和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，55 例（80%）患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)被成功清除，但是這項(xiàng)研究?jī)H通過(guò)治療后的131I WBS 來(lái)鑒別甲狀腺殘留或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并沒(méi)有通過(guò)SPECT/CT 或者超聲來(lái)進(jìn)一步確定其清除效果[35]。Ilhan 等[36]的研究結(jié)果顯示，70 個(gè)Dx-WBS 聯(lián)合SPECT/CT陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，有68 個(gè)經(jīng)131I 治療成功清除，因此作者認(rèn)為131I 治療對(duì)于大部分Dx-WBS 聯(lián)合SPECT/CT 陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是有治療效果的，且以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的體積0.9 ml 和短徑1.0 cm 為分組標(biāo)準(zhǔn)來(lái)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)的清除效果是可靠的。以上研究結(jié)果表明，131I SPECT/CT 對(duì)于131I 治療DTC 術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移清除的療效具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但仍缺少有價(jià)值的定性和定量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

不攝碘的病灶，意味著甲狀腺的分化喪失，是131I 治療難治性的標(biāo)志之一。甲狀腺失分化的一個(gè)標(biāo)志是鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體功能受損。鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體是一種位于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞基底膜外側(cè)表面的糖蛋白，介導(dǎo)活性碘向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。131I 通過(guò)鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)入細(xì)胞，并通過(guò)釋放β 射線破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞。鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體在細(xì)胞內(nèi)的滯留受阻或?qū)|(zhì)膜的靶向性受損會(huì)導(dǎo)致其數(shù)量減少，使DTC 產(chǎn)生對(duì)131I 的抵抗性，從而轉(zhuǎn)變?yōu)榈怆y治性甲狀腺癌[37]。在疾病的早期識(shí)別出碘難治性甲狀腺癌可以使患者有更多的監(jiān)測(cè)及治療機(jī)會(huì)，包括使用PET/CT 監(jiān)測(cè)以及采用多激酶抑制劑、免疫療法或局部治療方法等。

5 小結(jié)與展望

DTC 患者早期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、大小、范圍均與其預(yù)后密切相關(guān)。作為DTC的主要治療方法之一，131I 在消融甲狀腺癌殘留甲狀腺床及正常組織、清除頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的過(guò)程中起著非常重要的作用。但131I 在清除頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)仍存在較大的不確定性，一些多發(fā)性轉(zhuǎn)移的患者即使病灶顯示足夠的碘攝取，但仍有可能是碘難治性的[38]，即無(wú)法判定攝碘的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在131I 治療后是否能夠被清除，這也是近年來(lái)頭頸、腺體外科對(duì)DTC 患者術(shù)后131I 清除頸部淋巴結(jié)療效持有懷疑態(tài)度的原因。因此，對(duì)于清甲治療后131I SPECT/CT 陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，通過(guò)尋求可靠的定性、定量指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)及評(píng)估131I 對(duì)其的治療效果、提高非手術(shù)治療的成功率尤其重要，也是今后推動(dòng)131I 成功治療DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效途徑。

綜上所述，DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療方式的選擇及隨訪管理與DTC 的分期和危險(xiǎn)度分層密切相關(guān)，131I SPECT/CT在DTC 術(shù)后再分期及危險(xiǎn)度分層中的價(jià)值已經(jīng)十分明確。131I 治療是DTC 術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要治療方法之一，尤其是對(duì)131I SPECT/CT 陽(yáng)性的攝碘轉(zhuǎn)移灶，其對(duì)不攝碘的轉(zhuǎn)移灶并未顯示出明顯的治療價(jià)值。同時(shí)，尋找評(píng)價(jià)131I 清除頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可靠的定性、定量指標(biāo)是積極推動(dòng)131I 治療DTC 成功的有效途徑。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明殷海霞負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的查閱、綜述的撰寫(xiě)；趙德善負(fù)責(zé)綜述的審閱、最終版本的修訂