安 易 陳 紅 王錫友 周彥吉 張 洋 賈守國(guó) 劉長(zhǎng)信▲ 于長(zhǎng)禾▲

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院推拿疼痛科，北京 100700

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）以腰腿痛、神經(jīng)源性間歇性跛行為主要臨床特征，是腰腿痛常見(jiàn)原因之一，老年人多見(jiàn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，腰部椎間盤(pán)、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的改變會(huì)導(dǎo)致脊柱周?chē)窠?jīng)血管結(jié)構(gòu)的狹窄，從而引發(fā)腰腿痛等臨床癥狀[1]，這是65 歲以上患者進(jìn)行脊柱手術(shù)的最常見(jiàn)原因[2]，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，造成巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。根據(jù)疼痛及其相關(guān)殘疾程度，DLSS 可以分為輕、中、重度三級(jí)，其中中重度DLSS 占50%～70%[4]，美國(guó)脊柱協(xié)會(huì)2011 年發(fā)布的指南提出中重度DLSS 患者可以直接手術(shù)療法[5-6]，或在保守療法干預(yù)3 個(gè)月無(wú)效后再考慮是否進(jìn)行手術(shù)治療[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)保守治療DLSS 多用藥物和硬膜外注射來(lái)緩解疼痛，輔助運(yùn)動(dòng)療法改善腰椎和下肢的活動(dòng)能力[6]；中醫(yī)保守治療方法較多，具有手段多樣、療效獨(dú)特、操作安全等特點(diǎn)[8]。但中西醫(yī)都沒(méi)有提出有高質(zhì)量循證證據(jù)推薦的綜合治療方案。本文重新整理中醫(yī)對(duì)中重度DLSS 的認(rèn)識(shí)，提出基于“以筋代骨、雜合而治”中醫(yī)綜合保守診療方案。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

DLSS 屬于中醫(yī)“痹證”“腰痛”范疇，《素問(wèn)·脈要精微論篇》“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，《景岳全書(shū)》“腰痛之虛證，十居八九”證明腎臟的虧虛是腰痛為內(nèi)因；《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中說(shuō)“感于寒，則患者關(guān)節(jié)禁固，腰脽痛，寒濕持于氣交而為疾也”，反復(fù)遭受外傷、慢性勞損及風(fēng)寒濕邪侵襲為外因。DLSS 多見(jiàn)腎虛是根本病機(jī)，風(fēng)寒濕侵襲是誘發(fā)因素，痰濕瘀阻經(jīng)絡(luò)是病理表現(xiàn)?！拔弩w”理論對(duì)應(yīng)五臟系統(tǒng)，形成一個(gè)以五臟為本，六腑為屬，縱行之經(jīng)絡(luò)為經(jīng)線，環(huán)繞之五體為緯面，氣血為媒，四肢百骸為用，表里互動(dòng)的有機(jī)整體[9]。因此，應(yīng)從五體與臟腑的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系設(shè)計(jì)DLSS 階梯遞進(jìn)方案。

2 構(gòu)建診療方案

由于DLSS 病理機(jī)制不清、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變等因素，中醫(yī)診療方案多采取“雜合而治”思想指導(dǎo)治療，但是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)單加和的綜合療法不同，中醫(yī)綜合保守診療方案是在“以筋代骨”理論指導(dǎo)下有機(jī)結(jié)合的方案，前后有序、環(huán)環(huán)相扣、緊密相連[10-12]。

“以筋代骨”理論認(rèn)為，骨性結(jié)構(gòu)的改變難以直接干預(yù)，但軟組織的干預(yù)容易實(shí)現(xiàn)，從而“以筋代骨”，即以“筋”（肌肉、韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊等）代償和帶動(dòng)改善骨的部分功能，改善骨的部分結(jié)構(gòu)，在肯定前人“肝腎同源，筋骨并重，筋為骨用”的基礎(chǔ)上，更強(qiáng)調(diào)“以筋代骨，骨亦可為筋用”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[11]。在一定程度上解釋了DLSS 影像解剖結(jié)構(gòu)變化與癥狀輕重不符的原因[1]，也為中重度DLSS 的中醫(yī)綜合診療方案新思路的提出提供了治療原則[13]。

中醫(yī)綜合方案治療中重度DLSS 的臨床試驗(yàn)顯示，完成2 個(gè)療程（2 個(gè)月）16 次診療后，患者基于蘇黎世跛行問(wèn)卷評(píng)價(jià)的疼痛和功能改善有效率分別為40.6%、31.3%；完成第3 個(gè)療程（3 個(gè)月）的疼痛和功能改善有效率分別為83.3%、50.0%[14]。隨著診療和研究的深入，針對(duì)中重度DLSS 患者年老體虛、伴隨多系統(tǒng)疾病、神經(jīng)損傷嚴(yán)重、頑固反復(fù)性疼痛等難點(diǎn)，臨床中逐漸形成了“雜合而治”的中醫(yī)保守診療方案，即在刺絡(luò)放血和中藥拔罐的基礎(chǔ)上，結(jié)合針刀、膏摩、內(nèi)服中藥等治療方法為一體的綜合療法。

根據(jù)五體理論提出“以筋代骨、雜合而治”學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)中醫(yī)綜合保守診療方案，內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，以?xún)?nèi)服中藥調(diào)理患者形神，以針刀增加局部治療強(qiáng)度，以膏摩促進(jìn)局部組織修復(fù)，形成“以罐為主、以刀助攻、以膏修復(fù)、以藥調(diào)身”的四維一體療法。

3 診療方案內(nèi)容

療法中外治法以針刀理筋、刺血通絡(luò)、竹罐松解、膏摩修復(fù)為治療順序。在確定治療的經(jīng)絡(luò)后，針刀作用于“五體”中的筋，在松解DLSS 軟組織粘連的同時(shí)為之后竹罐吸附體內(nèi)的病邪提供出路；緊接著刺絡(luò)療法作用于脈，令氣血運(yùn)行通暢、使竹罐中藥物成分更好被人體吸收；竹罐借助吸附力使作用力深達(dá)“五體”的肉層，讓長(zhǎng)期處于緊張痙攣的肌肉得到放松，同時(shí)將DLSS 患者身體內(nèi)的瘀血痰濁等病邪通過(guò)針刀和刺絡(luò)療法產(chǎn)生的通路拔出體外，最后膏摩在24 h 后作用于皮膚，在療效已經(jīng)達(dá)到深層的基礎(chǔ)上，改善肌肉狀態(tài)，舒筋活絡(luò)，并對(duì)經(jīng)過(guò)針刀、刺絡(luò)療法之后的皮膚進(jìn)行修復(fù)。

四種外治法分別針對(duì)“五體”結(jié)構(gòu)的筋、脈、肉、皮，并共同遵循“以筋代骨”理論，再通過(guò)內(nèi)服中藥改善腎臟虧虛這一引起DLSS 的主要內(nèi)因，調(diào)理五臟和心身。整個(gè)方案中的每一部分均不可或缺，最終內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，起到整體調(diào)理中重度DLSS 的作用。綜合方案內(nèi)容要素見(jiàn)圖1。

圖1 “以筋代骨、雜合而治”綜合方案內(nèi)容要素

3.1 “以罐為主”

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有刺絡(luò)放血療法通過(guò)活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)治療痛癥的記載[15]?！段迨》健酚涊d拔罐療法具有吸拔作用，現(xiàn)在拔罐的作用是溫通祛濁、調(diào)氣生新。中重度DLSS 多呈現(xiàn)出久病入絡(luò)的趨勢(shì)，對(duì)應(yīng)筋脈拘急攣縮，皮下條索或結(jié)節(jié)、疼痛等的臨床癥狀的產(chǎn)生[16]。刺絡(luò)放血增加藥物竹罐局部的刺激量，藥罐增加刺絡(luò)放血對(duì)藥物的深入，利用拔罐的吸附作用，借助針刀和刺絡(luò)得到的病邪出口，使病邪由里達(dá)表，進(jìn)而增大療效[17]，而且兩者相加使用發(fā)揮1+1＞2 的效果。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明拔罐通過(guò)負(fù)壓吸引、提升痛閾、增加皮膚血流量、加強(qiáng)局部組織的新陳代謝及增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用刺激機(jī)體局部起到治療的效果[18]；藥罐則是在拔罐的基礎(chǔ)上增加中藥的功效，治療肌肉骨骼疼痛時(shí)刺絡(luò)放血與中藥竹罐兩者結(jié)合分別為病邪透出提供通路和動(dòng)力，效果較為確切[19]。刺絡(luò)和藥罐影響“五體”中的脈和肉，宣散皮絡(luò)以通經(jīng)，疏通肌肉以止痛[16]。

3.2 “以刀助攻”

“以刀助攻”指采用針刀在特殊穴位或痛點(diǎn)刺入深層病變處進(jìn)行輕松的切割、剝離等不同的刺激，以降低椎管外軟組織張力，減少動(dòng)靜態(tài)椎管狹窄趨勢(shì)，即對(duì)“五體”中筋的解痙，達(dá)到理筋解痙、開(kāi)穴通絡(luò)的目的[20]。針刀作為綜合療法的第一步，先將DLSS 狹窄部位緊張甚至處于痙攣狀態(tài)的肌肉進(jìn)行深層松解，放松肌肉，使局部血液循環(huán)情況改善，促進(jìn)炎癥吸收，后續(xù)的刺絡(luò)和竹罐療法又可將局部創(chuàng)傷出血通過(guò)針刀刺入形成的通路吸出，使水腫的狀況減輕[21]。一項(xiàng)萃取分析顯示，在針刀治療DLSS 的總有效率和痊愈率都高于常規(guī)治療組[22]。

3.3 “以膏修復(fù)”

“以膏修復(fù)”指患者經(jīng)過(guò)針刀理筋、刺血通絡(luò)、竹罐松解后的第2 天，用膏摩將特制的中藥膏劑涂于患處創(chuàng)傷部位上，再施以推拿按摩等手法，使藥力更為容易地透過(guò)皮膚到達(dá)深層，以發(fā)揮推拿按摩和藥物的綜合治療作用，活血化瘀、溫經(jīng)散寒、健筋壯骨、調(diào)理氣血。膏摩作為外治的最后一步，不僅會(huì)增加和鞏固治療效果，還能緩解竹罐引起的皮膚收縮表現(xiàn)，使患者得到放松[8，23]?！督饏T要略》曰：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，四肢才覺(jué)重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞。”膏摩法將推拿與藥物巧妙地結(jié)合在一起，發(fā)揮雙重作用，提高推拿的臨床療效[24]。

3.4 “以藥調(diào)身”

“以藥調(diào)身”指根據(jù)中重度DLSS 患者年老體虛，常伴多系統(tǒng)疾病等特點(diǎn)進(jìn)行辨證予內(nèi)服中藥，以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血、調(diào)理身心[23，25-28]。綜合方案中外治療法可以減輕患者的疼痛，改善肢體運(yùn)動(dòng)情況，但是人體是一個(gè)整體，《醫(yī)宗必讀·腰痛》中提到：“有寒、有濕、有風(fēng)、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也。腎虛其本也?！蹦I虛是慢性腰痛的最根本原因，所以在較大程度改善影響患者生活的主要癥狀之后，還需中藥內(nèi)服調(diào)理五臟和心身。

4 小結(jié)

在“以筋代骨、雜合而治”理論指導(dǎo)下，初步構(gòu)建了中重度DLSS“以罐為主、以刀助攻、以膏修復(fù)、以藥調(diào)身”的四維一體中醫(yī)綜合保守治療方案。外治五體結(jié)構(gòu)，內(nèi)服中藥調(diào)理五臟心身，層次間協(xié)同運(yùn)作、共克病邪，起到整體調(diào)理中重度DLSS 的作用。目前對(duì)此方案的實(shí)證研究正在進(jìn)行，期望可以明確中重度DLSS中醫(yī)保守治療的“最后防線”，為指南制訂提供中醫(yī)藥綜合方案保守治療的新證據(jù)，提高中醫(yī)治療疑難病、重大病的能力。