李若坤 嚴福華

肝細胞肝癌(HCC)是最常見的肝臟原發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率占90%[1-2]，影像檢查是HCC診斷的主要方法。因此，規(guī)范影像檢查方法及診斷路徑對提高HCC診斷水平至關重要。肝臟影像報告和數據系統(LI-RADS)是美國放射學會(ACR)基于各個機構的專家共識發(fā)布的關于增強CT或MRI檢查的HCC診斷規(guī)范，旨在為放射科醫(yī)生規(guī)范化診斷高危人群中的HCC提供各方面指導。LI-RADS于2011年首次發(fā)布，分別在2013年、2014年、2017年、2018年進行了更新[3-4]，并在2018年被美國肝病研究協會(AASD)納入臨床指南[5]。本文就LI-RADS的臨床應用作一綜述。

一、LI-RADS概述

LI-RADS有嚴格的適用人群，包括肝硬化患者、慢性乙型肝炎患者、目前或曾診斷為HCC的患者。不適用于以下人群：無HCC高危因素、年齡<18歲、先天性肝纖維化或血管性疾病(如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、Budd-Chiari綜合征、淤血性等)所致肝硬化。

LI-RADS分級標準主要基于病灶直徑、動脈期高強化(非環(huán)形高強化)、靜脈期或延遲期廓清(非周邊廓清)、強化包膜、閾值增長表現5個方面的主要征象。2018版LI-RADS指南在閾值增長及LR-5的診斷標準上作出較大改動[6]。2017版LI-RADS對閾值增長的定義為：(1)腫塊直徑增加>5 mm；(2)6個月內直徑增大>50%或6個月以上增大≥100%；(3)在2年內病灶新發(fā)且直徑>10 mm。為了使具有肝癌高危因素患者的影像觀察結果更貼近臨床實際，ACR將2018版LI-RADS指南中的閾值增長修改為在6個月內腫塊直徑增加>50%；同時將LR-5g和LR-5us統一歸為LR-5[7](圖1)。

圖1 某患者CT平掃結果：LI-RADS歸類為LR-5，手術證實為HCC(A：肝臟S7段稍低密度影；B：增強動脈期，非環(huán)形顯著強化；C：門靜脈期，病灶非周邊廓清；D：延遲期，病灶周邊環(huán)形強化包膜)

除了對HCC主要征象描述外，還使用了輔助征象進一步調整診斷，主要包括HCC特異性輔助征象(非強化包膜、馬賽克結構、病灶內含脂、出血、結中結)和非HCC特異性輔助征象(T2WI輕中度高信號、暈環(huán)狀強化、擴散受限、病灶內乏脂、病灶內乏鐵、亞閾值增長、肝膽期低信號)。

二、LI-RADS分級在HCC診斷中的應用

2018版LI-RADS指南仍依據影像征象將未經治療的具有高危因素患者分為LR-NC、LR-1～5、LR-M及LR-TIV[8]，見表1。

表1 2018版LI-RADS分類方法及臨床建議

LR-1、LR-2表示觀察結果確定為良性病變和高度可能為良性病變。在ACR先后更新的幾個版本的LI-RADS指南中，LI-RADS分類中的LR-1、LR-2類分別明確診斷為良性病變、可能為良性病變。Jha等[6]對具有HCC高危因素患者的病變分級的研究結果表明，影像上<1cm、CT和MRI平掃的密度或信號與周圍肝實質相近或稍低同時增強掃描的強化方式與鄰近組織也相近的這一類肝硬化結節(jié)可不進行LI-RADS分類。但對于一些不典型增生的結節(jié)，由于其后期的強化方式可類似于HCC，因此可歸于LR-3，部分借助于輔助征象甚至上升至LR-4，但不可上升至LR-5。

LR-3～5表示存在診斷HCC的可能性。LR-3主要包括一些具有結節(jié)狀或小片狀的灌注異常灶、不典型血管瘤及具有1～2個惡性特征的增生結節(jié)和部分小肝癌。LR-4、LR-5表示從可能為HCC到明確診斷的HCC。Kierans等[9]對144例高?；颊叩牟∽兘Y果采用LI-RADS進行分類后發(fā)現LR-5/LR-TIV+LR-5對HCC的診斷效能較高，特異度為85.0%～96.8%。

LR-M定義為肝臟惡性腫瘤，除HCC外還可見于肝內膽管細胞癌(ICC)、混合型肝癌(HCC-ICC)等。其典型的影像征象表現為靶樣腫塊及環(huán)形動脈期高強化、門靜脈期邊緣性廓清及延遲期中心強化。LR-M除依據典型表現進行分類外，還可依據以下輔助征象進行分類：(1)影像學上具有侵襲性表現的病灶；(2)擴散加權成像(DWI)上病灶明顯擴散受限；(3)病灶內出現嚴重缺血或壞死；(4)不符合LR-5分類標準且無血管浸潤的病灶。Fraum等[10]按照2018版LI-RADS對256例患者進行研究的結果顯示，具有HCC高危因素患者與無HCC高危因素患者相比，非HCC原發(fā)性肝癌的非環(huán)形動脈期高強化及非邊緣廓清征象的出現率較高，而環(huán)形動脈期高強化及延遲期中心強化征象出現率較低；同時約90%非HCC原發(fā)性肝癌被分類為LR-M，約10%病灶被分類為LR-4或LR-5。

三、LI-RADS在HCC療效評估中的價值

LR-Treated是ACR在2017版中開始提出的評估HCC預后療效的評價標準[11-13]，用于評估HCC局部治療后有無復發(fā)或轉移，分為無法評估治療后反應、治療后無腫瘤生存、治療反應不確定和治療后腫瘤存活，具體如下：(1)LR-TR無法評估：定義為影像質量差，無法對病灶進行觀察，無法評估病灶局部治療后的效果。(2)LR-TR無腫瘤存活：定義為病灶無強化或出現特異性的治療后影像學征象。如肝動脈灌注化療栓塞(TACE)術后早期，病灶周圍出現細線樣的環(huán)狀強化，可能是術后增生的肉芽組織而并非表示有腫瘤存活[14]。(3)LR-TR腫瘤存活：定義為在治療后的病灶內或周圍出現結節(jié)狀、腫塊樣或不規(guī)則軟組織影，并有以下表現中任何一種，即動脈期高強化、“廓清”或與治療前相似的強化方式?！袄濉爆F象并不要求病灶必須存在動脈期高強化的影像學表現。對廓清的影像學評估，在應用肝膽特異性對比劑釓塞酸二鈉的MRI增強時只應在門靜脈期進行；在應用細胞外對比劑增強的MRI時可在門靜脈期及延遲期進行評價，見圖2。(4)LR-TR不確定：定義為圖像質量合格而病灶強化方式不典型而無法判斷有無腫瘤存活。但由于影像學檢查不能排除病灶中存在少量生存的腫瘤細胞的可能性，因此LR-TR不生存的分類并沒有排除病理上生存的腫瘤細胞。故而，在診斷證據不足時，可適當考慮將病變分類確定為更低一級的分類。

圖2 某HCC患者射頻消融術后復查增強MRI結果：LI-RADS歸類為LR-TR腫瘤存活(A：T2WI示肝臟S4段異常信號，壞死區(qū)呈低信號，存活區(qū)呈稍高信號；B：DWI示壞死區(qū)呈低信號，存活區(qū)呈高信號；C：增強動脈期示壞死區(qū)無強化，存活區(qū)顯著強化)

四、LI-RADS在臨床應用中的注意事項

在LI-RADS臨床應用中，仍需注意以下幾點：

1.LI-RADS有嚴格的技術掃描要求：CT增強掃描必須包括動脈期(以動脈晚期最優(yōu))、門靜脈期和延遲期；MRI掃描必須包括T1WI同/反相位、T2WI、DWI、多期動態(tài)增強掃描，同時包括動脈(晚)期、門靜脈期、延遲期。

2.LI-RADS有嚴格的適用人群：未包括日益增長的代謝相關性脂肪性肝病等及其他未達到肝硬化階段的進展期慢性肝病人群，其應用價值有待進一步驗證。

3.LI-RADS沒有嘗試鑒別癌前病變(如低級別及高級別異型增生結節(jié))：只是描述病變惡性或良性的可能性。

4.LR-5類具有較高的特異度，但敏感度中等：大多數病灶直徑≤2 cm以下的HCC被歸為LR-4類及以下，在小肝癌中的敏感度不夠理想；另外，穿刺病理檢查對LR-M病變性質的明確具有重要臨床意義。

5.LI-RADS肝臟特異性對比增強的一些相關征象也作出了規(guī)范化定義，包括肝膽特異期高信號、低信號和環(huán)狀低信號。肝膽特異期高信號是傾向于診斷為良性病變的次要征象，而低信號和環(huán)狀低信號則是傾向于診斷為惡性病變的次要征象，這是因為其單獨診斷HCC的特異度不夠高，很多良性病變(如囊腫、血管瘤等)也可表現為肝膽特異期低信號，而一部分分化良好的HCC則可表現為高信號。

三、LI-RADS對HCC預后評估的價值

部分LI-RADS影像征象和LI-RADS分類在肝臟原發(fā)惡性腫瘤的預后預測中具有一定潛在價值。病灶內含脂可預測HCC分化良好，預后更好。病灶內出血、馬賽克結構等是HCC切除術后早期復發(fā)的獨立危險因素。若能將這些已知的與HCC患者預后相關的影像征象結合不同影像技術，構建更精準、有效的預測原發(fā)性肝癌預后的診斷預測模型，這將更有助于臨床醫(yī)生指導患者，制定基于患者的個性化處理方案。

綜上，LI-RADS主要依靠病灶動態(tài)增強表現及非血供影像學特征無創(chuàng)性地診斷HCC，并對療效提供標準化的解釋及報告標準，同時提供一定的預后信息，在HCC診療中具有重要的應用潛力。今后需基于中國人群樣本在臨床實踐中進一步驗證和反饋。