汪賡，李鋼，白潔，劉洋，鄧世昌，陶凱雄，夏澤鋒

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科，湖北 武漢 430022）

1998年，世界衛(wèi)生組織制定了肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥30 kg/m2即為肥胖，其中BMI≥50 kg/m2屬于極度肥胖（super/extreme obese）。極度肥胖患者代謝綜合征的發(fā)生率和嚴(yán)重程度大大增加[1-2]，手術(shù)難度及圍手術(shù)期并發(fā)癥也更嚴(yán)重。此外，此類患者的減重手術(shù)治療效果也顯著下降，術(shù)后復(fù)胖比例更高[3-4]。因此，對(duì)于極度肥胖患者的治療，尤其是外科治療，存在諸多爭(zhēng)議。

從20 世紀(jì)50年代開(kāi)始，醫(yī)學(xué)界就開(kāi)始探索通過(guò)手術(shù)治療重度肥胖的方法。70 余年來(lái)，代謝外科醫(yī)生先后“創(chuàng)造”了數(shù)十種手術(shù)方式。手術(shù)治療肥胖取得了顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法的效果[5]。雖然術(shù)式繁多，但手術(shù)原理均基于以下3 類：限制攝入型；吸收不良型；限制攝入與吸收不良復(fù)合型。不同術(shù)式的差異，主要涉及胃囊的大小與形態(tài)、膽胰支/食物支/共同支長(zhǎng)度、吻合方法（loop 吻合或Roux-en-Y 吻合）[6]。

吸收不良型手術(shù)的代表術(shù)式是始于1954年的空回腸短路術(shù)（jejunoileal bypass，JIB），因其引發(fā)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、肝衰竭等并發(fā)癥，目前已經(jīng)被淘汰。限制攝入型手術(shù)中，胃綁帶術(shù)曾經(jīng)是全球非常流行的手術(shù)方式，更是中國(guó)開(kāi)展的第1 例減重手術(shù)。但因其復(fù)胖比例高、胃部并發(fā)癥嚴(yán)重、目前開(kāi)展規(guī)?？焖贉p少，國(guó)內(nèi)已經(jīng)不被推薦。而始于1976年的復(fù)合型手術(shù)，膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreatic diversion with duodenal switch， BPDDS），則一直延續(xù)到了今天并不斷被改良。但因其手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥較多，因此開(kāi)展規(guī)模也十分有限。反而是BPD-DS 手術(shù)中的第一部分，胃袖狀切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG），不斷發(fā)展成熟，成為目前全球最流行的減重手術(shù)術(shù)式[7]。此外，同屬于復(fù)合型手術(shù)的胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB），也是當(dāng)前流行的主流術(shù)式。

發(fā)布于2019年的中國(guó)肥胖與糖尿病代謝外科治療指南[8]把SG、RYGB、BPD-DS 作為國(guó)內(nèi)官方推薦的3 種術(shù)式。但手術(shù)方式進(jìn)化改良依然在持續(xù)進(jìn)行中。近3年來(lái)，基于簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，加強(qiáng)代謝改善效應(yīng)的指導(dǎo)思想，袖狀胃加（sleeve gastrectomy plus， SG plus）， 單吻合口胃旁路術(shù) （one anastomosis gastric bypass，OAGB），單吻合口十二指腸回腸旁路聯(lián)合袖狀胃切除術(shù)（singleanastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S）等新手術(shù)開(kāi)展規(guī)模不斷擴(kuò)大，相關(guān)臨床研究也在緊鑼密鼓開(kāi)展中。在未來(lái)，基于各種減重手術(shù)的優(yōu)勢(shì)與不足，開(kāi)展為每例肥胖患者量身定制的個(gè)性化的手術(shù)，逐步成為減重代謝外科發(fā)展的重要方向。

對(duì)于BMI≥50 kg/m2極度肥胖患者，手術(shù)幾乎成為有效持久減重的唯一治療選擇。因此，手術(shù)方式的選擇尤為重要。筆者根據(jù)當(dāng)前已有的臨床研究報(bào)道數(shù)據(jù)及工作體會(huì)，分析當(dāng)前主要手術(shù)方式對(duì)極度肥胖患者的治療效果及不足，探討手術(shù)方式選擇的爭(zhēng)議和思考。

1 極度肥胖人群的臨床特征分析

肥胖是代謝綜合征的主要致病因素。2005年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布代謝綜合征全球共識(shí)定義[9]，包括中心性肥胖、血糖、血脂、血壓異常等。代謝綜合征的嚴(yán)重程度與BMI 指數(shù)正相關(guān)。研究[10]表明，肥胖癥患者（BMI＞30 kg/m2）高血脂及脂肪肝發(fā)病率達(dá)到24.5%，遠(yuǎn)高于正常體質(zhì)量人群（1.4%）。而B(niǎo)MI 與高血壓患病率也呈現(xiàn)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度顯著劑量-反應(yīng)關(guān)系[11]。這些肥胖引起的代謝綜合征也是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，而治療代謝綜合征也是患者接受代謝手術(shù)的預(yù)期目的之一。通過(guò)代謝手術(shù)，此類患者的代謝綜合征可顯著改善，這種改善既有體質(zhì)量依賴性機(jī)制[12]，也有非體質(zhì)量依賴性機(jī)制[13]。因此，在選擇術(shù)式時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者并發(fā)癥情況個(gè)性化選擇。具體療效評(píng)價(jià)，會(huì)在后面的各類手術(shù)方式探討中進(jìn)一步討論。

肥胖與心腦血管疾病存在緊密關(guān)聯(lián)，高BMI人群的心腦血管疾病發(fā)病率明顯高于正常體質(zhì)量人群[14-15]。血管疾病多見(jiàn)于老年患者，但在臨床工作中，年輕的極度肥胖患者中也有部分患者希望通過(guò)減重手術(shù)來(lái)改善心功能。此前的病例報(bào)道[16-17]指出此類患者容易在圍手術(shù)期發(fā)生循環(huán)抑制和低血壓，因此，對(duì)于極度肥胖患者，圍手術(shù)期心血管意外的預(yù)防是術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)。同時(shí)，呼吸循環(huán)功能異常，也使得患者的手術(shù)耐受性大大下降，此類患者開(kāi)展復(fù)雜類型減重手術(shù)前更需謹(jǐn)慎評(píng)估。

肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）存在密切關(guān)系。研究[18]顯示，肥胖患者中OSAHS發(fā)病率高達(dá)50%，且其嚴(yán)重程度與BMI 正相關(guān)。雖然很多臨床研究已經(jīng)證實(shí)代謝手術(shù)可以有效治療OSAHS，但在手術(shù)前準(zhǔn)備階段，OSAHS 仍然是麻醉及術(shù)后復(fù)蘇的主要挑戰(zhàn)。根據(jù)現(xiàn)有臨床研究[19]報(bào)道建立的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)模型顯示，極度肥胖（BMI≥50 kg/m2）患者，如術(shù)前存在OSAHS，則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7%，是普通肥胖（BMI：28～30 kg/m2）的2 倍。因此，對(duì)于極度肥胖患者，選擇手術(shù)時(shí)一定需要充分評(píng)估OSAHS 病史與嚴(yán)重程度，與麻醉科及呼吸科一起做好術(shù)前呼吸功能準(zhǔn)備工作。

肥胖與胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）存在密切關(guān)聯(lián)。美國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，在成年人中，肥胖人群患有GERD 幾率是正常體質(zhì)量人群的2 倍[20]。這可能與腹腔脂肪的推擠、肥胖引起的炎癥反應(yīng)均有關(guān)系。我國(guó)的臨床觀察數(shù)據(jù)[21]也顯示：肥胖患者發(fā)生GERD、食管裂孔疝比例高達(dá)56.67%，高于正常體質(zhì)量組（36.46%）。該數(shù)據(jù)與美國(guó)的報(bào)道接近。值得一提的是，我國(guó)腹型肥胖（abdominal obesity） 比例更高，而這群體更是胃食管反流、Barrett 食管的高危人群[22-23]。因此，對(duì)于極度肥胖患者，有必要在術(shù)前評(píng)估食道反流情況，并在選擇手術(shù)方式時(shí)，充分考慮手術(shù)對(duì)此可能產(chǎn)生的影響。

肥胖與腫瘤存在密切關(guān)系[24]。其中肥胖引起的反流與賁門(mén)區(qū)近端胃癌發(fā)生密切相關(guān)[25]。但似乎肥胖與遠(yuǎn)端胃癌發(fā)生無(wú)顯著關(guān)系[26-27]。眾所周知，東亞地區(qū)胃癌發(fā)生率顯著高于歐美地區(qū)，這與人群基因背景、幽門(mén)螺桿菌感染、飲食習(xí)慣等均有一定關(guān)系。而流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)提示，極度肥胖患者的高脂高糖進(jìn)食比例，罹患幽門(mén)螺桿菌比例，顯著高于正常體質(zhì)量組[28]。由此可見(jiàn)，極度肥胖患者，發(fā)生胃癌風(fēng)險(xiǎn)高于其他人群。但需要區(qū)別認(rèn)識(shí)的是，如果患者存在家族史或幽門(mén)螺桿菌感染，胃潰瘍等情況，接受胃旁路術(shù)，曠置遠(yuǎn)端胃是存在風(fēng)險(xiǎn)的。但如果僅存在胃食管反流等賁門(mén)胃癌危險(xiǎn)因素，則接受減重手術(shù)，是可以有效減低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的。因此，對(duì)于極度肥胖患者，選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)充分評(píng)估患者胃癌風(fēng)險(xiǎn)。

雖然已經(jīng)有諸多研究報(bào)道反復(fù)肯定減重代謝手術(shù)對(duì)于肥胖患者的優(yōu)秀治療效果。但是對(duì)于極度肥胖患者，由于BMI 已經(jīng)處于極高水平，因此即使獲得減重效果，其體質(zhì)量一般也依然處于肥胖的水平。因此有研究[29-30]認(rèn)為，極度肥胖患者的手術(shù)減重效果不夠理想。筆者認(rèn)為，極度肥胖的產(chǎn)生并非一朝一夕形成的。因此其減重過(guò)程必然比普通肥胖更為復(fù)雜曲折。極度肥胖患者BMI 基線水平已經(jīng)處于較高值，因此其術(shù)后BMI 下降也需要更長(zhǎng)時(shí)間，最終BMI 水平可能不如普通肥胖者。這需要外科醫(yī)師提前預(yù)判并和患者充分溝通說(shuō)明。

2 不同代謝手術(shù)在極度肥胖人群中的開(kāi)展情況分析

2.1 SG及SG plus手術(shù)

目前，最為常見(jiàn)的限制型手術(shù)為腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）。LSG 用于極度肥胖患者其實(shí)已經(jīng)有悠久的歷史，因?yàn)樽钤绲腟G 是作為極度肥胖患者的分期手術(shù)中的第一期手術(shù)來(lái)實(shí)施的[31]。LSG 術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)就是手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，不改變生理結(jié)構(gòu)。同時(shí)減重效果良好，額外體質(zhì)量下降（excess weight loss，%EWL）可高達(dá)70%[32-34]。值得一提的是，部分2 型糖尿病患者，同樣可以通過(guò)LSG 有效控制血糖，臨床研究[35-36]顯示，其5年糖尿病緩解率47%～60.8%。因其具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥較少、治療效果確切等優(yōu)點(diǎn)，LSG 一直是最受減重代謝外科醫(yī)生喜愛(ài)的一種手術(shù)方式，也是目前國(guó)內(nèi)和全球最流行的手術(shù)方式。即使對(duì)于極度肥胖患者，LSG 依然是一種不錯(cuò)的選擇，尤其是當(dāng)患者存在較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇安全的手術(shù)方式才是外科醫(yī)師的第一要?jiǎng)?wù)。此外，一期LSG 在后期可以比較容易地進(jìn)行修正手術(shù)。因此，在無(wú)明顯禁忌的情況下，筆者推薦對(duì)極度肥胖患者，尤其是初次手術(shù)的極度肥胖患者開(kāi)展LSG 術(shù)。

筆者此前的統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，湖北地區(qū)接受代謝手術(shù)的人群中，70%屬于20～40 歲女性，其中很多患者都有生育計(jì)劃。研究[37]表明，多種代謝手術(shù)均有改善多囊卵巢綜合征，提高妊娠成功率的作用，但手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及激素改變，對(duì)胎兒發(fā)育存在影響。因此對(duì)于此類群體，術(shù)式選擇時(shí)需考慮患者后續(xù)的妊娠計(jì)劃。從這個(gè)角度看，即使是極度肥胖合并代謝綜合征的年輕未婚育女性，首次手術(shù)選擇術(shù)后營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥較小的LSG，依然是有優(yōu)勢(shì)的。

雖然LSG 術(shù)已經(jīng)是全球最流行的減重手術(shù)，但其仍然存在不足之處。首先是減重效果，極度肥胖患者本身的術(shù)后減重效果偏低，LSG 術(shù)后總體質(zhì)量下降（total weight loss，%TWL） 僅在20%～25%，%EWL 僅在40%～50%左右[38]。有報(bào)道[39]證實(shí)此類群體LSG 減重效果弱于腹腔鏡胃旁路手術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB），很多研究中，雖然兩種手術(shù)減重效果有區(qū)別，但差異并不十分顯著[40-41]。因此，評(píng)價(jià)患者的真實(shí)獲益情況，可能還需要借助其他復(fù)合指標(biāo)，例如生活指數(shù)評(píng)分等。其次是代謝改善效果，LSG 本身僅為限制型手術(shù)，沒(méi)有轉(zhuǎn)流設(shè)計(jì)，因此其代謝改善效果偏弱。雖然部分研究認(rèn)為L(zhǎng)SG 術(shù)血糖改善效果與RYGB 術(shù)類似，但更多的長(zhǎng)期研究還是證實(shí)LSG降糖效果弱于LRYGB[42]。

除了上述不足之外，LSG 術(shù)后的潛在并發(fā)癥也是我們?cè)谛g(shù)前需要重點(diǎn)評(píng)估的。肥胖是GERD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。而LSG 由于破壞了His 角結(jié)構(gòu)，下食道括約肌受牽擾、胃順應(yīng)性下降、食管裂孔疝加劇等因素，因而可能加劇GERD[43]。尤其是極度肥胖患者，由于各種高危因素存在，術(shù)后GERD 加劇的情況可能更為嚴(yán)重。因此，筆者認(rèn)為，術(shù)前已經(jīng)存在嚴(yán)重GERD 的極度肥胖患者，需要充分評(píng)估，如確定選擇LSG，則建議積極術(shù)中探查修補(bǔ)可能存在的食管裂孔疝。同時(shí)術(shù)后需要配合使用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor， PPI） 藥物治療。

近年來(lái)，SG plus 手術(shù)逐漸流行。在SG 的基礎(chǔ)上，增加旁路設(shè)計(jì)。產(chǎn)生了諸如袖狀胃加十二指腸空腸轉(zhuǎn)流（sleeve gastrectomy plus duodenojejunal bypass， SG+DJB）， 袖狀胃加空腸轉(zhuǎn)流（sleeve gastrectomy plus jejunojejunal bypass，SG+JJB），袖狀胃加空腸轉(zhuǎn)流（sleeve gastrectomy plus jejunoileal bypass， SG+JIB）、 袖狀胃加雙通道 （sleeve gastrectomy plus transit bipartition，SG+TG）等多種手術(shù)方式。這些手術(shù)開(kāi)展規(guī)模近年來(lái)呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)[44]，目前已有的文獻(xiàn)[45-51]報(bào)道證實(shí)，其顯著加強(qiáng)了SG 的減重及代謝改善效果。通過(guò)SG plus 手術(shù)，患者的BMI 下降及血糖下降效果不劣于胃旁路術(shù)。因此這一大類新的手術(shù)方式有較大的發(fā)展空間[46]。值得指出的是，目前現(xiàn)有臨床研究中，開(kāi)展此類術(shù)式群體大多BMI 在35 kg/m2以下。因此對(duì)于極度肥胖患者，是否適用該手術(shù)方式尚需要進(jìn)一步臨床研究探討。對(duì)于SG plus 手術(shù)，筆者認(rèn)為，SG+DJB 手術(shù)難度較大，與SADI-S/SIPS 術(shù)類似，因此對(duì)于極度肥胖患者，雖然獲益大，但開(kāi)展難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較大。而SG+JJB 相對(duì)難度偏低?，F(xiàn)有的部分研究[52]認(rèn)為SG+JJB 與LRYGB 減重降糖效果類似。而值得一提的是，與LRYGB 相比，SG+JJB 沒(méi)有胃腸吻合口潰瘍、傾倒綜合征等不良反應(yīng)，完整保留了胃幽門(mén)功能，因此其綜合獲益理論上應(yīng)該更優(yōu)，且手術(shù)難度較低，容易推廣。因此對(duì)于糖尿病病程較短，預(yù)期手術(shù)獲益較大的極度肥胖人群，技術(shù)允許時(shí)可以考慮開(kāi)展。

2.2 RYGB及其改良手術(shù)

RYGB 于1967年由Mason 等[53]提出，后逐步改良演化為現(xiàn)今的LRYGB。RYGB 是當(dāng)前的主要減重方式之一。因其兼有限制攝入的胃小囊設(shè)計(jì)和減少吸收的胃旁路設(shè)計(jì)，減重與降糖效果均十分優(yōu)秀。曾一度成為美國(guó)最流行的減重術(shù)式。雖然其開(kāi)展規(guī)模已被SG 超過(guò)，但依然是當(dāng)前活躍開(kāi)展的一類手術(shù)方式。

RYGB 有良好的治療糖尿病效果。超過(guò)12 項(xiàng)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究已經(jīng)充分證實(shí)，不論短期還是長(zhǎng)期臨床隨訪結(jié)果，無(wú)論低BMI 還是高BMI，RYGB 治療糖尿病均有顯著優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)科治療的效果[41]。盡管有部分RCT 研究[40,54]認(rèn)為，RYGB 與SG 治療糖尿病效果相當(dāng)，更多的Meta 分析及RCT 還是支持RYGB的代謝改善效果優(yōu)于SG[42,55-58]。

筆者認(rèn)為，上述研究結(jié)論存在矛盾或差異，主要是因?yàn)槭中g(shù)后體質(zhì)量下降與代謝狀態(tài)改善，存在相互獨(dú)立又彼此影響的復(fù)雜關(guān)系。減重代謝手術(shù)改善血糖代謝，同時(shí)具有體質(zhì)量依賴性和非依賴性機(jī)制[59-60]。在一定范圍內(nèi)，體質(zhì)量可能和腸道內(nèi)分泌、膽汁酸代謝等其他代謝指標(biāo)，共同影響血糖水平。因此，對(duì)于此類患者，胃旁路術(shù)可能獲得更優(yōu)的代謝改善效果。但當(dāng)體質(zhì)量超過(guò)一定程度、胰島儲(chǔ)備及內(nèi)分泌調(diào)控衰弱到一定水平后，體質(zhì)量可能成為血糖等代謝指標(biāo)的主要影響因素。對(duì)于此類患者，只要手術(shù)后體質(zhì)量改善效果類似，則血糖血壓情況控制情況也類似。目前已經(jīng)有學(xué)者[61-63]基于病程時(shí)間、口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果、C-肽水平、糖化血紅蛋白等糖尿病病情程度指標(biāo)建立預(yù)測(cè)模型，預(yù)測(cè)代謝手術(shù)后的治療效果。但由于BMI 與2 型糖尿病嚴(yán)重程度不直接相關(guān)，因此對(duì)于極度肥胖患者，依然需要通過(guò)內(nèi)分泌檢測(cè)評(píng)估胰島儲(chǔ)備能力后，再評(píng)估其代謝改善預(yù)期。如預(yù)期測(cè)算的結(jié)果不理想，則不如選擇手術(shù)方式更簡(jiǎn)單的SG。

RYGB 的缺陷在于，被曠置的遠(yuǎn)端胃無(wú)法接受胃鏡檢查。無(wú)論是經(jīng)典的RYGB，還是改良的OAGB，均存在此類問(wèn)題。而臨床研究[64]也表明，針對(duì)所有擬接受減重手術(shù)患者，術(shù)前胃鏡檢查確實(shí)能夠發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，甚至改變手術(shù)方式?jīng)Q策。而我們前面的極度肥胖患者特征分析可以看出，部分極度肥胖患者發(fā)生胃癌風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般體質(zhì)量人群。因此對(duì)于這類含有高危因素的患者，需要慎重開(kāi)展此類術(shù)式。

雖然LRYGB 有優(yōu)秀的減重降糖效果，但其手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，也限制了該手術(shù)的推廣開(kāi)展。雖然目前隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)，手術(shù)可行性得以提高[65]，但總體而言，LRYGB 手術(shù)學(xué)習(xí)曲線仍然長(zhǎng)于LSG。對(duì)于極度肥胖患者，由于腹腔空間較大，小腸系膜“肥短”，在RYGB 胃小囊位置較高的情況下，胃腸吻合口張力過(guò)大，這會(huì)導(dǎo)致吻合口瘺幾率加大，因此有學(xué)者[66]建議對(duì)于極度肥胖患者改用狹長(zhǎng)的胃囊。同時(shí)，由于極度肥胖患者代謝綜合征嚴(yán)重，因此建議增加膽胰支長(zhǎng)度，增強(qiáng)代謝改善效果[67]。事實(shí)上，這些調(diào)整使得它看起來(lái)更像是OAGB。

針對(duì)RYGB 兩個(gè)吻合口，手術(shù)難度較大的問(wèn)題，有學(xué)者[68]將Roux-en-Y 吻合改為單吻合loop 吻合，減少手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間。單吻合口胃旁路術(shù)經(jīng)過(guò)多次改良設(shè)計(jì)，最終形成目前流行的OAGB術(shù)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[69-70]顯示，OAGB 手術(shù)時(shí)間明顯短于RYGB。此外，由于OAGB 吻合口位置低，因此發(fā)生吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)理論上也低于RYGB。對(duì)于極度肥胖人群，由于心肺負(fù)荷較重，因此縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)后急診再次手術(shù)，是外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師需要積極爭(zhēng)取的。從這點(diǎn)上看對(duì)于極度肥胖，麻醉高風(fēng)險(xiǎn)人群，如擬行胃旁路手術(shù)時(shí)，應(yīng)該優(yōu)選OAGB。

目前的臨床研究[69-71]顯示，OAGB 減重效果不劣于RYGB。有些研究[72-73]中OAGB 減重效果更強(qiáng)，5年%EWL 可達(dá)81.6%。OAGB 降低糖化血紅蛋白水平強(qiáng)于RYGB[69]。因此從治療效果上看，對(duì)于極度肥胖患者，選用OAGB 的治療效果至少不劣于RYGB，甚至可能獲得更好的減重降糖效果。

OAGB 雖然明顯減低了胃旁路制作的難度和手術(shù)時(shí)間，但也存在缺點(diǎn)。首先，由于OAGB 僅有1 個(gè)吻合口，因此，理論上全部膽胰液均需通過(guò)胃腸吻合口。早期行mini-gastric bypass（MGB）手術(shù)后，通過(guò)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，膽汁反流發(fā)生率為16%[74]。長(zhǎng)期膽汁反流不僅誘發(fā)吻合口潰瘍，甚至有可能導(dǎo)致癌變。學(xué)者[75]通過(guò)制作狹長(zhǎng)胃囊、輸入袢上提與胃大彎縫合固定等方法進(jìn)行改良，對(duì)1 200 例患者隨訪6年，顯示2%患者有膽汁反流癥狀發(fā)生。雖然該數(shù)值已經(jīng)較之前明顯下降，但對(duì)于膽汁反流的顧慮仍然是限制OAGB 推廣的主要因素[76]。在極度肥胖患者中，脂肪肝、食管裂孔疝等膽汁反流疾病高危因素存在比例較高，因此應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，如發(fā)生膽汁反流風(fēng)險(xiǎn)較高，則應(yīng)該慎重選擇。與此相反，RYGB 術(shù)后很少發(fā)生膽胰反流，發(fā)生GERD 幾率也較低。因此此類極度肥胖人群，可優(yōu)選RYGB。

營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥是OAGB 另一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。由于OAGB 膽胰支長(zhǎng)度（150～200 cm）顯著長(zhǎng)于傳統(tǒng)RYGB，因此其營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥問(wèn)題（貧血、低白蛋白血癥、低鈣）發(fā)生率也高于RYGB[69,71-72]。因此，如計(jì)劃實(shí)施OAGB 術(shù)，除了按照OAGB 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置膽胰支長(zhǎng)度外，還需要測(cè)量全小腸長(zhǎng)度，確保共同通道長(zhǎng)度足夠。在具體腸道長(zhǎng)度設(shè)置上，Lee 等[77]建議對(duì)于BMI 40～50 kg/m2患者，膽胰支控制在150 cm 較為安全。而對(duì)于極度肥胖患者（BMI≥50 kg/m2）。膽胰支可以繼續(xù)延長(zhǎng)到180～250 cm[78-80]，但營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率將隨之迅速上升。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對(duì)于存在糖尿病的極度肥胖患者，RYGB 及OAGB 是有效安全的手術(shù)方式。但是在實(shí)施手術(shù)前，首先需要重點(diǎn)評(píng)估患者的胰島功能。確認(rèn)患者可通過(guò)胃旁路獲益。同時(shí)需要評(píng)估患者胃癌風(fēng)險(xiǎn)及膽汁反流風(fēng)險(xiǎn)。胃癌高危人群不建議行RYGB。膽汁反流高危人群在RYGB 和OAGB 中優(yōu)選RYGB。如無(wú)此類禁忌，一般可優(yōu)選OAGB。對(duì)于極度肥胖者，可放寬膽胰支長(zhǎng)度到180～250 cm，但一定要確保足夠長(zhǎng)的共同支。手術(shù)后也需要加強(qiáng)護(hù)胃抗反流治療及營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。

2.3 BPD-DS及其改良手術(shù)

膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)是1979年由Scorpinaro 首創(chuàng)，后來(lái)通過(guò)構(gòu)建袖狀胃保留幽門(mén)，改變不同節(jié)段腸管長(zhǎng)度等改良方法，最終形成了現(xiàn)在的BPD-DS 術(shù)。該手術(shù)是目前公認(rèn)的減重和控制糖尿病效果最強(qiáng)的手術(shù)， 隨訪10年% EWL 依然可達(dá)（73.4±26.7）%[81-82]，優(yōu)于LSG 和LRYGB[83]。但因其手術(shù)難度大，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥多[84]，因此其開(kāi)展受到限制。2021年中國(guó)肥胖代謝外科數(shù)據(jù)庫(kù)僅錄入1 例病例報(bào)道。國(guó)內(nèi)目前臨床研究報(bào)道數(shù)據(jù)較少。姜濤教授團(tuán)隊(duì)[85]報(bào)道的國(guó)內(nèi)10 例病例臨床數(shù)據(jù)顯示，5 例術(shù)前存在2 型糖尿病的患者術(shù)后6 個(gè)月均達(dá)到完全緩解，平均BMI 則從46 kg/m2降到35 kg/m2，但由于病例數(shù)太少，手術(shù)的并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況，尚難以評(píng)價(jià)。

在國(guó)際上，雖然BPD-DS 開(kāi)展例數(shù)偏少，但因其強(qiáng)大的減重降糖效果，因此該術(shù)式一直被視為對(duì)抗極度肥胖的終極武器，目前已經(jīng)有不少隨訪9～10年的臨床研究報(bào)道。研究[86-87]顯示，對(duì)于BMI≥50 kg/m2的極度肥胖患者，BPD-DS 術(shù)后隨訪到10年，患者BMI 可從超過(guò)50 kg/m2下降至30～32 kg/m2，糖尿病緩解率可達(dá)87.5%，高血壓緩解率達(dá)80.9%，血脂改善超過(guò)90%[88]?；颊叩木C合生活指數(shù)評(píng)分也均在術(shù)后大幅度提升[87]。大部分患者對(duì)該手術(shù)的綜合評(píng)價(jià)是“滿意”、“不后悔”。但同樣需要指出的是，雖然該術(shù)式治療效果驚人，但其并發(fā)癥情況同樣嚴(yán)重。常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏包括脂溶性維生素缺乏、貧血以及繼發(fā)性甲旁亢等。幾乎所有患者術(shù)后都存在明顯營(yíng)養(yǎng)不良癥狀并需要藥物治療[89]。甚至有研究[88]指出42.5%患者最終因術(shù)后并發(fā)癥，再次接受手術(shù)。此外，對(duì)于接受BPD-DS 手術(shù)患者的妊娠情況臨床研究[90]顯示：BPD-DS 術(shù)后14.5%患者出現(xiàn)早產(chǎn)，28.9%患者的胎兒體質(zhì)量偏低。由此可見(jiàn)，對(duì)于極度肥胖患者，BPD-DS 是一種收益大于代價(jià)的手術(shù)方式。在歐美人群中是一種強(qiáng)效持久安全的治療方式。但是在亞洲尤其是中國(guó)人群中的治療獲益及不良反應(yīng)，仍需要進(jìn)一步觀察研究。

2007年，西班牙Sánchez-Pernaute 等[91]簡(jiǎn)化了BPD-DS 術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了袖狀胃切除術(shù)聯(lián)合單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)（single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S）。其中單吻合口的設(shè)計(jì)，與傳統(tǒng)BPD-DS 的Roux-en-Y 吻合相比，減少了一個(gè)手術(shù)吻合操作，降低了手術(shù)難度。而袖狀胃大小及共同腸道通道長(zhǎng)度的改良設(shè)計(jì)（例如基于SADI-S 基礎(chǔ)上繼續(xù)改良的SIPS 術(shù)），也有利于減低術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)的發(fā)生率。尤其值得指出的，不論是BPD-DS 術(shù)，還是SAID-S/SIPS術(shù)，其主要吻合位置，都是以最后腸道共同支長(zhǎng)度為衡量標(biāo)準(zhǔn)的。因此不論個(gè)體腸道長(zhǎng)度差異如何，手術(shù)后腸共同支長(zhǎng)度應(yīng)該是相同的。這一點(diǎn)與RYGB、SG plus 手術(shù)設(shè)計(jì)完全不同。筆者認(rèn)為，這樣以“實(shí)際有效腸道”長(zhǎng)度為設(shè)計(jì)指標(biāo)的術(shù)式，其術(shù)后隨訪的數(shù)據(jù)變異度理論上較小，更有利于開(kāi)展臨床研究分析。

在國(guó)際上，SADI-S/SIPS 術(shù)已經(jīng)有較長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐和臨床報(bào)道。2020年IFSO 發(fā)布了對(duì)于SADI-S術(shù)的補(bǔ)充立場(chǎng)聲明[92]，該聲明立場(chǎng)綜合參考了34 個(gè)臨床研究中4 540 例患者臨床數(shù)據(jù)，指出術(shù)后12 個(gè)月，%EWL 可達(dá)62.4%～102%，糖尿病緩解率超過(guò)85%。此外，數(shù)據(jù)顯示修正手術(shù)和初次手術(shù)患者減重降糖效果類似。在并發(fā)癥方面，除了手術(shù)后出血、吻合口瘺等手術(shù)后短期并發(fā)癥外，長(zhǎng)期的并發(fā)癥和BPD-DS 類似，主要還是營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，包括：低蛋白血癥，缺鐵、缺鈣、缺維生素D以及甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)?；谏鲜雠R床證據(jù)，2019年美國(guó)代謝與減重外科學(xué)會(huì)，2020年IFSO 均認(rèn)可該術(shù)式為標(biāo)準(zhǔn)代謝手術(shù)方式。

在國(guó)內(nèi)，從2019年開(kāi)始SADI-S 手術(shù)開(kāi)展情況開(kāi)始被錄入中國(guó)肥胖代謝外科數(shù)據(jù)庫(kù)。2019年錄入57 例，2020年錄入136 例。2021年則迅速上升到了289 例，由此可見(jiàn)該術(shù)式在國(guó)內(nèi)正處于快速推廣期，但距離隨訪3～5年的臨床數(shù)據(jù)報(bào)道產(chǎn)出，尚仍需2～3年。目前，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)對(duì)于該術(shù)式的立場(chǎng)聲明中[8]指出，不反對(duì)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展該手術(shù)，但建議SADI-S/SIPS 術(shù)應(yīng)在BMI＞40 kg/m2的重度肥胖人群中使用。

綜合國(guó)內(nèi)外手術(shù)開(kāi)展情況及臨床研究，筆者認(rèn)為，對(duì)于極度肥胖患者開(kāi)展外科手術(shù)時(shí)，由于患者心功能、呼吸功能、代謝綜合征嚴(yán)重程度等因素存在。需要兼顧手術(shù)的安全性和有效性。因此，相比于BPD-DS，SADI-S/SIPS 在未來(lái)的預(yù)期發(fā)展規(guī)模將更大。第一，對(duì)于BMI≥50 kg/m2，尤其是合并2 型糖尿病時(shí)，SADI-S/SIPS 手術(shù)是患者減重降糖預(yù)期獲益最大的選擇。第二，對(duì)于存在胃癌高危因素患者，SADI-S/SIPS 手術(shù)也優(yōu)于RYGB。第三，由于幽門(mén)存在，SADI-S/SIPS 術(shù)后也不易發(fā)生傾倒綜合征、反流等并發(fā)癥。但如計(jì)劃選擇該手術(shù)方式，首先需要評(píng)價(jià)患者手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)MDT 團(tuán)隊(duì)做好長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的預(yù)案。在手術(shù)后，也需要患者配合接受終身隨訪營(yíng)養(yǎng)情況，并能堅(jiān)持做好后續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療。因此這需要患者有較好的依從性，如果預(yù)計(jì)患者依從性差，則不適用于該手術(shù)。此外，對(duì)于計(jì)劃手術(shù)后妊娠的患者，尤其需要謹(jǐn)慎選擇該手術(shù)。

3 內(nèi)鏡手術(shù)

除了外科腹腔鏡手術(shù)外，內(nèi)鏡下胃內(nèi)球囊置入手術(shù)也在開(kāi)展中。這種治療方法是暫時(shí)、可逆、幾乎無(wú)創(chuàng)的。但減重效果短暫有限，放入球囊3 個(gè)月%EWL 在11%～14%之間[93]。且由于胃水球/球囊需要被取出或自動(dòng)降解，因此其減重效果無(wú)法長(zhǎng)期維持。顯然該技術(shù)并不適合作為極度肥胖患者的手術(shù)治療方案。但是國(guó)外目前有學(xué)者將其作為極度肥胖患者的減重手術(shù)前體質(zhì)量控制準(zhǔn)備技術(shù)使用。研究[94]顯示，選用胃水球技術(shù)作為術(shù)前減重準(zhǔn)備的治療方案，可以獲得滿意的術(shù)前減重準(zhǔn)備效果。但由于4%左右的患者放入球囊后無(wú)法耐受、20%左右患者在術(shù)后均有不同程度不良反應(yīng)。因此，這種術(shù)前準(zhǔn)備方法是否增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，目前仍然有待驗(yàn)證。除了內(nèi)鏡下置入球囊外，目前也有內(nèi)鏡下胃袖狀成形術(shù)的臨床研究[95]，其短期（術(shù)后52 周）隨訪結(jié)果，超過(guò)半數(shù)患者（41/60）%EWL 可高達(dá)25%，但該研究樣本量及隨訪時(shí)間尚不足，因此其結(jié)果的參考價(jià)值有待考量。總結(jié)來(lái)看，內(nèi)鏡手術(shù)不適合作為極度肥胖患者的主要治療方案。但可以考慮作為存在手術(shù)禁忌人群的輔助治療，術(shù)前轉(zhuǎn)化治療的治療方法，其安全性尚需要進(jìn)一步評(píng)估。

綜上所述，筆者認(rèn)為，極度肥胖患者的外科治療存在以下挑戰(zhàn)：⑴ 極度肥胖患者大多合并OSAHS，心肺功能不全、心腦血管疾病等情況，這極大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者對(duì)于手術(shù)應(yīng)激的承受水平較低；⑵ 極度肥胖患者大多存在復(fù)合且嚴(yán)重的代謝綜合征，病程久，胰島儲(chǔ)備功能可能不足，其他疾病恢復(fù)預(yù)后不如非極度肥胖患者；⑶ 此類群體大多存在中心型肥胖，腹壁肥厚、腹腔臟器肥大水腫、腹腔內(nèi)空間不足，手術(shù)難度增大；⑷ 極度肥胖患者術(shù)后減重效果不如普通肥胖患者，再次手術(shù)可能性較大。鑒于此，對(duì)于極度肥胖患者，開(kāi)展代謝手術(shù)時(shí)，需要同時(shí)兼顧手術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié)、患者個(gè)體的主訴需求及圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)定3 個(gè)要素。而不能僅僅把BMI 作為唯一的評(píng)價(jià)指標(biāo)。在手術(shù)前，需要通過(guò)各類預(yù)測(cè)模型，對(duì)患者術(shù)后體質(zhì)量減輕情況、代謝改善情況進(jìn)行預(yù)判。充分與MDT 團(tuán)隊(duì)及患者本人溝通后，選擇確保安全，基本滿足患者預(yù)期的手術(shù)方式。在具體術(shù)式選擇上，需要先評(píng)估患者基礎(chǔ)情況，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，需要盡可能控制手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的患者。依然首選最為簡(jiǎn)單的LSG。對(duì)于存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但合并嚴(yán)重糖尿病等代謝綜合征患者，可考慮優(yōu)先選用LRYGB。當(dāng)然可以根據(jù)具體情況對(duì)大手術(shù)方式下的具體手術(shù)類別進(jìn)行微調(diào)，例如用OAGB 代替RYGB，用SG+JJB 等替代SG。對(duì)于手術(shù)耐受度可的患者，能夠確保隨訪與密切配合的患者，可考慮SADI-S/SIPS 術(shù)。對(duì)于一期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高患者，可以采取多種形式術(shù)前減重準(zhǔn)備，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，鑒于極度肥胖患者減重效果不佳的可能，初次手術(shù)實(shí)施時(shí)就應(yīng)為修正手術(shù)留出空間，幾種手術(shù)方式可備選時(shí)，建議優(yōu)選容易開(kāi)展修正手術(shù)的手術(shù)方式。總之，對(duì)于極度肥胖人群的術(shù)式選擇，需要在安全性、有效性、未來(lái)可修正性中，綜合抉擇，做出最平衡的個(gè)體化術(shù)式方案選擇。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。