繆佩佩， 楊建梅， 楊紅娟

(南通市第三人民醫(yī)院 肝病一科，江蘇 南通，226001)

肝硬化屬于常見的肝臟病變，呈進(jìn)行性、彌漫性病變，患病后易出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死，造成門靜脈高壓及肝損害，甚至?xí)霈F(xiàn)大量腹水，直接威脅著患者的生命安全[1]。肝硬化腹水作為肝硬化中晚期較為常見的并發(fā)癥之一，隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，甚至進(jìn)展為肝性腦病或肝腎綜合征，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[2]。因肝硬化呈進(jìn)行性發(fā)展，病程比較長，故還需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。PDCA護(hù)理模式作為標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化的循環(huán)體系，劃分為計(jì)劃、執(zhí)行、檢查及處理4個(gè)階段，在對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)估后確定護(hù)理類型，可達(dá)到提高管理質(zhì)量的目的[3]。臨床路徑護(hù)理屬于新型護(hù)理管理模式，由醫(yī)護(hù)人員為患者制訂針對(duì)性的照護(hù)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作的有效性，可以滿足患者的護(hù)理需求[4]。為此，本研究開展回顧性分析，探討將PDCA模式與臨床路徑護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用于肝硬化腹水患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)南通市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，對(duì)本院于2019年11月至2021年11收治的90例肝硬化腹水患者的基線資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 與《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；② 采取臨床檢查措施，無肝腎綜合征、肝性腦病或上消化道出血等相關(guān)并發(fā)癥；③ 治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重心、膽、腎疾病；② 表現(xiàn)為皮膚感染；③ 患有神經(jīng)病變；④ 因酒精性肝癌、自身免疫性疾病或丙型肝炎誘發(fā)腹水。將90例患者按照護(hù)理措施的不同分入對(duì)照組(46例)和觀察組(44例)。2組間一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床情況比較

1.2 方法

對(duì)照組患者采取PDCA模式，持續(xù)干預(yù)至出院。① 計(jì)劃：分析并評(píng)估患者的心理狀態(tài)及實(shí)際病情，依照評(píng)估結(jié)果制訂護(hù)理計(jì)劃，所涉及的護(hù)理內(nèi)容包含為患者創(chuàng)建整潔病房、觀察患者的生理機(jī)能改變情況及關(guān)注其心理狀態(tài)等。② 執(zhí)行：有序執(zhí)行護(hù)理工作，與患者積極交流，于護(hù)理期間不斷強(qiáng)調(diào)相關(guān)操作的重要性，如明確告知患者置管操作的重要性，緩解其緊張感。③ 檢查：觀察患者的病情恢復(fù)情況，對(duì)于護(hù)理期間不能馬上解決的問題進(jìn)行回顧性分析，匯總本周的護(hù)理情況和容易忽略的問題，及時(shí)提升護(hù)理質(zhì)量。④ 處理：對(duì)于護(hù)理問題進(jìn)行綜合分析，追蹤并落實(shí)不合理的護(hù)理情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，評(píng)估護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度，對(duì)護(hù)理措施處理情況及時(shí)跟進(jìn)，同時(shí)加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)。

觀察組患者以PDCA模式為基礎(chǔ)應(yīng)用臨床路徑護(hù)理，持續(xù)干預(yù)至出院。① 入院當(dāng)天：患者入院后，護(hù)理人員與其及家屬積極溝通，詳細(xì)告知他們治療和護(hù)理過程，并強(qiáng)調(diào)護(hù)理期間的相關(guān)注意事項(xiàng)。測量并記錄患者的腹圍和體重等基本數(shù)據(jù)，為手術(shù)治療提供基礎(chǔ)參考數(shù)值，同時(shí)為患者營造舒適的治療環(huán)境，保證病房干凈和通風(fēng)。叮囑患者調(diào)整飲食計(jì)劃，以低鹽、低脂食物為主，避免進(jìn)食刺激性食物，對(duì)于食管-胃底靜脈曲張的患者給予軟食，指導(dǎo)其在進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，以免引起上消化道出血；對(duì)于肝功能受損以及存在肝性腦病先兆癥狀的患者，告知其禁止食用含蛋白質(zhì)的食物。② 入院后2～3 d：護(hù)理人員針對(duì)患者不同的臨床癥狀和認(rèn)知程度采取針對(duì)性、個(gè)體化的健康教育，根據(jù)患者的性格特點(diǎn)給予其安慰和鼓勵(lì)，采取反問式、啟發(fā)式等方法幫助患者建立自信心，促使其全面了解自身疾病、治療措施及護(hù)理計(jì)劃，便于治療期間積極配合。此外，護(hù)理人員詳細(xì)記錄患者的每日飲食狀態(tài)及出入量，掌握腹水消退情況，監(jiān)測電解質(zhì)水平，并進(jìn)行腹水、肝功能檢查，了解治療效果，以便為調(diào)整治療和護(hù)理的方案提供依據(jù)。③ 入院后4～5 d：給予患者心理疏導(dǎo)及臨床護(hù)理，向患者介紹肝硬化腹水用藥方法、用藥劑量以及其他注意事項(xiàng)，促使其建立正確認(rèn)知，宣泄負(fù)性情緒。指導(dǎo)患者準(zhǔn)確識(shí)別肝硬化上消化道出血等并發(fā)癥的前期征象和處理方法，及時(shí)處理患者存在的藥物不良反應(yīng)，促使其遵醫(yī)囑用藥。加強(qiáng)對(duì)患者的皮膚護(hù)理，保證皮膚清潔、衛(wèi)生，勤加更換衣物，避免其因長期臥床出現(xiàn)壓瘡。④ 出院指導(dǎo)：在患者出院當(dāng)天，向其發(fā)放出院指南及隨訪計(jì)劃卡，并對(duì)其進(jìn)行院外隨訪，隨訪時(shí)間以6個(gè)月為準(zhǔn)，觀察患者于出院后疾病是否復(fù)發(fā)或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

① 腹水程度：入院后、出院時(shí)，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查2組患者的腹水情況。輕度腹水即超聲下腹水深度<4 cm，患者無明顯的臨床表現(xiàn)；中度腹水即超聲下腹水深度4～8 cm，患者臨床表現(xiàn)為腹脹和食欲不振；重度腹水即超聲下腹水深度>8 cm，患者存在明顯的腹脹、食欲不振、腹部膨隆和雙下肢水腫等相關(guān)癥狀[6]。② 并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組患者在干預(yù)期間肝腎綜合征、腹膜炎、腹部脹滿及移動(dòng)性濁音等并發(fā)癥的發(fā)生情況。③ 腹水量：入院時(shí)、入院后3 d、入院后1周及出院時(shí)，評(píng)估2組患者的腹水量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組腹水程度對(duì)比

入院后，比較對(duì)照組與觀察組的腹水程度未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；出院時(shí)，觀察組的腹水程度輕于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組腹水程度比較 [例(%)]

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

相較于對(duì)照組，觀察組肝腎綜合征、腹膜炎等并發(fā)癥的總發(fā)生率更低(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 2組腹水量對(duì)比

入院時(shí)，觀察組的腹水量與對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；入院后3 d、入院后1周及出院時(shí)，2組的腹水量均較入院時(shí)減少(P均<0.05)，且觀察組均少于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組腹水量比較

3 討論

肝硬化腹水屬于肝臟疾病發(fā)展的最終階段，因病程較長，復(fù)發(fā)率比較高，獲得的預(yù)后效果不夠理想，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生直接影響[7]。肝硬化腹水患者的預(yù)后效果與治療依從性密切相關(guān)，但是大多患者在接受治療時(shí)易被忽視主觀感受和心理狀態(tài)，未能滿足其護(hù)理需求[8]。此外，由于患者血容量不足，體內(nèi)交感神經(jīng)被激活，誘發(fā)低鉀血癥和水鈉潴留的風(fēng)險(xiǎn)比較高，可能會(huì)加重電解質(zhì)紊亂及腹水程度，導(dǎo)致肝功能呈進(jìn)行性惡化[9]。因此，還需加強(qiáng)對(duì)肝硬化腹水患者的護(hù)理管理，采取科學(xué)且合理的護(hù)理措施以延緩疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后。

本研究分析了PDCA模式聯(lián)合臨床路徑護(hù)理對(duì)肝硬化腹水患者預(yù)后產(chǎn)生的影響，結(jié)果顯示，出院時(shí)，觀察組的腹水程度輕于對(duì)照組(P<0.05)，提示PDCA模式聯(lián)合臨床路徑護(hù)理對(duì)于減輕患者的腹水程度具有確切效果。分析其原因主要在于，PDCA模式聯(lián)合臨床路徑護(hù)理采取健康教育、飲食指導(dǎo)和心理疏解等相關(guān)護(hù)理措施，改善了患者機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，并幫助其調(diào)整舒適體位，有助于促進(jìn)水鈉排泄，加之用藥干預(yù)可取得更為理想的護(hù)理效果，進(jìn)而減輕患者的腹水程度[10]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組的并發(fā)癥(肝腎綜合征、腹膜炎等)總發(fā)生率較低(P<0.05)，提示PDCA模式聯(lián)合臨床路徑護(hù)理有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。這是因?yàn)镻DCA模式聯(lián)合臨床路徑護(hù)理可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在護(hù)理期間存在的問題，并制定針對(duì)性的解決方案，不僅可以幫助患者充分了解健康教育內(nèi)容，還能保證治療過程的安全性，在維持生命體征及水電解質(zhì)穩(wěn)定的同時(shí)還可緩解患者的不適感，能夠有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果還顯示，相較于入院時(shí)，入院后3 d、入院后1周及出院時(shí)，2組的腹水量均減少，且觀察組的腹水量均較同期對(duì)照組更少(P均<0.05)，提示PDCA模式與臨床路徑護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用有助于減少患者的腹水量。分析其原因可能為，PDCA模式聯(lián)合臨床路徑護(hù)理取得的效果較為理想，從多個(gè)層面、多個(gè)角度進(jìn)行有效護(hù)理，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，促使其對(duì)自身疾病及治療方法具備正確的認(rèn)知，能夠更好地配合臨床治療，從而加速腹水消退，減少腹水量[12]。此外，PDCA模式聯(lián)合臨床路徑護(hù)理依照患者的實(shí)際情況制定護(hù)理管理的標(biāo)準(zhǔn)化流程，分析影響肝硬化腹水患者預(yù)后的相關(guān)因素，將護(hù)理措施具體化，明確各個(gè)階段的護(hù)理重點(diǎn)，滿足患者的生理和心理需求，改善了整體預(yù)后效果。

綜上所述，肝硬化腹水患者接受PDCA模式聯(lián)合臨床路徑護(hù)理干預(yù)具有理想效果，在改善腹水程度、減少腹水量的同時(shí)促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，且對(duì)于相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防也具有積極影響，可借鑒推廣。