劉 穎，陳怡蓉，唐笛嬌

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，重慶 400016

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是實(shí)現(xiàn)高效治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種方法，可使患者術(shù)后的生存期得到延長(zhǎng)并且手術(shù)能夠獲得良好的臨床結(jié)果[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HA)。盡管人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)很安全，其術(shù)后還是可能會(huì)產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，而這些不良反應(yīng)會(huì)影響患者預(yù)后甚至導(dǎo)致患者的死亡[2-4]。靜脈血栓栓塞癥(VTE)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后發(fā)生率較高的一種并發(fā)疾病，易導(dǎo)致患者死亡，而造成VTE的原因主要是血液在靜脈內(nèi)的異常凝集。做人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者構(gòu)成了術(shù)后患者中患VTE的最大風(fēng)險(xiǎn)群體。血栓高凝狀態(tài)作為一種血栓前狀態(tài)，與VTE的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。因此研究人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后具有提示靜脈血栓形成可能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可為臨床評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及采取相應(yīng)預(yù)防措施提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

凝血因子一般在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)等情況下活化，然而其參與的凝血機(jī)制容易亢進(jìn)從而導(dǎo)致VTE。許多研究表明異常增高的凝血因子活性與VTE的發(fā)生有明顯相關(guān)性[5-6]。D-二聚體是可以反映體內(nèi)凝血功能及繼發(fā)性纖維蛋白溶解的生物標(biāo)記物，用于診斷急性VTE的靈敏度高，但是特異度較差[7]。因此本研究提出假設(shè)凝血因子活性與D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)可能對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE前高凝狀態(tài)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。但目前尚無(wú)報(bào)道證明人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的凝血因子活性變化與D-二聚體水平有一定聯(lián)系。因此本研究主要探討術(shù)后高凝狀態(tài)患者凝血因子活性變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2021年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的133例患者作為研究對(duì)象，其中男37例、女96例，年齡44～98歲、平均(77.73±11.62)歲。行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)遵照原衛(wèi)生部發(fā)布的《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》(WS/T335-2011)標(biāo)準(zhǔn)：(1)髖關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎；(2)股骨頭壞死；(3)先天性髖關(guān)節(jié)脫位或者半脫位，髖臼發(fā)育不良；(4)髖關(guān)節(jié)重建術(shù)后失敗的修復(fù)。而在近期髖關(guān)節(jié)發(fā)生感染或者基本情況不穩(wěn)定的時(shí)候不適合做人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行THA的髖關(guān)節(jié)疾病患者；(2)年齡>18歲；(3)完成凝血因子活性檢測(cè)及血栓彈力圖檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦梗死、冠心病等心腦血管疾病者；(2)有腫瘤疾病史；(3)合并嚴(yán)重凝血功能異常者；(4)肝腎功能不全；(5)術(shù)前血栓彈力圖顯示高凝患者；(6)入院已發(fā)生深靜脈血栓(DVT)或既往發(fā)生DVT者。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2主要儀器和試劑 美國(guó)唯美(Haemonetics)公司生產(chǎn)的TEG 5000血栓彈力圖儀及配套試劑和質(zhì)控品；日本希森美康(Sysmex)CS 5100全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑和質(zhì)控品；BD碧迪醫(yī)療器械上海有限公司一次性使用枸櫞酸鈉抗凝采血管。

1.3方法

1.3.1血栓彈力圖檢測(cè) 采集患者術(shù)后靜脈血2.7 mL，利用枸櫞酸鈉抗凝，置高嶺土試劑于室溫15 min復(fù)溫，0.5 h內(nèi)注射1 mL枸櫞酸鈉抗凝全血至高嶺土激活試劑中，混合靜置。裝檢測(cè)杯到血栓彈力圖儀，然后向杯中加入0.2 mol/L的CaCl2試劑20 μL，繼而加入340 μL已激活的全血標(biāo)本，推檢測(cè)杯入儀器通道檢測(cè)，在37 ℃環(huán)境下，血樣凝固形成血栓彈力圖圖像。血栓彈力圖主要指標(biāo)及參考值：反應(yīng)時(shí)間(R)，5～10 min；凝固時(shí)間(K)，1～3 min；α角，53°～72°；最大振幅(MA)，50～70 mm；凝血綜合指數(shù)(CI)，-3～3。不少關(guān)于血栓彈力圖的研究顯示，由于地域差異，血栓彈力下對(duì)于高凝狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值仍然存在些許不同[7-9]。血栓彈力圖的國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)參考范圍可覆蓋近90%的人群，本研究采用該參考范圍，當(dāng)MA>70 mm或CI>3時(shí)，且其余數(shù)值正常，則為高凝狀態(tài)。根據(jù)術(shù)后血栓彈力圖的結(jié)果將患者分為高凝狀態(tài)組和非高凝狀態(tài)組。

1.3.2凝血因子檢測(cè) 分別于術(shù)前24 h和術(shù)后12 h采集患者外周靜脈血2.7 mL于枸櫞酸鈉抗凝管(9∶1)中，低速離心10 min，離心后將血漿吸出凍于-20 ℃冰箱。檢測(cè)前將標(biāo)本取出，放置在室溫環(huán)境中復(fù)融，待標(biāo)本完全復(fù)融后，使用日本Sysmex CS 5100全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)凝血因子(FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅧ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ)，所有操作均按照凝血因子檢測(cè)SOP進(jìn)行。

1.3.3D-二聚體檢測(cè) 采集患者外周靜脈血2.7 mL于枸櫞酸鈉抗凝管(9∶1)中，低速離心10 min，于采血后2 h內(nèi)進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，使用日本Sysmex CS 5100全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)。

1.3.4其他臨床資料 基于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集兩組患者的一般資料并進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 根據(jù)術(shù)后血栓彈力圖的結(jié)果，高凝狀態(tài)組共78例，其中男20例、女58例，平均年齡(78.93±10.82)歲；非高凝狀態(tài)組共55例，其中男17例、女38例，平均年齡(75.58±11.88)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 高凝組和非高凝組一般資料比較

組別n病因(n)股骨頭骨折股骨頭缺血性壞死其他原因吸煙史(有/無(wú),n/n)飲酒史(有/無(wú),n/n)高血脂(有/無(wú),n/n)糖尿病(有/無(wú),n/n)高凝狀態(tài)組7862978/7025/5310/6814/64非高凝狀態(tài)組5543666/4913/425/508/47t或χ2-0.2860.1220.610-0.666-0.517P0.6940.9050.5430.5070.606

組別n術(shù)中是否輸血(是/否,n/n)術(shù)前是否使用抗生素(是/否,n/n)術(shù)后是否使用抗生素(是/否,n/n)麻醉方式(n)硬膜外麻醉全身麻醉腰硬聯(lián)合麻醉高凝狀態(tài)組782/761/7777/17062非高凝狀態(tài)組551/541/5455/05041t或χ2-0.2830.248-0.8390.277P0.7770.4120.4030.782

2.2兩組患者D-二聚體、血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果及手術(shù)前后凝血因子活性比較 高凝狀態(tài)組FⅡ、FⅧ、FⅪ和FⅫ手術(shù)前后活性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，非高凝狀態(tài)組FⅡ、FⅧ、FⅫ手術(shù)前后活性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者手術(shù)前FⅦ和FⅧ活性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者D-二聚體水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組血栓彈力圖指標(biāo)R、α角、MA、CI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者D-二聚體、血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果及手術(shù)前后凝血因子活性比較

組別nFⅡ活性(%)手術(shù)前手術(shù)后FⅤ活性(%)手術(shù)前手術(shù)后FⅦ活性(%)手術(shù)前手術(shù)后FⅧ活性(%)手術(shù)前手術(shù)后高凝狀態(tài)組7886.98±16.9981.33±14.81a124.36±28.06122.04±34.9399.33±22.5693.77±23.32184.74±66.07207.18±74.87a非高凝狀態(tài)組5585.50±16.9078.23±15.59a119.45±32.00121.24±30.4491.54±20.9490.00±1.99160.03±58.05187.07±61.09at0.4921.1530.9230.1442.1361.5752.1541.689P0.624<0.0010.3580.886<0.0010.118<0.001<0.001

2.3術(shù)后FⅡ、FⅧ、FⅪ、FⅫ 的活性與D-二聚體關(guān)系 將高凝狀態(tài)組手術(shù)前后變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的凝血因子(FⅡ、FⅧ、FⅪ、FⅫ)和D-二聚體進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，D-二聚體與術(shù)后FⅡ、FⅧ、FⅪ、FⅫ活性均不存在相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

續(xù)表2 兩組患者D-二聚體、血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果及手術(shù)前后凝血因子活性比較

表3 術(shù)后FⅡ、FⅧ、FⅪ、FⅫ活性與D-二聚體的相關(guān)性分析

2.4術(shù)前FⅦ、FⅧ及術(shù)后FⅪ各指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)診斷高凝狀態(tài)的效能 綜合上述分析結(jié)果顯示，術(shù)前FⅦ、FⅧ、術(shù)后FⅪ對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者高凝狀態(tài)有一定的診斷作用，因此，以血栓彈力圖指標(biāo)作為高凝狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)做ROC曲線分析，結(jié)果顯示：術(shù)前FⅦ診斷高凝狀態(tài)的曲線下面積(AUC)為0.602,術(shù)前FⅧ診斷高凝狀態(tài)的AUC為0.600，術(shù)后FⅪ診斷高凝狀態(tài)的AUC為0.514，術(shù)前FⅦ+術(shù)前FⅧ+術(shù)后FⅪ聯(lián)合檢測(cè)診斷高凝狀態(tài)的AUC為0.648。見(jiàn)圖1、表4。

圖1 各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合診斷人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高凝狀態(tài)的ROC曲線

表4 各凝血因子預(yù)測(cè)作用分析

3 討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為骨科大手術(shù)之一，是治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種有效方法。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如VTE，該并發(fā)癥是影響患者生存的重要因素之一。凝血因子作為參與血液凝固過(guò)程的各種蛋白質(zhì)組分，在嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)等情況下，會(huì)過(guò)度活化使得參與的凝血機(jī)制容易亢進(jìn)從而導(dǎo)致VTE。

本研究顯示，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血因子活性變化在VTE發(fā)病過(guò)程中，其活性非正常升高，被認(rèn)為與VTE發(fā)生有顯著關(guān)聯(lián)性。例如，術(shù)后高水平的纖維蛋白原(FIB)就被認(rèn)為是各種血栓性疾病的重要危險(xiǎn)因素。李斌等[8]通過(guò)檢測(cè)癌癥患者的FIB發(fā)現(xiàn)，VTE組FIB水平顯著高于非VTE組。熊少云等[9]報(bào)道術(shù)后有DVT的普外科手術(shù)患者其術(shù)后7 d的FIB水平較術(shù)前明顯升高，而無(wú)DVT的患者術(shù)后7 d FIB水平與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上研究結(jié)果說(shuō)明傳統(tǒng)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)VTE發(fā)生有較好的提示作用。同時(shí)，現(xiàn)有很多抗凝藥物都是通過(guò)直接抑制FⅩ或FⅪ來(lái)預(yù)防血栓形成。有研究報(bào)道在構(gòu)建的小鼠靜脈血栓模型中，活化的FⅫ參與了血栓形成，通過(guò)敲除大鼠的FⅫ基因發(fā)現(xiàn)其肺栓塞發(fā)生率會(huì)大幅降低[10-11]。張耀東等[12]報(bào)道D-二聚體和FⅫ聯(lián)合檢測(cè)有助于提高診斷VTE的準(zhǔn)確性。以上研究表明凝血因子在VTE發(fā)病過(guò)程中有重要的作用。

本研究討論了行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的凝血因子活性變化，通過(guò)對(duì)患者手術(shù)前后凝血因子活性的分析，結(jié)果顯示高凝狀態(tài)組FⅡ、FⅧ、FⅪ和FⅫ手術(shù)前后活性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，非高凝狀態(tài)組FⅡ、FⅧ、FⅫ手術(shù)前后活性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者手術(shù)前FⅦ和FⅧ活性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D-二聚體作為傳統(tǒng)的指標(biāo)，目前在判斷高凝狀態(tài)的時(shí)候仍然在使用，因此本研究做了D-二聚體和凝血因子的相關(guān)性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后凝血因子與D-二聚體之間不具有相關(guān)性(P>0.05)。上述結(jié)果也證明了凝血因子可能成為診斷行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后高凝狀態(tài)的新指標(biāo)之一。

本研究高凝狀態(tài)組和非高凝狀態(tài)組基本信息匹配(P>0.05)，通過(guò)兩組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，只有FⅪ在高凝狀態(tài)組手術(shù)前后活性有變化，高凝狀態(tài)組手術(shù)后FⅪ的活性比手術(shù)前低，而在非高凝狀態(tài)組手術(shù)前后活性無(wú)變化。因此FⅪ可能是診斷高凝狀態(tài)的一個(gè)關(guān)鍵因子。在手術(shù)前FⅦ和FⅧ活性高凝狀態(tài)組高于非高凝狀態(tài)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可以據(jù)此在術(shù)前初步進(jìn)行患者在術(shù)后是否會(huì)發(fā)生VTE的判斷。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高凝狀態(tài)的判斷一直以來(lái)都是術(shù)后護(hù)理的熱點(diǎn)與難點(diǎn)之一，傳統(tǒng)的判斷高凝狀態(tài)的指標(biāo)有D-二聚體、FIB、凝血常規(guī)等常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，在實(shí)際應(yīng)用中存在影響因素多，特異性較差，假陽(yáng)性較高等明顯不足，特別是外科手術(shù)患者可能出現(xiàn)應(yīng)激性上述部分指標(biāo)增高，檢驗(yàn)人迫切需要找到一種判斷高凝狀態(tài)的新指標(biāo)。本研究中傳統(tǒng)指標(biāo)D-二聚體在高凝組和非高凝組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),因此D-二聚體在臨床中應(yīng)用受到局限。此外，本研究選擇高凝狀態(tài)組手術(shù)前后活性有變化的凝血因子繪制ROC曲線來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后高凝狀態(tài)。結(jié)果ROC曲線分析顯示，術(shù)前FⅦ診斷的AUC為0.602,術(shù)前FⅧ診斷的AUC為0.600，術(shù)后FⅪ診斷的AUC為0.514，術(shù)前FⅦ+術(shù)前FⅧ+術(shù)后FⅪ診斷的AUC為0.648。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前FⅦ+術(shù)前FⅧ+術(shù)后FⅪ聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能高于各指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)。

但是，本研究也存在一定局限性，例如樣本量不大，為單中心研究，并且目前尚無(wú)規(guī)范高凝狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)的指南，也尚無(wú)不同地區(qū)不同人種之間凝血因子的差異性報(bào)道，希望在進(jìn)一步的研究中能深入分析上述問(wèn)題。

綜上所述，本研究表明人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高凝狀態(tài)的患者FⅡ、FⅧ、FⅪ、FⅫ活性在手術(shù)前和手術(shù)后存在明顯變化，這些凝血因子可以作為診斷人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高凝狀態(tài)的新指標(biāo)。在日常工作中可以選用術(shù)前FⅦ+術(shù)前FⅧ+術(shù)后FⅪ聯(lián)合檢測(cè)診斷術(shù)后高凝狀態(tài)，提高檢出效率，從而盡早預(yù)防VTE的發(fā)生。