郭米蘭 張慧敏

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

兒童支氣管哮喘［1］是一種反復(fù)發(fā)作的，以喘息、喉間哮鳴、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀為主要表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病。兒童哮喘與成人哮喘的發(fā)病有著明顯的差異，研究指出，嬰幼兒哮喘發(fā)作與呼吸道發(fā)育不全關(guān)系密切，學(xué)齡前兒童哮喘發(fā)作則多由感染引起，大齡兒童則以過(guò)敏為主因［2］。哮喘急性發(fā)作是因接觸某種刺激物后，迅速出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性，出現(xiàn)喘促、氣急、胸悶、咳嗽，或者原有的癥狀急劇的加重，往往以呼吸困難為特征，同時(shí)伴有呼氣量降低。目前西醫(yī)治療支氣管哮喘提倡小劑量糖皮質(zhì)激素合用長(zhǎng)效的β2受體激動(dòng)劑［3］，考慮到兒童生理特點(diǎn)及長(zhǎng)期應(yīng)用激素類(lèi)藥物可能帶來(lái)的不良影響，兒童哮喘在臨床用藥方面存在諸多局限性。兒童支氣管哮喘［4］可歸屬于中醫(yī)“哮病”“喘證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，功能未全，肺脾腎三臟不足為“本因”，痰飲瘀血膠著于肺為“夙根”［5］。在急性發(fā)作期，發(fā)病是外因作用于內(nèi)因的結(jié)果，“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲”而發(fā)為本病。目前中醫(yī)治療［6］兒童支氣管哮喘方法較多，在控制病情、減少哮喘發(fā)作次數(shù)、減輕發(fā)作程度、提高患兒生存質(zhì)量等方面有顯著療效，且具有副作用小等優(yōu)勢(shì)。筆者整理分析近5年中醫(yī)藥治療兒童支氣管哮喘急性發(fā)作相關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)目前研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)內(nèi)治法

中醫(yī)的內(nèi)治法是目前中醫(yī)治療疾病的主要方式。在臨床上，兒童支氣管哮喘急性發(fā)作期多按照哮病進(jìn)行辨證論治。本病急性發(fā)作期多分為寒哮、熱哮、寒包熱哮、風(fēng)痰哮等不同類(lèi)型。

1.1 寒哮

“寒主收引”，寒邪克肺，氣道痙攣，則發(fā)為哮病。明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·喘論》載“若為風(fēng)寒暑濕所侵……皆能令人喘”。明代張介賓《景岳全書(shū)》載“喘有夙根，遇寒即發(fā)……亦名哮喘”。寒性哮喘的發(fā)作，外寒內(nèi)飲是其病機(jī)關(guān)鍵，目前常用的治法以溫陽(yáng)化飲，宣肺散寒為主。

1.1.1 經(jīng)方治療 經(jīng)方治療寒哮的代表方劑有射干麻黃湯、小青龍湯等。小青龍湯出自《傷寒論》太陽(yáng)病篇，是溫肺化飲的代表方。萬(wàn)軍［7］應(yīng)用小青龍湯加味治療小兒支氣管哮喘急性發(fā)作期外寒內(nèi)飲型，觀(guān)察組總有效率92.3%，對(duì)照組71.1%，觀(guān)察組的中醫(yī)證候總積分明顯低于對(duì)照組。表明加味小青龍湯能使支氣管哮喘患兒的各項(xiàng)癥狀得到顯著改善。射干麻黃湯出自《金匱要略》，劉海［8］將115例哮喘急性發(fā)作期寒哮的患兒隨機(jī)分成58例氨茶堿治療的對(duì)照組，以及57例在此基礎(chǔ)上加用射干麻黃湯的研究組。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)TNF-α、IL-6及IL-8表達(dá)在治療后均有不同程度的下降，并且研究組下降的程度高于治療組；研究組、對(duì)照組患者的肺功能治療后均上升，且研究組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。表明射干麻黃湯有降低炎癥因子水平、改善患者肺功能的作用。盧楨婉等［9］以加味射干麻黃湯治療小兒支氣管哮喘，發(fā)現(xiàn)治療組肺功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后兩組LTD4及NGF均降低，但治療組明顯低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明加味射干麻黃湯能有效降低患兒血清炎性因子的水平。

1.1.2 自擬方及驗(yàn)方 竺青華［10］認(rèn)為治療寒哮的關(guān)鍵是治痰，對(duì)31例哮喘發(fā)作期寒哮的患兒予哮喘合劑（杏仁、白芍、地龍、麻黃、葶藶子等）治療，治療后IL-4、IL-7下降程度大于對(duì)照組，說(shuō)明哮喘合劑能激發(fā)患兒的免疫調(diào)節(jié)以及降低氣道炎癥反應(yīng)。國(guó)醫(yī)大師王烈［11］認(rèn)為哮喘病的病機(jī)為氣逆、痰阻，故治療上應(yīng)先治其標(biāo)，攻邪治肺。依照此理論，聶鳳艷［12］用宣肺化痰散寒之寒喘祖帕顆粒（小茴香、神香草、鐵線(xiàn)蕨等）與西醫(yī)常規(guī)治療進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果得出寒喘祖帕顆粒對(duì)兒童哮喘發(fā)作期的療效確切。

1.2 熱哮

小兒為純陽(yáng)之體，易于從陽(yáng)熱化，且小兒易多食成積，食積化熱，痰熱自?xún)?nèi)而生，引動(dòng)伏痰、痰熱瘀結(jié)、壅塞肺氣，故熱哮為小兒哮喘發(fā)作期常見(jiàn)證型。熱哮治療以清熱化痰、平喘定哮為主。

1.2.1 經(jīng)方治療 熱哮治療，目前常用名方有定喘湯、麻杏石甘湯等。學(xué)者對(duì)定喘湯治療兒童哮喘發(fā)作期的療效進(jìn)行了研究，取得了一定的成果。如任勤根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以加味定喘湯聯(lián)合常規(guī)霧化吸入治療急性發(fā)作期熱哮證患兒，發(fā)現(xiàn)氣喘、胸悶、哮鳴音、咳嗽等癥狀較對(duì)照組改善更明顯［13］。楊一民等［14］研究加味定喘湯對(duì)兒童哮喘的療效，對(duì)照組以常規(guī)吸入霧化治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服加味定喘湯治療，結(jié)果表明，加味定喘湯使IL-2、INF-γ水平升高，降低ECP、IL-4、IL-5水平，調(diào)節(jié)EOS的活化及其ECP的分泌，對(duì)比單純西藥?kù)F化治療能較好地改善臨床癥狀。麻杏石甘湯也在臨床研究中證實(shí)了其有效性。如周斌［15］采用麻杏石甘湯合升降散加減治療小兒支氣管哮喘發(fā)作期患兒，觀(guān)察組患者總有效率為93.8%；對(duì)照組患者總有效率為75.0%，外周血IgE平均水平、EOS平均水平均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。蔡成思等［16］用麻杏石甘湯加減聯(lián)合孟魯斯特鈉治療兒童支氣管哮喘發(fā)作期熱哮證，發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯可以明顯提高患兒的肺功能，提升治療效果。

1.2.2 自擬方及驗(yàn)方 張永法等［17］主張用宣肺解痙平喘，清熱滌痰散瘀法治療，自擬清咳平喘顆粒（石膏、金蕎麥、魚(yú)腥草、麻黃、苦杏仁、矮地茶、川貝母、紫蘇子、枇杷葉、甘草）。通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)本方治療能夠迅速緩解哮喘的急性發(fā)作，改善肺功能，降低FeNO的水平。王宏宇［18］用白金平喘顆粒（紫蘇子、地龍、款冬花、白屈菜、前胡、白鮮皮、僵蠶、紫菀、麻黃、冬瓜子、百部、皂角刺、川貝母、百合）與小兒定喘口服液進(jìn)行對(duì)比治療熱哮證，白金平喘顆?？傆行?3.33%，對(duì)照組總有效率90.00%。劉小凡等［19］通過(guò)隨機(jī)、陽(yáng)性藥平行對(duì)照、雙盲、多中心的臨床研究方法，結(jié)果得出丹龍口服液對(duì)小兒支氣管哮喘急性發(fā)作期熱哮證的療效確切。王毅杰［20］認(rèn)為哮喘發(fā)病的基礎(chǔ)主要是“伏痰化熱”，采用宣肺化痰，清熱降逆平喘法，用清熱平喘湯（蜜麻黃、黃芩、杏仁、丹參、前胡、地龍、川貝、瓜蔞、旋覆花、桑白皮、毛冬青、炙甘草）治療熱哮證患兒，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)清熱平喘湯能夠改善肺功能指標(biāo)，同時(shí)還可減輕氣道炎癥。丁珊［21］通過(guò)臨床試驗(yàn)得出，小陷胸湯合三拗湯治療熱哮證可能是通過(guò)降低SIP水平來(lái)提高療效，改善哮喘患兒的肺功能。陶凱［22］認(rèn)為小兒為純陽(yáng)之體，感邪后易從熱化，故發(fā)作期以實(shí)、熱證居多。在治療時(shí)多以宣肺平喘、解痙祛痰為法，方用麻杏石甘湯合銀翹散及小陷胸湯加減。名老中醫(yī)崔文成教授［23］認(rèn)為，小兒熱哮夾積證是因飲食內(nèi)傷，脾失健運(yùn)，水濕不化，聚為痰飲化熱，上逆于肺，阻滯氣道，搏擊有聲，主張用行氣消積、瀉肺平喘、清熱化痰的平胃定喘顆粒（蒼術(shù)、生姜、厚樸、清半夏、連翹、甘草、大棗）治療小兒熱哮夾積證，取得了良好的效果。

1.3 寒包熱哮

寒包熱哮證是由于痰熱壅肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降所導(dǎo)致的，主要表現(xiàn)為喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，咯痰不爽，黃白相間等癥狀。紀(jì)文祥［24］通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)觀(guān)察到大青龍湯加味方的療效明顯優(yōu)于吸入用布地奈德混懸劑+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液，顯效率達(dá)73.3%。吳娟等［25］應(yīng)用大青龍湯加減治療哮喘發(fā)作期患兒60例，可改善臨床癥狀、體征及肺功能。盧霞等［26］以大青龍湯治療外寒內(nèi)熱證型哮喘患兒59例，療效優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組。

1.4 風(fēng)痰哮

國(guó)醫(yī)大師晁恩祥根據(jù)“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”“風(fēng)盛則痙”，提出了風(fēng)哮［27］理論。小兒肝風(fēng)易動(dòng)，小兒心、肝之氣偏盛，易因情志刺激而引發(fā)哮喘。蔣浩等［28］認(rèn)為風(fēng)乃哮病之本，是哮病急性發(fā)作的關(guān)鍵，依據(jù)“風(fēng)動(dòng)之證，風(fēng)藥通之”治療原則，立疏風(fēng)益肺定喘湯（荊芥、地龍、僵蠶、葶藶子等藥）進(jìn)行治療，與西醫(yī)常規(guī)治療進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果得出疏風(fēng)益肺定喘湯治療風(fēng)哮證療效確切，可以降低炎癥因子水平，改善肺功能。沈其霖認(rèn)為風(fēng)哮證宜宣肺祛風(fēng)、抗敏平喘，脫敏平喘湯（炙麻黃、烏梅、鉤藤、葶藶子、蟬蛻）為其經(jīng)驗(yàn)方，通過(guò)臨床研究結(jié)果得出，脫敏平喘湯能夠改善臨床癥狀，改善肺部通氣指標(biāo)、氣道炎癥、變態(tài)反應(yīng)性指標(biāo)［29］。

2 中醫(yī)外治法

與內(nèi)治法相比，中醫(yī)外治法治療手段多樣、安全性高。目前對(duì)本病急性發(fā)作期研究較多的包括穴位注射法、針刺療法等。其他療法如火針、中藥?kù)F化吸入、耳穴貼壓［30］、灌腸、灸法、臍療、推拿按摩等也發(fā)揮了有效作用。

2.1 穴位注射法

穴位注射是指在人體內(nèi)注射藥物、埋線(xiàn)，或者是用人體的自身血液注入穴位，起到疏通經(jīng)絡(luò)的作用。郝紅顏［31］使用的中頻藥物穴位導(dǎo)入療法是把蘭州市中醫(yī)醫(yī)院的自制藥液（白芥子、紫蘇子、紅花、川貝）通過(guò)中頻藥物導(dǎo)入治療儀導(dǎo)入到肺俞穴的過(guò)程。郝氏用中頻藥物穴位導(dǎo)入輔助治療小兒哮喘發(fā)作期40例與單純的西醫(yī)常規(guī)治療40例相對(duì)比，結(jié)論得出，中頻藥物穴位導(dǎo)入輔助治療小兒哮喘可以提高有效率，并且還可以改善患兒咳嗽、咯痰、喘息等癥狀。

2.2 針刺

張萍［32］在自擬解痙方（黃芩、地龍、桃仁等）的基礎(chǔ)上加用點(diǎn)刺四縫治療哮喘急性發(fā)作期患兒，結(jié)果觀(guān)察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。何萍萍等［33］用孟魯司特鈉片口服作為對(duì)照，治療組給予自擬疏風(fēng)解痙湯（炙麻黃、防風(fēng)、蟬蛻等）配合針刺治療（取T1～T12夾脊穴），治療3個(gè)療程后，治療組有效率為93.8%，優(yōu)于對(duì)照組的80.0%（P<0.05）。張妍等［34］給予對(duì)照組吸入用布地奈德混懸液聯(lián)合孟魯司特鈉片治療CVA，治療組采用補(bǔ)土肅肺針刺法（取穴魚(yú)際、尺澤、列缺、足三里、豐隆、肺俞、脾俞），結(jié)果治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組82%（P<0.05），肺功能改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。由此可知，針刺治療小兒哮喘急性發(fā)作期有較好的療效，能緩解臨床癥狀。

3 其他聯(lián)合療法

鐘國(guó)金等［35］用特布他林霧化聯(lián)合蒼耳子散（蒼耳子、射干、細(xì)辛等藥）熱蘊(yùn)督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，與單純霧化治療哮喘發(fā)作期患兒進(jìn)行比較，結(jié)果得出復(fù)方蒼耳子散輔助治療支氣管哮喘急性發(fā)作期患兒可以改善肺功能，減輕哮喘的癥狀。范雅瓊［36］使用小青龍湯與穴位貼敷聯(lián)合（丁香、細(xì)辛等）治療60例寒哮患兒，并與單純使用小青龍湯進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果得出小青龍湯聯(lián)合寒哮貼的效果比單純使用小青龍湯效果好。李紅?。?7］用中藥內(nèi)服外敷（口服排毒養(yǎng)肺膏，穴位貼敷固本清肺貼膏）配合西醫(yī)常規(guī)與單純使用西醫(yī)常規(guī)治療熱哮患者進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，結(jié)果得出中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合西藥的總有效率、臨床癥狀體征改善均優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，能夠有效控制哮喘癥狀，提高患者生活質(zhì)量。張景慧等［38］通過(guò)熱哮平喘湯聯(lián)合刺絡(luò)放血法治療熱哮，發(fā)現(xiàn)熱哮平喘湯通過(guò)清熱化痰、宣肺平喘達(dá)到肺熱清、痰火除則咳喘自除。刺絡(luò)放血法通過(guò)局部點(diǎn)刺放血開(kāi)啟經(jīng)脈脈絡(luò)之門(mén)，給熱邪以出路，一方面有泄熱平喘作用，一方面增強(qiáng)熱哮平喘湯的清熱透邪的效果。

4 討論與展望

綜合目前研究結(jié)果來(lái)看，中醫(yī)藥治療兒童支氣管哮喘仍以?xún)?nèi)治法為主，通過(guò)整體辨證分型確立相應(yīng)治法，選用古代經(jīng)典名方或根據(jù)醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)方，都取得了一定的療效。研究結(jié)果表明，中藥治療主要是通過(guò)抑制炎性因子表達(dá)、調(diào)控信號(hào)通路及相關(guān)受體、改善氣道重塑等多種途徑發(fā)揮作用。中醫(yī)外治法或聯(lián)合療法的應(yīng)用，在改善癥狀方面也取得了一定的進(jìn)展，為臨床治療兒童哮喘急性發(fā)作提供了新的診療思路。

中醫(yī)藥治療兒童支氣管哮喘急性發(fā)作期仍存在許多不足之處：1）內(nèi)治法盡管取得了一定的療效，但尚未形成統(tǒng)一的有效的臨床方案，不利于中醫(yī)治療本病整體水平的提升。因此，需要汲取各方面的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步開(kāi)展臨床研究驗(yàn)證，形成確切有效、值得推廣的臨床方案。2）中醫(yī)外治法是獨(dú)具特色的診療方式，目前相關(guān)研究比較局限，有待進(jìn)一步挖掘、推廣。3）中醫(yī)藥相關(guān)的臨床研究在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面是否嚴(yán)謹(jǐn)、研究結(jié)果結(jié)論是否真實(shí)可靠，也是當(dāng)前研究存在的問(wèn)題之一。因此，加強(qiáng)對(duì)臨床研究設(shè)計(jì)的規(guī)范化，提高中醫(yī)藥臨床研究的水平，十分必要。4）中醫(yī)藥治療的臨床有效性，在藥理學(xué)和藥物作用的分子機(jī)制層面研究尚十分淺顯，如何利用現(xiàn)代技術(shù)手段，科學(xué)地解釋中醫(yī)藥療效的作用機(jī)制，是推動(dòng)中醫(yī)藥治療方案進(jìn)展關(guān)鍵。