郭沖，張佳豪，李粵源，賈鑫瑋，張輝，王茜，王志強(qiáng)*

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000；2.唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)一科，河北 唐山 063000；3.華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種老年人多發(fā)病，臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)間隙變窄等癥狀，且其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而上升[1]。脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)是治療合并內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的一項(xiàng)重要保膝手術(shù)方式，其主要是通過(guò)脛骨近端截骨，把力線從發(fā)生炎癥和磨損嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，轉(zhuǎn)移至相對(duì)正常的外側(cè)間室，從而減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷，減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，可推遲或避免行關(guān)節(jié)置換[2]。HTO分為外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)(close wedge high tibial osteotomy，CWHTO)和內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨術(shù)(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)，兩種術(shù)式各具優(yōu)劣勢(shì)。近些年隨著保膝理念的發(fā)展，HTO在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，臨床治療中導(dǎo)致脛骨高位截骨術(shù)預(yù)后不理想或手術(shù)失敗因素也受到眾多學(xué)者關(guān)注。手術(shù)失敗定義為：(1)術(shù)后2年內(nèi)施行翻修手術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)[3]；(2)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥影響術(shù)后生存率，未達(dá)到理想效果。本文主要從術(shù)前臨床評(píng)估、手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料、術(shù)后并發(fā)癥等方面闡述手術(shù)失敗相關(guān)因素。

1 術(shù)前評(píng)估不充分及手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)

選擇理想的患者并找出可能影響截骨術(shù)生存率的危險(xiǎn)因素對(duì)于獲得滿意的手術(shù)效果非常重要。年齡、體重指數(shù)、關(guān)節(jié)炎程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和穩(wěn)定性等多種因素都會(huì)影響手術(shù)效果。

1.1 年齡 患者年齡是影響手術(shù)效果的因素之一，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道HTO手術(shù)適應(yīng)證理想患者年齡為小于65歲。Trieb等[4]采用CWHTO對(duì)73例患者(94膝)進(jìn)行治療，所有患者平均隨訪時(shí)間(12.7±2.4)年，研究認(rèn)為65歲或以上患者行高位脛骨截骨術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)率較高，每年失敗的風(fēng)險(xiǎn)率增加7.6%，所以針對(duì)65歲以上的患者進(jìn)行HTO需要格外慎重。受早期內(nèi)固定材料及技術(shù)影響，2005年的國(guó)際關(guān)節(jié)鏡、膝關(guān)節(jié)外科和骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)大會(huì)將HTO患者的理想年齡定義為40～60歲。隨著技術(shù)發(fā)展，F(xiàn)loerkemeier等[5]人評(píng)估了采用TomoFix鋼板進(jìn)行OWHTO術(shù)后的533例患者的功能結(jié)果。在功能結(jié)果和年齡之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著的相關(guān)性，并且作者認(rèn)為可能需要重新評(píng)估包含HTO年齡限制的國(guó)際指南。Goshima等[6]對(duì)50例患者(60膝)施行OWHTO，使用TomoFix鋼板固定，分為A組(>65歲)和B組(<65歲)，術(shù)后平均隨訪(51.2±21.8)個(gè)月，兩個(gè)年齡組的臨床和放射學(xué)結(jié)果差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者認(rèn)為使用TomoFix鋼板治療OWHTO的適應(yīng)證不應(yīng)該僅僅基于患者的年齡，而應(yīng)該基于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎狀況以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)范圍。因此在術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及理想患者選擇的前提下，年齡范圍可適當(dāng)擴(kuò)大。

1.2 體重指數(shù) 體重指數(shù)(body mass index，BMI)和脛骨高位截骨術(shù)之間的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。部分國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)BMI低于30 kg/m2的患者手術(shù)預(yù)后效果更好。Howells等[7]在一項(xiàng)對(duì)95例采用Krakow釘固定施行CWHTO的患者研究也證明這一觀點(diǎn)。Giagounidis等[8]曾對(duì)HTO術(shù)后的94例患者(112例膝)研究發(fā)現(xiàn)，平均隨訪時(shí)間為9年，BMI大于正常值10%以上的患者有5年的無(wú)痛期，而B(niǎo)MI低于正常值10%的患者有7.8年的無(wú)痛期。BMI的正常范圍為18.5～24.9 kg/m2，所以可以認(rèn)為BMI>27.4 kg/m2，與較差的預(yù)后相關(guān)。Bouguennec等[9]對(duì)353例內(nèi)側(cè)開(kāi)放截骨和135例外側(cè)閉合楔形截骨患者進(jìn)行平均(7.8±2.9)年隨訪，研究得出BMI>25 kg/m2者發(fā)生HTO術(shù)后翻修的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，當(dāng)BMI>35 kg/m2時(shí)，全膝關(guān)節(jié)置換翻修的概率顯著增加。既往研究[10]分析中發(fā)現(xiàn)BMI小于25 kg/m2的預(yù)后也不佳。BMI過(guò)大或過(guò)小都會(huì)影響患者術(shù)后生存率。較低的BMI明顯有利于軟骨再生，在總結(jié)了多項(xiàng)與身體質(zhì)量指數(shù)相關(guān)的研究后，Loia等[11]認(rèn)為施行HTO的患者最佳BMI值處于25.0～27.5 kg/m2之間。

1.3 骨關(guān)節(jié)炎分級(jí) 骨關(guān)節(jié)炎是影響HTO術(shù)后生存率的重要指標(biāo)之一，目前多以Ahlback分級(jí)作為HTO術(shù)前內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎評(píng)估的指標(biāo)。Ahlback將膝關(guān)節(jié)炎按照X線片表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為五級(jí)：Ⅰ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙變窄(50%關(guān)節(jié)軟骨磨損)；Ⅱ級(jí)為關(guān)節(jié)線消失；Ⅲ級(jí)為輕度骨磨損；Ⅳ級(jí)為中度骨磨損(磨損0.5～1.0 cm)；Ⅴ級(jí)為嚴(yán)重骨磨損及存在關(guān)節(jié)半脫位[12]。AhlbackⅡ級(jí)及以下的患者是較為理想的HTO適應(yīng)證患者，且HTO是將下肢力線軸由內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，延緩內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損，緩解疼痛，因此應(yīng)當(dāng)保證外側(cè)間室軟骨面完好，否則可能無(wú)法緩解疼痛且加速外側(cè)磨損。Floerkemeier等[5]對(duì)平均術(shù)后生存率為3.6年的533例患者進(jìn)行了評(píng)估，在手術(shù)前有85%的患者表現(xiàn)為Ⅲ級(jí)及以上的關(guān)節(jié)炎，該研究者還報(bào)告了嚴(yán)重單間室關(guān)節(jié)炎患者截骨術(shù)后取得的良好效果。Koh等[13]回顧性研究了123例OWHTO患者，均采用TomoFix鋼板固定，發(fā)現(xiàn)在AhlbackⅡ級(jí)及以上進(jìn)行HTO的患者中術(shù)后滿意度較低。

1.4 活動(dòng)范圍 活動(dòng)范圍(range of motion，ROM)是HTO術(shù)前評(píng)估的指標(biāo)之一，一般為患者膝關(guān)節(jié)的屈曲，正常范圍為120°～150°，過(guò)伸為5°～10°，屈曲攣縮是手術(shù)的相對(duì)禁忌證之一。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，ROM<90°的患者術(shù)后生存率較低，建議術(shù)前屈曲范圍最小為90°。Akizuki等[14]對(duì)94例接受截骨手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究，將術(shù)前ROM=100°作為劃分手術(shù)結(jié)果好壞的分界值，ROM<100°手術(shù)失敗率較高(風(fēng)險(xiǎn)比6.785，P=0.001)，ROM>120°手術(shù)失敗率相對(duì)較低(風(fēng)險(xiǎn)比2.982，P=0.047 4)。Bonasia等[15]分析了HTO術(shù)后84例患者(99膝)，采用Puddu鋼板固定，平均隨訪23.8～51.6個(gè)月，ROM<120°影響手術(shù)效果，導(dǎo)致手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。綜合考慮，多數(shù)文獻(xiàn)將活動(dòng)范圍<90°、屈曲攣縮>20°作為HTO手術(shù)禁忌證。

1.5 穩(wěn)定性 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是決定HTO術(shù)后療效的關(guān)鍵點(diǎn)之一。下肢原發(fā)性內(nèi)翻畸形、沒(méi)有任何韌帶不穩(wěn)定是脛骨高位截骨的最佳適應(yīng)證。有研究報(bào)道，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者行脛骨高位截骨術(shù)后效果不佳。然而，最近國(guó)外部分學(xué)者研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)并非脛骨高位截骨的禁忌證，在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)合并膝內(nèi)翻的情況下，可以考慮聯(lián)合或分期行韌帶重建手術(shù)及截骨手術(shù)。有國(guó)外學(xué)者建議膝內(nèi)翻合并前交叉韌帶損傷的患者一期行截骨和前交叉韌帶重建術(shù)。Jin等[16]對(duì)24例前交叉韌帶損傷及內(nèi)翻畸形的患者行HTO，在5年中期隨訪中，預(yù)后良好，均無(wú)需行置換手術(shù)，作者建議對(duì)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎合并膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，尤其是年輕患者，優(yōu)先考慮保膝手術(shù)。

2 手術(shù)技術(shù)與內(nèi)固定裝置

大多數(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后不滿意與HTO的生物力學(xué)密切相關(guān)。掌握不同術(shù)式的優(yōu)劣勢(shì)及HTO的生物力學(xué)特性是提高術(shù)后滿意度和長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵。

2.1 手術(shù)技術(shù)

2.1.1 CWHTO與OWHTO對(duì)比 CWHTO于20世紀(jì)50年代由Coventry提出，優(yōu)勢(shì)有：(1)截骨部位無(wú)需植骨，截骨面完整且愈合快，術(shù)后可早期負(fù)重；(2)避免術(shù)后脛骨平臺(tái)后傾角(posterior tibial slope，PTS)增加及低位髕骨；(3)手術(shù)部位距內(nèi)翻畸形較近，可明顯矯正畸形且術(shù)后內(nèi)翻畸形復(fù)發(fā)率較低。劣勢(shì)有：(1)術(shù)中截骨角度不易控制，術(shù)中可能需要多次截骨；(2)需要行腓骨截骨破壞上脛腓關(guān)節(jié)，可能損傷腓總神經(jīng)；(3)易造成下肢短縮，手術(shù)難度較大，對(duì)術(shù)者要求較高。

OWHTO于20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床，優(yōu)勢(shì)有：(1)手術(shù)難度較低，易控制下肢力線矯正；(2)不需要腓骨截骨且減少神經(jīng)、血管損傷概率；(3)保存脛骨骨質(zhì)對(duì)后期行關(guān)節(jié)置換影響小。劣勢(shì)有：(1)植骨可造成接骨面延遲愈合和不愈合；(2)增加脛骨平臺(tái)后傾角，易引起低位髕骨；(3)術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，內(nèi)翻畸形復(fù)發(fā)率較高。

有研究表明兩種手術(shù)技術(shù)無(wú)明顯差異。張紀(jì)等[17]對(duì)16例患者(24膝)采用CWHTO，13例患者(20膝)采用OWHTO，均采用Tomofix鋼板進(jìn)行固定，隨訪時(shí)間分別為平均18.3個(gè)月(18～24個(gè)月)和16.6個(gè)月(18～25個(gè)月)，術(shù)后CWHTO組畸形矯正滿意度為87.5%，OWHTO組為90%，兩組取得近似的臨床效果，未表現(xiàn)出明顯差異。Duivenvoorden等[18]對(duì)92例患者進(jìn)行研究，47例接受CWHTO，采用Vitallium釘固定；45例接受OWHTO，采用Puddu鋼板固定。兩組患者隨訪1年及6年的臨床結(jié)果無(wú)明顯差異。綜合分析以上優(yōu)劣勢(shì)，隨著內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，OWHTO手術(shù)技術(shù)難度低，進(jìn)而更受歡迎，逐步替代CWHTO。

2.1.2 力線矯正 力線矯正是截骨手術(shù)的關(guān)鍵，其主要是把膝關(guān)節(jié)負(fù)重位點(diǎn)由內(nèi)側(cè)間室移向外側(cè)，避免內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步加重，達(dá)到緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀的目的。一般認(rèn)為截骨術(shù)后負(fù)重力線應(yīng)通過(guò)Fujisawa點(diǎn)(脛骨平臺(tái)外側(cè)的62.5%處，平臺(tái)外側(cè)棘的斜坡處)，F(xiàn)ujisawa本人曾表示并不能將此標(biāo)準(zhǔn)適用于所有患者，術(shù)中還需以撐開(kāi)角度作參考。矯形不足將不能緩解內(nèi)側(cè)間室壓力，關(guān)節(jié)炎癥狀未能緩解或持續(xù)加重，矯形過(guò)度會(huì)加速外側(cè)間室退變。劉培來(lái)等[19]建議根據(jù)不同患者軟骨磨損程度調(diào)整力線，可通過(guò)負(fù)重位膝關(guān)節(jié)正位X線片所示關(guān)節(jié)間隙判斷軟骨磨損程度，同時(shí)力線調(diào)整要超過(guò)關(guān)節(jié)中點(diǎn)，不能余留內(nèi)翻，使內(nèi)側(cè)間室壓力有效降低，外側(cè)間室輕度增加。不同術(shù)式對(duì)預(yù)后影響不同，目前以內(nèi)側(cè)開(kāi)放脛骨高位截骨術(shù)為主，截骨方法分為單平面截骨和雙平面截骨，兩者均屬于不全截骨，余留外側(cè)的合頁(yè)結(jié)構(gòu)，后者較前者在外側(cè)合頁(yè)撐開(kāi)時(shí)的應(yīng)力范圍較高[20]，不易出現(xiàn)外側(cè)合頁(yè)骨折(lateral hinge fracture，LHF)。

2.2 內(nèi)固定裝置 HTO手術(shù)成功的關(guān)鍵因素在于堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定裝置，其中Puddu鋼板和Aescula鋼板體型較小，需要?jiǎng)冸x組織少，但韌性較差，易造成骨折延遲愈合和不愈合。Izaham等[21]使用3D模型重建軟件證明Tomofix系統(tǒng)的應(yīng)力分布高于Puddu鋼板。目前臨床治療中，Tomofix鎖定鋼板應(yīng)用最多。Tomofix鋼板是在加壓鎖定鋼板基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，提供了很好的韌性及堅(jiān)強(qiáng)的固定，可保證患者術(shù)后早期負(fù)重。Tomofix鎖定鋼板為截骨術(shù)提供了可靠的內(nèi)固定，穩(wěn)定性較其他內(nèi)固定裝置更好，并且對(duì)骨膜和韌帶的影響較小，因此更有利于截骨端愈合。與內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥中常見(jiàn)的是影響周圍軟組織出現(xiàn)疼痛癥狀，對(duì)肌腱及韌帶產(chǎn)生壓迫[22]，當(dāng)藥物無(wú)效時(shí)，應(yīng)當(dāng)手術(shù)取出內(nèi)固定裝置。鋼板斷裂造成手術(shù)失敗的文獻(xiàn)報(bào)道較少。

3 術(shù)后并發(fā)癥

并發(fā)癥是影響HTO術(shù)后患者生存率導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要因素，臨床治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：神經(jīng)血管損傷、脛骨平臺(tái)骨折、感染、骨折不愈合或延遲愈合、脛骨平臺(tái)后傾變化、下肢深靜脈血栓等。

3.1 神經(jīng)血管損傷 HTO術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷主要為腓總神經(jīng)損傷，主要發(fā)生于CWHTO需要進(jìn)行腓骨截骨或上脛腓關(guān)節(jié)分離時(shí)。腓深神經(jīng)是腓總神經(jīng)的分支之一，主要支配脛前肌和拇長(zhǎng)伸肌。腓深神經(jīng)麻痹現(xiàn)在被廣泛認(rèn)為是CWHTO和腓骨截骨術(shù)的醫(yī)源性并發(fā)癥[23]。有研究結(jié)果顯示閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)后因神經(jīng)損傷導(dǎo)致的拇指下垂發(fā)生率約為1.6%。Jeong等[24]曾報(bào)道一名接受OWHTO的61歲男性患者在手術(shù)后出現(xiàn)左足拇趾下垂，肌電圖診斷證實(shí)為腓深神經(jīng)損傷，考慮原因是由后外側(cè)螺釘引起，更換短螺釘9周后恢復(fù)，考慮到腓深神經(jīng)的解剖，在向脛骨近端的后外側(cè)鉆孔和打入遠(yuǎn)端螺釘時(shí)，應(yīng)非常小心以避免損傷腓深神經(jīng)。

手術(shù)導(dǎo)致血管損傷的概率較低，目前相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。Darnis等[25]研究證明，術(shù)中使用擺鋸易損傷到血管，在屈膝90°時(shí)，鋸片與腘動(dòng)脈的平均距離為10.6 mm，可使用放置在脛骨后面的特定裝置來(lái)保護(hù)血管結(jié)構(gòu)。Kang等[26]建議在截骨手術(shù)鋸切時(shí)，靶點(diǎn)應(yīng)在腓骨頭部前方10°，降低或消除腘動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 脛骨平臺(tái)骨折 脛骨平臺(tái)骨折影響患者術(shù)后早期恢復(fù)。Seo等[27]在對(duì)167例OWHTO使用Tomofix鋼板的病例研究中發(fā)現(xiàn)外側(cè)合頁(yè)骨折率為15.6%。造成骨折的相關(guān)因素[28]很多：手術(shù)技術(shù)因素，包括截骨面的形狀、合頁(yè)的位置、截骨縫撐開(kāi)的距離等方面；內(nèi)置物因素，包括不同設(shè)計(jì)類型的鋼板；患者自身因素，包括年齡、性別、BMI指數(shù)、基礎(chǔ)疾病等數(shù)方面。Takeuchi等[29]通過(guò)病例回顧，總結(jié)了外側(cè)合頁(yè)骨折的三種分型：Ⅰ型為脛骨外側(cè)皮質(zhì)骨折，骨折線位置的高度水平在脛腓關(guān)節(jié)的近端或在脛腓關(guān)節(jié)之內(nèi)；Ⅱ型骨折線位于脛腓關(guān)節(jié)以下的遠(yuǎn)端；Ⅲ型為骨折線通達(dá)關(guān)節(jié)面的外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折[28]。Nakamura等[30]認(rèn)為安全鉸鏈置于腓骨頭頂端時(shí)，出現(xiàn)骨折概率低。

3.3 感染 HTO術(shù)后感染率為0.8%～10.4%，吸煙、老年患者、糖尿病、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等都是發(fā)生感染的潛在因素。深度感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后有較大影響，深度感染發(fā)生率較低，在0.5%～4.7%之間[31]，有報(bào)道深部感染后進(jìn)行徹底清創(chuàng)、靜脈注射抗生素、再次植骨加壓固定獲得成功的病例[32]。Kawata等[33]顯示人工骨移植是HTO術(shù)后感染的重要危險(xiǎn)因素。淺表傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)在1%～9%之間[31]，通過(guò)清創(chuàng)及口服抗生素可以成功控制。

3.4 截骨間隙延遲愈合或不愈合 骨折不愈合是截骨手術(shù)較少見(jiàn)并發(fā)癥，CWHTO脛骨截骨處接骨面兩斷端閉合，無(wú)骨缺損，發(fā)生截骨處骨不愈合率低(0～5.7%)[34]，相關(guān)文獻(xiàn)[35]研究報(bào)道OWHTO的截骨不愈合率為0.5%～4.3%。截骨間隙不愈合的主要因素包括：截骨間隙過(guò)大、內(nèi)固定的選擇和患者自身?xiàng)l件(年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病等)。治療方式通常是自體或異體移植物填塞截骨間隙以加強(qiáng)穩(wěn)定性并促進(jìn)骨折端愈合或使用更堅(jiān)強(qiáng)的固定裝置翻修。徐亞風(fēng)等[36]研究發(fā)現(xiàn)不植骨截骨術(shù)后6個(gè)月截骨處也可完全愈合，骨折愈合和手術(shù)成功與否的因素是取得足夠的力學(xué)和生物強(qiáng)度，植骨不是截骨面愈合的必要條件。但是當(dāng)內(nèi)側(cè)撐開(kāi)高度過(guò)大，或者患者自身存在吸煙、糖尿病、肥胖等影響骨折愈合危險(xiǎn)因素可植骨。Aryee等[37]研究認(rèn)為截骨間隙撐開(kāi)高度超過(guò)10 mm需要植骨。Spahn[38]認(rèn)為內(nèi)側(cè)間隙撐開(kāi)角度超過(guò)12°時(shí)需要植骨。Jung等[39]認(rèn)為自體骨移植，骨的傳導(dǎo)與誘導(dǎo)能力更強(qiáng)，能夠促進(jìn)截骨間隙的愈合。因此術(shù)中可根據(jù)實(shí)際撐開(kāi)角度及間隙按需植骨，避免骨折不愈合。

3.5 脛骨平臺(tái)后傾變化 國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為外側(cè)閉合楔形脛骨高位截骨會(huì)減小脛骨后傾；而內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨會(huì)增加脛骨后傾。正常脛骨平臺(tái)后傾角度為(9.0±3.5)°，后傾的改變會(huì)加重前交叉韌帶或后交叉韌帶拉伸負(fù)荷。張紀(jì)等[17]研究得出相同結(jié)論。及松潔等[40]認(rèn)為通過(guò)脛骨干近端解剖軸測(cè)出的脛骨平臺(tái)后傾可以排除患者性別、年齡、體重的影響，結(jié)果最為穩(wěn)定，在其研究中，外側(cè)閉合楔形脛骨高位截骨組術(shù)后PTS較術(shù)前減少，而內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨組PTS沒(méi)有變化。PTS改變與脛骨近端前窄后寬的幾何形狀與兩種術(shù)式的術(shù)中操作相關(guān)。雖然脛骨平臺(tái)后傾增大短時(shí)間內(nèi)不一定會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，但因其增加了脛股關(guān)節(jié)間的剪切力而導(dǎo)致前交叉韌帶張力持續(xù)升高，對(duì)前交叉韌帶功能不良的患者可能加速關(guān)節(jié)功能退化。

3.6 下肢靜脈血栓 文獻(xiàn)報(bào)道[41]截骨術(shù)后大部分病例中下肢靜脈血栓的發(fā)生率為2%～5%，Turner等[42]對(duì)84例HTO術(shù)后患者行下肢靜脈造影，下肢靜脈血栓的發(fā)病率顯示為41%，均發(fā)生在小腿，有15%的患者臨床確診。下肢靜脈血栓的主要風(fēng)險(xiǎn)在于血栓脫落導(dǎo)致肺腦栓塞，并且影響術(shù)后康復(fù)鍛煉，目前HTO術(shù)后抗凝尚缺乏關(guān)節(jié)置換術(shù)后的抗凝規(guī)范，臨床中積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝泵練習(xí)及應(yīng)用低分子肝素等抗凝藥物。

3.7 髕骨高度變化 低位髕骨是內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨的常見(jiàn)并發(fā)癥。髕骨高度降低10%，就會(huì)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面壓力改變，從而加速關(guān)節(jié)退化，引起膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的癥狀，最終可能引發(fā)髕股關(guān)節(jié)炎。既往研究認(rèn)為，外側(cè)閉合楔形脛骨高位截骨會(huì)增加髕骨高度，而內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨會(huì)減小髕骨高度。但Bin等[43]研究認(rèn)為內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨術(shù)后髕骨高度降低，外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)后無(wú)論測(cè)量方法如何，髕骨高度都沒(méi)有變化。由于手術(shù)改變脛骨近端解剖，及松潔等[40]使用M-K指數(shù)(Miura-Kawamura index)進(jìn)行測(cè)量得出相同結(jié)論。

3.8 踝關(guān)節(jié)疼痛 踝關(guān)節(jié)疼痛近些年逐漸受到臨床醫(yī)生關(guān)注。HTO術(shù)后踝關(guān)節(jié)傾斜的變化被認(rèn)為是最有可能引起疼痛的原因。Jeong等[44]報(bào)道，一名患者在雙側(cè)HTO治療雙膝骨關(guān)節(jié)炎后出現(xiàn)持續(xù)性踝關(guān)節(jié)疼痛。Tallroth等[45]研究發(fā)現(xiàn)在接受手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)炎患者中，有29%的患者檢測(cè)到伴隨的踝關(guān)節(jié)OA，踝關(guān)節(jié)傾斜度越大，踝關(guān)節(jié)表面的退行性改變?cè)蕉?。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道膝關(guān)節(jié)的外翻截骨術(shù)后，距骨上關(guān)節(jié)面會(huì)出現(xiàn)內(nèi)翻加以代償，因此脛距關(guān)節(jié)接觸面積的變化以及軸向載荷與剪切力會(huì)重新分布，可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛和退化的加劇[22]。

3.9 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷可能造成HTO術(shù)后膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)。在進(jìn)行脛骨高位截骨術(shù)時(shí)，脛骨內(nèi)側(cè)近端經(jīng)常通過(guò)松解部分覆蓋的內(nèi)側(cè)副韌帶的附著點(diǎn)而暴露出來(lái)。從生物力學(xué)角度考慮，內(nèi)側(cè)副韌帶任何松解都會(huì)增加膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。淺層內(nèi)側(cè)副韌帶在維持外翻穩(wěn)定性方面確實(shí)起著關(guān)鍵作用，實(shí)施內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨術(shù)，應(yīng)盡可能減少對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的松解，以減少晚期膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的可能性，尤其對(duì)于楔形較小和內(nèi)側(cè)間隙松弛的患者。

4 總 結(jié)

隨著保膝理念的發(fā)展，加之HTO臨床效果顯著的優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式受到更多醫(yī)生及患者的青睞，更大程度上保留了患者自身關(guān)節(jié)及本體感覺(jué)。HTO對(duì)患者的選擇、術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高，并且可能會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但依靠詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估及成熟的手術(shù)技術(shù)，就可以將術(shù)后并發(fā)癥降到最低，使術(shù)后能達(dá)到長(zhǎng)期的臨床效果，緩解疼痛，延緩關(guān)節(jié)炎的進(jìn)行。