聶艷 彭林林 黃大元

心房顫動（atrial fibrillation，AF）簡稱房顫，由William Harvey 在17 世紀發(fā)現(xiàn)，隨后關于AF 的發(fā)病機制、診斷及治療的研究逐漸發(fā)展。目前AF主要通過標準12 導聯(lián)心電圖檢測診斷，有研究顯示，首診AF、陣發(fā)性AF、持續(xù)性AF 及長期持續(xù)性AF 可以通過射頻消融術改善預后，但永久性AF 是患者和醫(yī)生共同商議后放棄復律，選擇使用藥物改善預后及生活質(zhì)量。臨床上常用的藥物主要為非維生素K 拮抗劑口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC），目前已成為AF 主要的抗凝治療藥物。隨著社會的發(fā)展，AF 的發(fā)病率逐漸升高，加重了家庭和社會的負擔，更需要完善AF 綜合管理的研究來改善AF 治療的相關策略。

1 心房顫動的流行病學

自發(fā)現(xiàn)AF 開始，國外各地先后涌現(xiàn)了對于各類人群的AF 流行病學研究，多個大樣本研究評估了成人AF 的患病率，討論了其年齡及性別等方面的差異，發(fā)現(xiàn)AF 的患病率隨年齡增長而上升[1]。2004 年周自強等[2]進行的全國AF 患病率的篩查研究結(jié)果顯示，我國總體患病率為0.61%，在AF 患者中，非瓣膜性AF 所占比例為65.2%，該學者在2008 年還對我國近3 萬例30～85 歲的人群進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)AF 患病率為0.65%，隨年齡增長患病率增加，＞80 歲發(fā)病率高達7.5%[3]。Zhang[4]針對不同地區(qū)年齡大于35 歲的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國AF 的患病率為0.74%。2010 年周自強等[5]根據(jù)第五次全國人口普查結(jié)果進行分析解讀，得出患病率為0.65%，但由于抽樣地區(qū)不同、有效樣本量不足，不同地區(qū)的患病率及發(fā)病率不同[6]。弗萊明翰心臟研究（FHS）指出，AF 的患病率在過去50 年中增加了3 倍[7]。Guo 等[8]在192 萬人中選取47 萬人（年齡≥20 歲），發(fā)現(xiàn)了921 例AF 事件患者（62%為男性），總體發(fā)病率為0.05%。2019 年有研究表明每38 秒就有1 人死于心血管疾病[9]，而根據(jù)《2020 ESC/EACTS 心房顫動診斷和管理指南》（以下簡稱《2020 歐洲房顫指南》），成人AF 患病率在2%～4%。2020 年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）上報在中國成年人中共有AF住院患者近18 萬例，女性占46.7%[10]。很顯然我國AF 的患病率隨年齡的增長而升高，且各階段男性均高于女性[7]。研究認為AF 患病率被低估，因為早期的研究多局限于心電圖診斷，陣發(fā)性AF 易被漏檢，且約三分之一的患者無癥狀，以至于就診率低不易被發(fā)現(xiàn)[11]，所以統(tǒng)計出的患病率明顯偏低。但隨著患有基礎疾病的人數(shù)增多和AF 檢測技術的改進，其發(fā)病率是上升的。

2 心房顫動的綜合管理

AF 的患病率不斷上升，為了提高患者的生活質(zhì)量、改善預后、減輕家庭及公共醫(yī)療的負擔，對患者進行綜合管理至關重要。下面對AF 的綜合管理的研究進展來進行闡述。

2.1 起源及發(fā)展 AF 綜合管理理念的提出經(jīng)歷了長時間的探索，《2010 年ESC 房顫指南》提出以降低死亡率為直接治療目標?！?016 年ESC 房顫指南》建議依據(jù)患者個人意愿來評估治療，該指南提出了AF“整合管理”的思路。AF 的綜合管理自提出以來，其地位日益提升[12]。2019 年Mahmood 等[13]提出了AF 的“ABC”管理路徑，Pastori 等[14]在ATHERO-AF 研究隊列中發(fā)現(xiàn)，依據(jù)“ABC”管理，心血管事件的發(fā)生率顯著降低，表明整體優(yōu)化AF患者的管理有明顯的益處。隨后“ABC”的AF 整合管理由《2020 歐洲房顫指南》正式推廣，“A”指卒中預防，“B”指控制癥狀，“C”指危險因素管理。在這其中除了進行患者及醫(yī)務人員的教育，還需要患者改善生活方式和提升依從性，這是《2016 年ESC 房顫指南》綜合治療理念的延續(xù)，強調(diào)“CC to ABC”的核心[15]。這標志著AF 管理正式進入以患者為中心、改善預后為目的的結(jié)構(gòu)化管理時代。近年來，人們對AF 的診斷和綜合管理更加關注，在AF 的治療中提倡“4S-AF”評估程序和“CC-To-ABC”治療路徑[16]，它對于改善生活質(zhì)量和降低社會影響至關重要[17]。

2.2 現(xiàn)狀及問題

2.2.1 卒中預防 在結(jié)合國內(nèi)外研究的基礎上，對AF 患者出現(xiàn)栓塞和出血的風險進行評估，是卒中預防的基礎，而CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED 評分可分別用于非瓣膜性AF 患者血栓栓塞及出血風險評估，在2021 年我國各級醫(yī)院進行這2 項評分的比例分別為72.2%和54.2%[10]。GWTG-AFIB 隊列研究顯示，2013 年至2017 年美國出院AF 患者抗凝率，由79.9%升至96.6%[18]。然而我國抗凝率仍然遠低于應有水平，中國心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量改善項（CCC）指出，我國非瓣膜性AF 患者出院時使用抗凝藥物僅為62.8%[19]。2016 年至2019 年重慶地區(qū)非瓣膜性AF 住院患者3 984 例，抗凝治療2 438 例（61.2%），CHA2DS2-VASc≥2 分為3 418 例，抗凝治療2 065 例占60.4%[20]。同時抗凝藥物停藥概率高也是AF 抗凝治療面臨的巨大考驗，Sciria等[21]發(fā)現(xiàn)在NCDR PINNACLE 登記處AF 患者的前瞻性隊列研究在2016 年5 月1 日前接受至少1 年的隨訪，在最初使用華法林的AF 患者中，16.3%改用NOAC，14.8%停止抗凝治療。

AF 患者發(fā)生卒中風險高，因此藥物抗凝治療是目前重要的預防手段。而NOAC 由于其起效和清除速度比華法林快，當抗凝暫時停止時，管理更容易，使用過程中不需要監(jiān)測凝血功能，用法用量個性化，作用溫和、出血不良反應小、治療窗口寬等優(yōu)勢而廣泛應用于臨床[22]。Rottenkolber 等[23]收集了六個數(shù)據(jù)庫中不同NOAC 應用率，在2008 年至2015 年開始使用NOAC 的成年患者中，利伐沙班占59.1%，達比加群占23.4%。2021 年4 月，歐洲心律協(xié)會（EHRA）發(fā)布2021 版指南，指出NOAC 是房顫患者預防卒中的首選抗凝藥物[24]。

左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）是抗凝治療的重要補充方案[25]，可降低全因死亡率，用于AF 卒中預防[26]?！?020 歐洲房顫指南》中指出有中度卒中風險的非瓣膜性AF 患者中，LAAC 的應用不劣于維生素K 拮抗劑的卒中預防治療。它適用于AF 合并低出血風險、射頻消融術后、左心耳電隔離術后的患者[27]及CHA2DS2-VASc 評分≥2 分或HAS-BLED 評分≥3 分，不易長期規(guī)律抗凝或抗血小板，或抗凝及抗血小板的同時仍出現(xiàn)卒中或栓塞的非瓣膜性AF 患者。在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，該方案可降低出血率，也可降低口服抗凝藥禁忌證患者的卒中風險。所以在嚴格把控適應證及禁忌證的基礎上，應用LAAC 可以使患者獲益。

然而，我國AF 抗凝治療仍面臨抗凝率低、患者依從性差等問題。其原因可能在于患者畏懼出血，對應用抗凝治療的必要性了解不充分，而且服用華法林治療窗口狹窄，患者監(jiān)測凝血功能的依從性差，抗凝治療的穩(wěn)定性較低[28]，但是NOAC 由于其不良反應少，管理更方便，現(xiàn)已廣泛應用于臨床，另外LAAC 也可做為重要的備選方法，來進行卒中預防。

2.2.2 控制癥狀 在臨床中，科學的管理以改善患者癥狀，是提高其生活質(zhì)量的重要組成部分[29]。除了優(yōu)化AF 心室率控制，《2020 歐洲房顫指南》更加強調(diào)節(jié)律控制，導管消融的地位因此顯著提高。對于AF 患者，目前最佳的心室率控制目標值尚不明確[30]，所以需要臨床醫(yī)生據(jù)患者病情制訂個體化控制目標，用于改善患者的臨床癥狀及心臟功能。臨床上常用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、β 受體阻滯劑、洋地黃及胺碘酮等來控制心室搏動的節(jié)律，其中β 受體阻滯劑應用最廣泛，可作為一線用藥[31]。

近年來研究表明，以抗心律失常藥物（AAD）為主的節(jié)律控制治療，能明顯改善預后，AF 的治療將告別室率控制進入節(jié)律控制的時代[32]，在AF患者中AAD 的應用將會大幅度增加。而AF 的患者一部分可以自然轉(zhuǎn)復，另外一部分則需通過藥物、電復律、導管消融的方式治療。目前用于AF 復律的有效藥物包括Ⅰc 類及Ⅲ類抗心律失常藥物。一項研究顯示，伴有器質(zhì)性心臟病的患者復律首選胺碘酮；不伴有器質(zhì)性心臟病患者首選氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特；對于輕度心力衰竭及缺血性心臟病患者，選用維納卡蘭、伊布利特復律[33]。電復律是急性AF 的標準治療方法[34]，常用于嚴重血流動力學障礙的AF 患者。用于AF 的導管消融術已成為一種重要的節(jié)律控制策略，指南推薦對AAD 難治或不耐受，或存在癥狀的陣發(fā)性或者持續(xù)性AF患者使用，可能會降低死亡率及心力衰竭和卒中的風險[35]。

2.2.3 危險因素管理 多項研究表明，個體差異、不良生活方式和相關危險因素與AF 發(fā)病率升高密切相關[36]。年齡、種族差異及遺傳病等個體差異很顯然與AF 的發(fā)病率有關，如隨著年齡的增長，可通過多種機制改變心房結(jié)構(gòu)導致AF 的產(chǎn)生[37]，亞洲和非洲患者的AF 患病率和發(fā)病率均低于歐洲[38-39]。此外肥胖、吸煙、飲酒、缺少運動、高血壓、睡眠呼吸暫停、糖尿病、心肌梗死、心力衰竭等不良的生活方式和危險因素也與AF 的產(chǎn)生和進展有關[40-41]。另外，社會心理因素也與AF 的產(chǎn)生相關[42]。

Mahajan 等[43]進行的動物實驗表明，肥胖可以導致心臟結(jié)構(gòu)和電生理重塑，但是減輕體重可以逆轉(zhuǎn)間質(zhì)纖維化，最終改善電生理參數(shù)并降低AF 的發(fā)病率。目前肥胖AF 患者的目標體重及減重方式無一致意見，除了飲食控制、運動等方式，以及手術介入的方法也在積極探索中。另外2018 年發(fā)表的全國高血壓調(diào)查（CHS）顯示我國成年人患病率為23.2%[44]，高血壓與其他心血管并發(fā)癥，如冠心病、心力衰竭、心肌梗死等，這些因素與AF 的發(fā)病息息相關[45]。長期的血壓升高可以通過腎素-血管緊張系統(tǒng)（RAS），致醛固酮增多、相關酶活化和細胞凋亡，導致心臟結(jié)構(gòu)的重塑，促心臟纖維化[46]，顯然抑制RAS 可作為預防和管理AF 的重要組成部分。

臨床工作中可以據(jù)患者的喜好及價值觀制訂個性化生活方式來減少危險因素，如降壓、控制血糖、戒煙、減重、戒酒及適當體育鍛煉等，以降低患者卒中及致殘的風險。

3 展望

未來需不斷積累研究經(jīng)驗，為AF 患者制訂科學、個體化的方案，降低AF 的發(fā)病率，改善預后。AF 的管理仍然是多種方式、多種途徑并舉進行，其核心是以患者為中心的多學科合作[47]。我國多為橫斷面AF 流行病調(diào)查，樣本量偏小，大多局限于患病率研究[48]，在未來期望更全面更系統(tǒng)的研究不斷完善。AF 的治療已進入節(jié)律控制時代[49]，心室率管理對于改善患者預后具有重要意義[50]，但是AF 的產(chǎn)生機制暫不明確，因此許多治療方法仍有改進的空間。研究人員可以研究新的藥物，也可以開發(fā)新方法新器械，提高手術成功率。還有增強心內(nèi)科與心外科合作，能相互取長補短，解決更多問題。還有移動醫(yī)療和人工智能的研究對于完善AF風險預測和醫(yī)患之間的溝通至關重要[51]，AF 的管理與治療正朝著更為系統(tǒng)、全面的方向發(fā)展。

4 小結(jié)

隨著AF 患病率不斷升高，研究人員更加重視有關AF 綜合治療管理的研究，其理念日益深入人心，控制危險因素、改善不良生活方式，對提升AF 預防和管理現(xiàn)狀大有裨益[52]，把握AF 綜合管理的要點，及時了解現(xiàn)狀及研究進展，在個性化治療基礎上，可以降低患者的住院率及出血風險，改善預后，降低社會醫(yī)療成本。