趙 浩 劉友桂 李之清 李天望△

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430000；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430000

呃逆是消化系統(tǒng)常見的病種之一，一般具有自限性[1]，當(dāng)呃逆持續(xù)時(shí)長大于48 h，經(jīng)系統(tǒng)排查無器質(zhì)性疾患，且與精神心理因素密切相關(guān)者，被稱為心因性呃逆[2]。該病以女性常見，其嗝聲特點(diǎn)往往高亢、響亮，頻次隨情緒波動(dòng)變化較大，獨(dú)處、睡眠、安靜狀態(tài)下發(fā)病頻次即明顯減少。本病往往影響患者的社會(huì)交往，給患者生活及心理造成困擾，甚者導(dǎo)致患者營養(yǎng)缺乏，電解質(zhì)紊亂等[3]。西醫(yī)一般治療藥物為多巴胺阻斷劑、巴氯芬、氯硝西泮等[4]，但該類藥物多為神經(jīng)類藥物，大多對(duì)中樞神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，其不良反應(yīng)較多，同時(shí)患者信服力較弱，病情易反復(fù)[5]。中醫(yī)藥治療該病療效顯著，不易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)少?，F(xiàn)介紹湖北省名醫(yī)李天望教授治療心因性呃逆臨證經(jīng)驗(yàn)以供臨床參考。

1 病因病機(jī)

1.1 歷史源流 《靈樞·經(jīng)脈》篇云：“足厥陰肝所生病者，胸滿嘔逆”，最早從經(jīng)絡(luò)學(xué)角度闡述了呃逆與肝的關(guān)聯(lián)性。《素問·宣明五氣論》云“胃為氣逆，為噦”，把呃逆與氣機(jī)失調(diào)相結(jié)合。自此，歷代醫(yī)家多從氣機(jī)角度闡述呃逆的發(fā)病機(jī)理，如清代李用粹《證治匯補(bǔ)》提出“呃逆治當(dāng)降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導(dǎo)之”。《臨證指南醫(yī)案》云：“五行之生克，木動(dòng)則必犯土”，以及《證治準(zhǔn)繩》中“暴怒氣逆痰厥而生呃逆”的記載。

1.2 生理病理 古云：“七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端，或變虛怯，或變膈噎氣滿腹脹。”李天望教授認(rèn)為肝失疏泄是心因性呃逆發(fā)病的關(guān)鍵。內(nèi)經(jīng)云“木主條達(dá)”。他觀察到，這類病人在發(fā)病前往往有爭吵或憂思等不愉快的經(jīng)歷，發(fā)病后無人傾訴，缺乏良好的心理疏導(dǎo)，都會(huì)導(dǎo)滯肝失疏泄、氣機(jī)郁結(jié)、橫逆犯胃而發(fā)為呃逆。(此點(diǎn)在陳士鐸《古今醫(yī)統(tǒng)大全》“凡有忍氣郁結(jié)積怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之證”中亦有驗(yàn)證)。

同時(shí)，李天望教授結(jié)合現(xiàn)代心理學(xué)總結(jié)出，該類病人有以下幾大基本特點(diǎn)：①情感豐富——患者偏于感性，心思細(xì)膩，樂于表達(dá)自己的感受；②有表演色彩——患者渴望得到他人的關(guān)注，有時(shí)為調(diào)動(dòng)氣氛不惜夸大事實(shí)；③以自我為中心——描述重點(diǎn)多在于自我的情感受傷，多從自我角度出發(fā)認(rèn)識(shí)世界；④富于幻想；⑤暗示性高——給與自我強(qiáng)烈的心理暗示，如“我怎么這么差”“我做的很好”等；患者平時(shí)對(duì)自我要求較高，生活容易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。當(dāng)此類病人在生活事件中遭受無法解決的問題和內(nèi)心沖突時(shí)，可通過強(qiáng)烈的自我心理暗示，以各種各樣的軀體癥狀來替代心理不適。換句話說，心因性呃逆是用來解決或逃避患者自身多重心理問題的一種癥狀替代，它把心理痛苦轉(zhuǎn)化成身體癥狀。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

李天望教授認(rèn)為，心因性呃逆在治療上既要強(qiáng)調(diào)疏肝解郁，同時(shí)亦不忘順應(yīng)脾升胃降之性，以氣為核心，輔以理氣、益氣、降氣。

2.1 疏肝理氣法 朱丹溪曰：“上升之氣，多從肝出。”心因性呃逆起于情志不遂，肝失疏泄，影響胃之順降，逆氣動(dòng)膈，發(fā)為呃逆。其人多心思細(xì)膩，抑郁焦慮，其脈多弦滑，李天望教授在治療此證時(shí)強(qiáng)調(diào)以“疏肝解郁，理氣和胃”為法，以柴胡舒肝散為代表方。

2.2 溫中益氣法 李東垣云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！薄蹲C治匯補(bǔ)·呃逆》提出：“傷寒及滯下后，老人、虛人、婦人產(chǎn)后多有呃逆者。”李天望教授在臨診中發(fā)現(xiàn)，老年人、體質(zhì)瘦弱的人，中焦脾胃陽虛是其常見癥候。此類人正氣虧虛、元?dú)獠蛔?，多畏寒肢冷，不喜冷飲，其癥遇風(fēng)寒則加重，其舌多淡胖，其脈多細(xì)弱無力。在治療時(shí)多強(qiáng)調(diào)溫中益氣，固元求本，以丁香柿蒂湯為代表方。

2.3 重鎮(zhèn)降氣法 對(duì)于心因性呃逆的患者，長期呃逆，及呃之甚者，李天望教授認(rèn)為其癥乃氣之大逆，若長此發(fā)展，易致脾腎元?dú)獯鬄樘澖撸虼藨?yīng)重用降逆之品，以防元?dú)馓澝?。治本之時(shí)及時(shí)治標(biāo)，病方可安，其代表方為旋覆代赭湯。同時(shí)他建議給予此類患者一定心理的疏導(dǎo)，減輕不良情緒對(duì)患者心理造成的影響，并且鼓勵(lì)患者樂觀面對(duì)生活，積極調(diào)整心態(tài)，使氣機(jī)得疏，胃氣得降，則呃逆自止，諸癥自愈。

3 選方用藥特色

3.1 順應(yīng)臟腑之性 李天望教授認(rèn)為順從本臟之性，即是達(dá)到用藥的關(guān)鍵，在治療呃逆時(shí)善用柴胡、枳殼藥對(duì)，他認(rèn)為柴胡具有升提之功，順應(yīng)肝臟升發(fā)之性，“木郁達(dá)之”，具有舒展的特點(diǎn)，枳殼行氣消脹，具有向下的特點(diǎn)，兩者合用，一升一降，順應(yīng)中焦升降的特點(diǎn)，則呃逆可除。同時(shí)對(duì)于長期脾氣暴躁或者憂思重重之人，應(yīng)注意顧護(hù)肝臟之陰，如加白芍陰柔之品，補(bǔ)肝陰、養(yǎng)肝血，以復(fù)肝之用。脾喜躁惡濕，胃喜濕惡躁，脾升胃降，二者在維護(hù)中焦氣機(jī)上協(xié)調(diào)一致，因此治療呃逆本臟病癥，李天望教授重用旋復(fù)花、代赭石復(fù)胃腑降逆之性。研究[6]顯示苦、辛藥物在治療呃逆中藥藥味中占比64.3%進(jìn)一步說明選用藥物時(shí)，應(yīng)重視升降并用之性。

3.2 善用歸經(jīng)藥 “歸經(jīng)”表示藥物作用的部位，是機(jī)體對(duì)藥物不同部位的選擇作用[7]。李天望教授認(rèn)為呃逆發(fā)病涉及臟腑包括肝、脾、胃、腎、肺，因此用藥之時(shí)，多選用歸經(jīng)藥，方能直達(dá)病所，如肝經(jīng)之柴胡、香附，胃經(jīng)之柿蒂、甘草，肺經(jīng)之旋復(fù)花，腎經(jīng)之丁香，諸藥合用，既能兼顧整體，也能專藥專治。同時(shí)用藥要分清主次，注意臟腑之間君臣佐使的搭配，針對(duì)主證用藥，兼以治療兼夾癥。

3.3 以脾胃為本，多用溫、平 李天望教授在臨床中發(fā)現(xiàn)成年人大多基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，因酗酒、吸煙、藥物、飲食及不良作息習(xí)慣等因素耗損脾胃之氣[8]，乃至先天之氣，表現(xiàn)為上腹部飽脹，隱痛，呃逆，噯氣等不適，病情遷延難愈，因此在用藥中，兼選用溫性或平性藥物調(diào)理先后天之本，如人參、丁香、生姜、大棗、甘草等。后天得健，則水谷精微化生有源，身體機(jī)能得以充養(yǎng)；先天得充，則元?dú)獬渥?，疾病易愈。如汪海飚[6]在中醫(yī)治療呃逆用藥的性味歸經(jīng)研究中發(fā)現(xiàn)呃逆用藥主要是溫性, 其次是平性藥物，兩者總占比73.5%。

4 典型醫(yī)案

朱某，男，45歲，于2021年5月1日湖北省中醫(yī)院消化內(nèi)科初診。主訴：呃逆半月，加重3天?，F(xiàn)病史：患者訴半月前與鄰居吵架后開始出現(xiàn)呃逆，每分鐘6～8次，胸脅脹滿，偶有肋脅部牽扯痛、反酸，頻頻嘆氣后可緩解，時(shí)感胃脘痛，以手壓之則痛減，食冷后胃脘疼痛加重，腹脹，咽部異物感，遂至武漢市中南醫(yī)院予抑酸護(hù)胃等治療后，癥狀較前稍有緩解，患者素來脾氣急躁，少與人往來，偶喃喃自語。3天前患者因夜間噩夢(mèng)驚醒，呃逆次數(shù)較前增加，每分鐘15次左右，無法自制，納差，眠差，難以入睡，大便時(shí)干時(shí)稀，小便可，舌淡紅苔薄黃，邊有齒痕，脈弦。既往史：有慢性萎縮性胃炎病史。西醫(yī)診斷：心因性呃逆；中醫(yī)診斷：呃逆，虛實(shí)夾雜證(肝郁氣滯兼中焦虛寒)。治法：疏肝行氣，溫中益氣，降逆止呃。處方：柴胡舒肝散合丁香柿蒂湯合旋覆代赭湯加減。藥用：柴胡10 g，枳殼10 g，白芍10 g，香附10 g，玫瑰花10 g，合歡皮20 g，炒梔子10 g，黨參10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)15 g，萊菔子10 g，丁香10 g，柿蒂10 g，竹茹10 g，旋覆花10 g，降香10 g，法半夏10 g，佛手10 g，代赭石30 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，分2次溫服，同時(shí)囑患者轉(zhuǎn)移注意力，多戶外運(yùn)動(dòng)，放松心情，調(diào)整心態(tài)。2021年5月7日二診：患者訴服藥后呃逆頻次較前明顯減緩，每分鐘8次左右，呃聲短小，納食稍增，睡眠好轉(zhuǎn)，大便較前好轉(zhuǎn)，小便可，舌淡紅苔薄白，脈弦。繼守一診方7劑，用服法同前。2021年5月14日三診：患者訴服藥后呃逆較前大幅好轉(zhuǎn)，每日2～3次，納尚可，眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦。守二診方去梔子，續(xù)服7劑，服法同前。后電話追訪，患者訴未再出現(xiàn)呃逆。

按：《臨證指南醫(yī)案》云：“五行之生克，木動(dòng)則必犯土?！被颊咭蚺c鄰居吵架，肝氣郁結(jié)，引發(fā)呃逆，同時(shí)因噩夢(mèng)害怕焦慮，則呃逆更加嚴(yán)重，腹脹、咽部異物感、脈弦皆為肝氣不舒之象，患者既往有慢性萎縮性胃炎病史，根據(jù)胃脘冷痛、大便、舌象情況，可知患者素來中焦虛冷，正氣不足?；诖死钐焱淌诒媾K腑，審病位，固虛實(shí)，使用柴胡舒肝散根治病因，同時(shí)固護(hù)中焦脾胃選用丁香柿蒂湯，又宗《傷寒論》旋覆代赭石湯之義臨床加減。方中以柴胡疏肝散合玫瑰花、合歡皮等條達(dá)肝氣而抑木，四君子湯合丁香、柿蒂溫中益氣、健脾培元，香櫞皮、佛手、降香等理氣寬中，竹茹、梔子清熱化痰，法半夏燥濕健脾行氣，旋覆花性溫，下氣止呃，代赭石重鎮(zhèn)降逆。二診時(shí)，患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，故續(xù)服。三診時(shí)減梔子用量，防苦寒之品久服，中傷脾胃。

5 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心因性呃逆病因不明，其發(fā)病機(jī)制可能是通過下丘腦中的多巴胺阻斷起作用的[9]，但有外國學(xué)者[10]表明目前沒有足夠的證據(jù)來指導(dǎo)藥物或非藥物干預(yù)治療心因性呃逆，因此其療效也是無法確定的。李天望教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀念和現(xiàn)代心理學(xué)發(fā)病機(jī)理，宗經(jīng)典，重整體，查病機(jī)，為治療該病提供了新的見解和思路。