李 洋 何 嵐 陳柳春△ 蘇克雷

1.蘇州市吳江區(qū)松陵鎮(zhèn)菀坪衛(wèi)生院, 江蘇 蘇州 215223; 2.南京固生堂中醫(yī)診所,江蘇 南京 211000;3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 江蘇 南京 210028

月經(jīng)過(guò)少指月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)量明顯減少，或經(jīng)期縮短不足2 d，甚則點(diǎn)滴即凈，總量小于30 mL者[1]。月經(jīng)過(guò)少常伴隨出現(xiàn)在各類疾病中，例如多囊卵巢綜合癥、卵巢早衰、宮腔粘連等[2]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增加，人流、藥流的濫用，該病的發(fā)生呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[3]。西醫(yī)學(xué)主要予性激素行人工周期治療，但長(zhǎng)遠(yuǎn)療效欠佳[1]。陳柳春乃金陵民間中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床近40年，擅長(zhǎng)中醫(yī)婦科疾病的診療。陳柳春醫(yī)師根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“陽(yáng)化氣，陰成形”的思想，演化出自己的“婦人氣血周流”理論，尤重視行經(jīng)期氣血陰陽(yáng)的調(diào)補(bǔ)，自創(chuàng)“氣血陰陽(yáng)和合方”，療效顯著。筆者有幸入其門下跟師學(xué)習(xí)，得其言傳身教感悟頗深，茲將陳柳春醫(yī)師關(guān)于月經(jīng)期經(jīng)量過(guò)少之用藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。同時(shí)附驗(yàn)案3則，以饗讀者。

1 腎虛肝郁是根本

月經(jīng)過(guò)少屬中醫(yī)“經(jīng)水少”“經(jīng)量過(guò)少”“經(jīng)水澀少”等范疇?！端貑?wèn)·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也……”傅青主在《傅青主女科》中謂：“經(jīng)水出諸于腎，腎水足則經(jīng)量多，腎水少則經(jīng)量少。” 陳柳春醫(yī)師基于多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，也倡導(dǎo)腎在月經(jīng)產(chǎn)生過(guò)程中起著主導(dǎo)作用, 腎乃先天之本，是機(jī)體活動(dòng)的原動(dòng)力所在。胞絡(luò)者系于腎，腎藏精，精化血，精血同源,為月經(jīng)(即天癸)的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)；沖任為血海，血之資根在于腎，腎為經(jīng)血之源，張景岳稱之為“精血之?！薄ＤI內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，溫煦人體臟腑陰陽(yáng)，與婦女之月經(jīng)關(guān)系十分密切，正如《醫(yī)學(xué)正傳》云：“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干枯?！?/p>

然而，腎并非月經(jīng)產(chǎn)生的唯一臟器，女子屬陰，以血為本，以血為用，其經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳無(wú)不與血相關(guān)，故《靈樞·本神》曰“肝藏血”，《靈樞·五音五味》曰“婦女之生，有余于氣，不足于血?！鼻宕~天士在《臨證指南醫(yī)案》中進(jìn)一步直言：“女人以肝為先天也。”由于女子生理特點(diǎn)，易為七情所累，致肝氣郁滯，漸生他病，正如《胎產(chǎn)秘書》亦言：“婦人多憂思忿怒。”陳柳春醫(yī)師認(rèn)為現(xiàn)代女性生活節(jié)奏加快，工作壓力較前增加，易造成精神緊張，心情抑郁，導(dǎo)致肝失疏泄，進(jìn)一步影響沖任二脈氣血運(yùn)化失常，從而易引起月經(jīng)紊亂。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》又云：“腎生骨髓，髓生肝。”肝腎同源，乙癸互生，腎主封藏、肝主疏泄，腎藏精、肝藏血，精血互化，肝腎不可分割，肝通過(guò)腎進(jìn)一步作用于女子。唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》言：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”肝的疏泄功能在月經(jīng)排泄過(guò)程中起重要作用。陳柳春醫(yī)師認(rèn)為肝郁腎虛是月經(jīng)過(guò)少的根本病機(jī)。

2 氣血陰陽(yáng)是關(guān)鍵

月經(jīng)過(guò)少，關(guān)鍵在于氣血陰陽(yáng)失調(diào)?！秼D人大全良方》提出“婦人以血為本，以血為用”，由此可見，月經(jīng)量少的直接原因?yàn)殛幯蛔恪Ｆ楹筇熘?，氣血生化之源，“氣為血之帥”“血為氣之母”，氣血相互依存，《金匱要略注》亦云：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝。”因此，脾氣充盛，則陰血充足，且血循脈行而不逸出脈外。但也與氣機(jī)通暢相關(guān)，《女科經(jīng)綸》曰：“百病皆生于氣，而于婦女尤為甚，……婦人以血為海，婦人從于人，凡事不得專行，每多憂思、忿怒，郁氣居多?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云：“月事不來(lái)者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來(lái)也?！闭f(shuō)明肝氣郁滯、心氣阻滯等均可引起胞脈閉塞，血?dú)獠恍?，所以月?jīng)量少，甚則經(jīng)閉不行。隋代巢元方《諸病源候論》指出：“寒則血結(jié)，溫則血消，故月水乍多乍少，為不調(diào)者?！北砻髟滤蚨嗷蛏俚脑蚴怯捎谒伢w陽(yáng)虛，風(fēng)冷乘虛入于胞絡(luò)，使氣血澀閉所致。陳柳春醫(yī)師根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“陽(yáng)化氣，陰成形”的學(xué)術(shù)思想，再參合《素問(wèn)·金匱真言論》所言“陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰”，認(rèn)為陰陽(yáng)相互依存，重陰必陽(yáng)，強(qiáng)調(diào)氣血陰陽(yáng)調(diào)和，在治療過(guò)程中注重把握整體觀念，自擬“氣血陰陽(yáng)和合方”，同時(shí)兼以疏肝健脾益腎，于經(jīng)期服用，調(diào)動(dòng)患者全身的氣血，以達(dá)到調(diào)益沖任二脈，補(bǔ)充氣血，從而治療月經(jīng)過(guò)少。

氣血陰陽(yáng)和合方組方如下：全當(dāng)歸10 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花6 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，炮姜10 g，小茴香20 g，烏藥12 g，淫羊藿20 g，巴戟天15 g，熟地黃20 g。方中當(dāng)歸為生血活血之主藥，而又能宣通氣分，使氣血各有所歸；川芎溫竄相并，其力上升、下降、外達(dá)、內(nèi)透，無(wú)所不至；熟地黃滋陰補(bǔ)血，前三藥合用取“四物湯”之意以養(yǎng)血活血。紅花活血通經(jīng)，與桃仁、三棱、莪術(shù)，配伍使用，加強(qiáng)行氣破血，對(duì)于瘀血不下有奇效。方中選用炮姜、肉桂、小茴香、烏藥之類，因血貴流通，得溫則行，遇寒則凝，故對(duì)寒邪外襲或陽(yáng)氣不足，寒從內(nèi)生，致血液凝滯而成瘀血證者，每于活血祛瘀方中配伍溫經(jīng)散寒藥，以加強(qiáng)其活血祛瘀之效。陳柳春醫(yī)師對(duì)藥品炮制的選用也非常講究，其認(rèn)為淫羊藿生用祛風(fēng)濕，制后才具有補(bǔ)腎壯陽(yáng)、強(qiáng)筋骨的作用。南北朝時(shí)雷敩的炮制專著《雷公炮炙論》將淫羊藿用羊脂油炙，此法沿用至今。清代張璐《本經(jīng)逢原》進(jìn)一步記載：“淫羊藿，手足陽(yáng)明三焦命門藥也，辛以潤(rùn)腎，溫以助陽(yáng)。”巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng)，暖宮散寒。諸藥共用，以奏調(diào)益沖任二脈，補(bǔ)充氣血之功。臨證中則根據(jù)患者具體情況隨證加減。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案一 患者張某，女，37歲，2018年12月21日就診。主訴：月經(jīng)量少伴經(jīng)前腹痛5年。患者5年前行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后月經(jīng)量較前明顯減少，4～5天干凈，同時(shí)伴小腹痛。輾轉(zhuǎn)多家綜合性醫(yī)院求治，查婦科彩超未見明顯異常，西醫(yī)療效欠佳。就診時(shí)正值患者經(jīng)期第1天，經(jīng)量少，色暗，少許血塊，伴小腹冷痛，面部可見色斑沉著，納寐可，二便正常。舌淡，苔薄白，邊有齒痕，脈弦滑。既往健康狀況良好，無(wú)其他手術(shù)史，無(wú)慢性疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。西醫(yī)診斷：人工流產(chǎn)術(shù)后；中醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少，辨證屬肝郁脾虛。擬從疏肝解郁，健脾養(yǎng)血治之。擬“氣血陰陽(yáng)和合方”化裁如下：酒當(dāng)歸10 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花6 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，炮姜10 g，小茴香20 g，烏藥15 g，淫羊藿20 g，巴戟天15 g，熟地黃20 g，山茱萸20 g，菟絲子20 g，桑葉12 g，白僵蠶10 g，貓爪草6 g，薄荷10 g(后下)。共5劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次溫服。經(jīng)期服完，月經(jīng)結(jié)束后，改服經(jīng)后方(補(bǔ)中益氣湯化裁，組方：生黃芪30 g，炙黃芪30 g，黨參20 g，炒蒼術(shù)20 g，炒白術(shù)20 g，柴胡10 g，香附10 g，郁金12 g，當(dāng)歸10 g)。共14劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次溫服，并囑其正常飲食，次月月經(jīng)見紅即來(lái)就診?；颊哂?019年1月19日復(fù)診，自訴經(jīng)前腹痛較前好轉(zhuǎn)，此次經(jīng)量較之前有所增加，再予氣血陰陽(yáng)和合方5劑，續(xù)服經(jīng)后方14劑，如此反復(fù)，共予治療3月，面部色斑有所消退變淡，月事如常。隨訪1年癥情未見反復(fù)。

按：患者5年前曾人工流產(chǎn)，雖經(jīng)治療恢復(fù)，仍未痊愈，今診后一派血虛肝郁之象。擬疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，故在氣血陰陽(yáng)和合方基礎(chǔ)上佐以熟地黃、山茱萸、菟絲子、桑葉、白僵蠶、貓爪草、薄荷等補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)肝祛風(fēng)之品。經(jīng)期后用經(jīng)方補(bǔ)中益氣湯化裁，補(bǔ)氣則補(bǔ)血，亦等同氣血和合之意。

3.2 病案二 患者王某，女，25歲，2018年12月28日就診。主訴：月經(jīng)量少伴經(jīng)前腹痛3年?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，5/28～30天，量可，色紅，偶有少量血塊，輕度痛經(jīng)。3年前自然流產(chǎn)后出現(xiàn)經(jīng)量減少，伴經(jīng)行腹痛，性情亦變急躁。查婦科彩超示：宮腔粘連。刻診：正值經(jīng)期第1天，經(jīng)量少，色暗，有血塊，兩乳房脹痛，急躁易怒，口唇紫色。舌淡紅，苔薄黃，脈沉弦。既往健康狀況良好，無(wú)其他手術(shù)史，無(wú)慢性疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。西醫(yī)診斷：宮腔粘連；中醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少，經(jīng)行腹痛，辨證為氣滯寒凝血瘀。擬行氣活血，溫經(jīng)散寒。擬“氣血陰陽(yáng)和合方”化裁如下：酒當(dāng)歸10 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花6 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，炮姜10 g，小茴香20 g，烏藥15 g，桂枝10 g，淫羊藿20 g，巴戟天15 g，熟地黃30 g，貓爪草10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，土茯苓20 g，野菊花15 g，白芷20 g，瓜蔞皮10 g，柴胡6 g，細(xì)辛3 g。共5劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次溫服。經(jīng)期服完，月經(jīng)結(jié)束后，改服經(jīng)后方(補(bǔ)中益氣湯化裁，組方：生黃芪30 g，炙黃芪30 g，黨參20 g，炒蒼術(shù)20 g，炒白術(shù)20 g，柴胡10 g，香附10 g，郁金12 g，當(dāng)歸10 g)。共14劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次溫服，并囑其正常飲食，次月月經(jīng)見紅即來(lái)就診。患者于2019年1月26日復(fù)診，自訴經(jīng)前腹痛較前好轉(zhuǎn)，血塊減少，再予氣血陰陽(yáng)和合方5劑，續(xù)服經(jīng)后方14劑，如此反復(fù)，共予治療2月，經(jīng)量明顯增加，恢復(fù)如前，余諸證較前好轉(zhuǎn)。隨訪1年癥情未見反復(fù)，并產(chǎn)1男嬰。

按：患者平素體健，但因流產(chǎn)后調(diào)理不佳，致其后天氣血虧虛，流產(chǎn)后情緒波動(dòng)明顯，其本仍為血虛肝郁，故仍以氣血陰陽(yáng)和合方臨證變通加減，活血行氣散寒，破血補(bǔ)血，諸癥平順。

3.3 病案三 患者徐某，女，42歲，2019年1月4日就診。主訴：月經(jīng)周期不規(guī)則伴經(jīng)量減少3年。患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)律，或提前5～7天，或延后5～7天，伴月經(jīng)量減少，夜寐不安，余無(wú)明顯不適。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細(xì)弱。婦科彩超及宮腔鏡檢查均未見明顯異常。既往有慢性胃炎病史。西醫(yī)診斷：月經(jīng)失調(diào)；中醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少，月經(jīng)先后不定期，辨證為肝郁脾虛。擬疏肝解郁，健脾養(yǎng)血。擬“氣血陰陽(yáng)和合方”化裁如下：酒當(dāng)歸10 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花6 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，炮姜10 g，小茴香20 g，烏藥15 g，淫羊藿20 g，巴戟天15 g，浙貝母12 g，桔梗15 g，海螵蛸10 g，白及10 g，炒白芍10 g，黃連6 g，肉桂1 g，合歡皮20 g，首烏藤15 g，薄荷10 g(后下)，夏枯草15 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g。共5劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次溫服。經(jīng)期服完，月經(jīng)結(jié)束后，改服經(jīng)后方(補(bǔ)中益氣湯化裁，組方：生黃芪30 g，炙黃芪30 g，黨參20 g，炒蒼術(shù)20 g，炒白術(shù)20 g，柴胡10 g，香附10 g，郁金12 g，當(dāng)歸10 g)。共14劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次溫服，并囑其正常飲食，次月月經(jīng)見紅即來(lái)就診。患者于2019年1月29日復(fù)診，自訴夜寐改善，月經(jīng)無(wú)明顯變化，再予氣血陰陽(yáng)和合方5劑，續(xù)服經(jīng)后方14劑，如此反復(fù)，共予治療3月，經(jīng)期、經(jīng)量恢復(fù)正常。隨訪1年癥情未見反復(fù)。

按：患者無(wú)明顯誘因，但察體診脈后，其既往有慢性胃炎，故仍辨為肝郁脾虛，以氣血陰陽(yáng)和合方臨證化裁，其夜寐不安，在重補(bǔ)氣血的同時(shí)，寧心安神，并輔以夏枯草散結(jié)清肝，用藥如用兵也。

4 小結(jié)

此研究所舉病案，均以月經(jīng)過(guò)少為主癥，或伴經(jīng)行腹痛、或伴月經(jīng)先后不定期，但陳柳春醫(yī)師在臨證中不拘于西醫(yī)病名及中醫(yī)證型分類的限制，從氣血陰陽(yáng)的角度對(duì)患者病機(jī)進(jìn)行整體辨識(shí)，根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“陽(yáng)化氣，陰成形”的思想，演化出自己的“婦人氣血周流”理論，在行經(jīng)期服用“氣血陰陽(yáng)合和方”，條暢氣血陰陽(yáng)，若患者血瘀明顯，可酌情加用活血藥物，包括加大藥物劑量，如據(jù)陳柳春醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，小劑量紅花(≤6 g)主要活血，若加大劑量至6 g以上，則破血作用加強(qiáng)，這與仝小林院士所研究的方藥量效關(guān)系一致[4]；另一方面，使用不同的活血藥物配伍，如配伍三棱、莪術(shù)，甚則蟲類藥水蛭等，加強(qiáng)破血之功。經(jīng)后期所服之經(jīng)后方，為補(bǔ)中益氣湯加減，主要目的為健脾益氣，鞏固后天之本，以使氣血生化有源。諸藥共用，以奏調(diào)益沖任二脈，補(bǔ)充氣血之功。

陳柳春醫(yī)師之“婦人氣血周流”主要圍繞行經(jīng)期前后，這與調(diào)周理論有很大的區(qū)別。其特點(diǎn)在于重視條暢氣血，陳柳春醫(yī)師認(rèn)為婦人行經(jīng)期正是氣血陰陽(yáng)樞機(jī)斡旋之機(jī)，對(duì)這個(gè)時(shí)間段的把握臨證尤為關(guān)鍵，他常將活血溫陽(yáng)理氣諸藥配合使用，力圖調(diào)整全身整體氣血，使身體機(jī)能得以恢復(fù)正常，從而達(dá)到治病求本之意。且此法較調(diào)周理論簡(jiǎn)便易掌握運(yùn)用。雖然月經(jīng)病有其異于其他系統(tǒng)疾病的特殊性，但是陳柳春醫(yī)師堅(jiān)持不離此眼目，故臨床上常常屢獲良效。