付 超 董 林

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、酸困無力、活動(dòng)受限等特征性改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的疾病，基本病理過程是膝關(guān)節(jié)受到急性損傷或慢性勞損后，滑膜內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加，滑液過度分泌，引起膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或積液的一種無菌性炎癥反應(yīng)[1]，是骨科常見病，多發(fā)病，若未能得到及時(shí)有效治療可引起滑膜肥厚、軟骨萎縮等嚴(yán)重的后遺癥[2]。流行病學(xué)研究[3]顯示，我國膝關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)病率約為2%～3%，其中體型偏胖的中老年人群發(fā)病率更高，在全球2.5億膝骨性關(guān)節(jié)炎患者中約90%患者伴隨有膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥改變[4]，而滑膜的炎癥改變可以進(jìn)一步侵襲膝關(guān)節(jié)軟骨，加速膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷[5]，因此有效控制滑膜炎癥對(duì)改善患者膝關(guān)節(jié)腫痛，緩解多種膝關(guān)節(jié)疾病進(jìn)展具有重要意義[6]。

中醫(yī)學(xué)將膝關(guān)節(jié)滑膜炎歸屬于“骨痹”“歷節(jié)”等范疇，認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證。稟賦不足，氣血生化乏源；年老體虛，肝腎不足；飲食不節(jié)，勞逸不當(dāng)，而致素體虧虛，衛(wèi)外不固的基礎(chǔ)上受風(fēng)寒濕三邪氣雜至及慢性勞損、外傷所湊，致膝部經(jīng)絡(luò)痹阻，營衛(wèi)氣血運(yùn)行不暢而形成。通過對(duì)流行病學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床治療的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)可以為膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療提供新的思路和方法，而中醫(yī)外治法因其操作簡便、安全性高、藥效持久等諸多優(yōu)勢(shì)，更易讓患者接受。文章通過檢索知網(wǎng)、萬方、超星等數(shù)據(jù)庫，將近10年來膝關(guān)節(jié)滑膜炎中醫(yī)外治法進(jìn)行綜述，為臨床治療提供依據(jù)。

1 中藥熏洗療法

中藥熏洗是在中醫(yī)整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)下，依據(jù)患者證型的不同，選擇對(duì)證的藥物進(jìn)行煎煮，將煮沸后產(chǎn)生的蒸汽熏蒸患處，并用溫?zé)岬乃幰翰料淳植康囊环N外治法。熏洗療法可通過熱輻射使治療部位毛細(xì)血管擴(kuò)張，同時(shí)又可以將藥液直接滲透于病灶，使藥效得到最大化的發(fā)揮。使用過程中其花費(fèi)少、副作用小、無不適感，患者依從性強(qiáng)，適合長時(shí)間使用。在治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎方面，可有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的新陳代謝，減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到消腫，鎮(zhèn)痛、恢復(fù)肢體功能活動(dòng)的目的[7]。因此有眾多學(xué)者將熏洗療法應(yīng)用于臨床。

1.1 單一中藥熏洗療法 陳多平等[8]運(yùn)用中藥熏洗方(黃柏、蒼術(shù)、木瓜、海桐皮、白芥子、雷公藤、莪術(shù)等)煎湯外洗治療45例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，每日2次，2周為1個(gè)療程，結(jié)果總有效率達(dá)95.6%，優(yōu)于西藥組，認(rèn)為中藥熏洗可明顯改善患者臨床癥狀，無藥物依賴性。朱震云[9]運(yùn)用中藥辨證熏洗治療165例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，治療組均采用熏洗方(當(dāng)歸, 紅花、 雞血藤、澤蘭、桑枝、忍冬藤、牛膝、伸筋草等)治療，依據(jù)辨證分型不同，對(duì)寒邪重者加用制附子、桂枝；腫脹明顯者加用大腹皮、五加皮、茯苓皮；疼痛明顯者加延胡索、三七，每次熏蒸30 min,每日1次,治療2周，對(duì)照組予雙氯酚酸鈉緩釋膠囊口服，50 mg,每日2次。結(jié)果顯示治療組總有效率為94.1%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的73.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明在辨證論治的基礎(chǔ)上使用中藥熏洗，可以獲得滿意的治療效果。

1.2 中藥熏洗聯(lián)合中藥內(nèi)服 楊曉江等[10]將60例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者隨機(jī)分組，對(duì)照組用海桐皮湯熏洗治療(川椒、海桐皮、透骨草、乳香、沒藥、川芎、威靈仙等)，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予桃紅四物湯內(nèi)服治療，療程共4周。結(jié)果治療組總有效率為90.00%，其VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組，可能與其有效抑制炎癥因子的表達(dá)有關(guān)。陳利國[11]選取 80例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，對(duì)照組40例采用中藥熏蒸治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予消腫止痛飲口服，研究表明治療組各方面療效均優(yōu)于對(duì)照組，中藥內(nèi)服、熏洗綜合療法能明顯改善患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，未發(fā)生不良反應(yīng)。

1.3 中藥熏洗聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射 黃智強(qiáng)[12]將78例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予慶大霉素加曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予中藥(伸筋草、透骨草、威靈仙、牛膝、紅花等)熏洗膝關(guān)節(jié)，治療3個(gè)療程后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，其VAS評(píng)分、患膝治療前后周徑、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均低于對(duì)照組，且3個(gè)月后隨訪無復(fù)發(fā)，研究表明熏洗可改善組織液循環(huán)，消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連，再聯(lián)合封閉治療以消除炎癥，加速肥厚的滑膜恢復(fù)正常功能，近期及遠(yuǎn)期效果顯著，值得推廣。

1.4 中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉 “動(dòng)靜結(jié)合”是中醫(yī)骨傷科學(xué)治病的基本原則之一。多數(shù)KOA合并膝關(guān)節(jié)滑膜炎的患者，由于疼痛及制動(dòng)的原因，均存在不同程度的膝部肌群肌力不平衡、肌力下降的現(xiàn)象[13]，合理的功能鍛煉可以改善關(guān)節(jié)僵硬、肌肉廢用性萎縮，利于患者早期康復(fù)。陸友新等[14]采用中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，再結(jié)合直抬腿鍛煉-膝關(guān)節(jié)屈伸-踝關(guān)節(jié)屈伸-髖關(guān)節(jié)外展四步操鍛煉，結(jié)果觀察組Lysholms評(píng)分(90.26±3.42)分高于對(duì)照組(78.19±2.16)分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究表明該療法可改善患者疼痛癥狀和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，縮短患者恢復(fù)時(shí)長。

2 中藥外敷療法

中藥外敷是指將藥物制備成貼劑、膏劑敷于患處，以達(dá)到活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)等作用的療法，是中醫(yī)外治法的常用治療手段。局部外敷后藥物通過透皮吸收使藥效直接作用于患部，藥物的生物利用度更高，且皮膚吸收可避免首過效應(yīng)，減小藥物對(duì)胃腸道及心血管系統(tǒng)的影響，具有療效持久、攜帶方便、安全性高、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)[15]，使患者及家屬更易接受。此外，膝關(guān)節(jié)作為人體的負(fù)重關(guān)節(jié)，在選擇外敷治療時(shí)不影響患者日常生活，因此外敷療法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎具有良好的發(fā)展前景。

2.1 單一中藥外敷治療 劉源等[16]將70例患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用雙氯芬酸納凝膠外敷，治療組采用平樂正骨骨炎膏外敷治療，觀察兩組的臨床療效及功能活動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)在總有效率及Lysholm功能評(píng)分方面，治療組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ,研究表明該藥膏能促進(jìn)腫脹的消除，更適用于急性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療。謝國文[17]研究發(fā)現(xiàn)，在治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者時(shí)，川黃乙軟膏(大黃粉、黃芩粉、黃柏粉)與扶他林軟膏的治療效果無明顯差異，而在消除膝關(guān)節(jié)腫脹、改善功能方面，川黃乙軟膏要表現(xiàn)更好，而且使用安全、無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2 中藥外敷聯(lián)合中藥內(nèi)服 孔慶喆等[18]研究發(fā)現(xiàn)，芙蓉膏、定痛膏加滑膜炎Ⅰ號(hào)方內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，可降低關(guān)節(jié)液中NO、MMPs-9水平，加速炎癥物質(zhì)的吸收，從而達(dá)到緩解疼痛、腫脹的目的。王雷等[19]對(duì)90例膝關(guān)節(jié)滑膜炎(濕熱阻絡(luò)型)患者采用塞來昔布膠囊口服聯(lián)合功能鍛煉治療與內(nèi)服加味二妙散和外敷金黃散的治療相對(duì)比，通過治療效果、癥狀積分和不良反應(yīng)的比較，中藥內(nèi)服配合局部外敷的療效優(yōu)于西藥的療效。

2.3 中藥外敷聯(lián)合西藥 徐武等[20]將門診收治的膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者分為塞來昔布組(單純口服塞來昔布膠囊)和聯(lián)合治療組(塞來昔布膠囊聯(lián)合紫車散外敷)，在經(jīng)過4周治療后，運(yùn)用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表、VAS 疼痛評(píng)分表和ESR、CRP等炎癥指標(biāo)對(duì)治療前和治療后的觀察對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，研究表明運(yùn)用紫車散外敷聯(lián)合西藥口服治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎療效顯著，安全性高，是一種值得臨床推廣的治療方案。張尊旭等[21]將32例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者在玻璃酸鈉注射的基礎(chǔ)上給予骨炎膏外敷治療，結(jié)果總有效率達(dá)90.63%，隨訪4個(gè)月未復(fù)發(fā)，在療效及復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于西藥對(duì)照組(單純玻璃酸鈉注射)。

此外，中藥外敷溫度的變化也可以對(duì)療效產(chǎn)生影響。周小萍等[22]研究四妙湯在30～40 ℃溫度下外敷時(shí)，患者膝關(guān)節(jié)液中炎癥因子指標(biāo)值較其他溫度低，可最大限度的發(fā)揮外敷藥物消炎止痛的作用。

3 中藥塌漬療法

中藥塌漬療法是中醫(yī)特色治療方法，用飽含藥液的紗布溫敷于患處，通過局部皮膚的吸收和全身經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)來達(dá)到內(nèi)病外治的目的。該療法具有生效快，藥效持久，操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，治療過程中患處有麻、脹、溫?zé)岣?，舒適性較好，易于推廣。崔笑德等[23]將90例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者隨機(jī)分為3組，治療組給予中藥塌漬聯(lián)合紅外線燈熱輻射治療;膏藥組和對(duì)照組組分別給予祖師麻膏外敷和紅外線燈熱輻射單獨(dú)治療。結(jié)果顯示，治療組腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等癥狀明顯緩解，療效優(yōu)于膏藥組和對(duì)照組(P<0.05)，中藥塌漬能夠減輕滑膜炎患者的臨床癥狀，值得在臨床應(yīng)用中推廣。郭風(fēng)蓮等[24]觀察醋制雙柏散塌漬治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床療效，對(duì)86例患者展開回顧性分析，研究表明中藥塌漬治療及非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥在慢性滑膜炎治療中有良好療效，而對(duì)于急性滑膜炎，非甾體藥的治療效果優(yōu)于中藥塌漬治療，其認(rèn)為塌漬治療與非甾體藥聯(lián)用治療慢性滑膜炎患者可以減少非甾體藥物的用量。

4 針灸療法

《素問·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止、環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！敝嗅t(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)整體，經(jīng)絡(luò)是人體中感應(yīng)傳遞信息的通路，當(dāng)風(fēng)寒濕邪氣侵襲人體，經(jīng)脈運(yùn)行不暢，就會(huì)出現(xiàn)疼痛，針灸有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的作用，故在膝關(guān)節(jié)滑膜炎時(shí)具有良好的止痛作用。有學(xué)者[25]認(rèn)為針灸療法不僅可改善組織微循環(huán)、緩解肌肉痙攣而且還能加快炎癥吸收、降低局部張力，即減少炎癥對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜的刺激，又降低對(duì)局部血管和神經(jīng)的壓力，從而使膝關(guān)節(jié)疼痛得以緩解。

楊建國等[26]采用針灸治療70例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者, 選取患側(cè)犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、阿是穴、陽陵泉、血海施針，結(jié)果總有效率為88.6%，研究表明該療法可以緩解肌肉痙攣，改善關(guān)節(jié)功能。姚敏等[27]在康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上給予溫針灸(膝四穴)治療，結(jié)果表明，溫針灸可緩解肌肉緊張，促進(jìn)滑囊積液吸收，減輕滑膜炎癥反應(yīng)。曹方等[28]通過分析、總結(jié)現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)中針灸治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的取穴配伍規(guī)律，認(rèn)為內(nèi)膝眼和犢鼻, 犢鼻和血海, 犢鼻和足三里, 內(nèi)膝眼和血海, 內(nèi)膝眼、犢鼻和血海是最常用的配伍方法，針灸治療以局部取穴配伍為主, 以表里經(jīng)取穴配伍為輔，可以調(diào)整陰陽，通利關(guān)節(jié),舒筋止痛。

5 小針刀療法

小針刀療法是針刺與手術(shù)刀的結(jié)合，針刺通過刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，手術(shù)刀則通過切割解除組織粘連，減少炎癥因子對(duì)神經(jīng)血管的刺激，改善局部微循環(huán)及促進(jìn)炎癥吸收，兩者結(jié)合起來從而減輕疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等臨床癥狀[29]。任樹軍等[30]運(yùn)用小針刀治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，將60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組采用針刀治療，對(duì)照組采用封閉治療，結(jié)果治療組有效率為96.7%，對(duì)照組有效率86.7%，兩者療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其認(rèn)為小針刀可以松解剝離攣縮的軟組織，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)張應(yīng)力，更適用于慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療。陳志煌等[31]運(yùn)用小針刀剝離結(jié)合膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，發(fā)現(xiàn)該療法既促進(jìn)了滲出液的吸收，改善滑膜的營養(yǎng)環(huán)境，又可以松解關(guān)節(jié)周圍組織的黏連，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能，對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎有良好的治療效果。常一棟等[32]運(yùn)用小針刀療法(比擬水針刀法)治療32例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，選取膝關(guān)節(jié)周圍敏感點(diǎn)及結(jié)節(jié)施針，結(jié)果總有效率為96.88%，研究表明針刀可改善滑膜通透性，促進(jìn)炎癥吸收，從而對(duì)患者膝關(guān)節(jié)力學(xué)產(chǎn)生影響。

6 其他外治療法

除了中藥熏洗、中藥外敷、中藥塌漬、針灸療法、小針刀療法外，還有穴位埋針、中藥離子導(dǎo)入法、中藥熱奄包、刺血拔罐療法等中醫(yī)外治法，但目前臨床應(yīng)用已經(jīng)較少。

常新斗[33]在膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者血海、委中、粱丘穴進(jìn)行穴位埋針治療，發(fā)現(xiàn)穴位埋針治療組患者癥狀積分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)腔積液等明顯優(yōu)于對(duì)照組，其認(rèn)為穴位埋針可以刺激神經(jīng)末梢，激活內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，對(duì)整體有著調(diào)理作用。陳劍等[34]運(yùn)用中藥離子導(dǎo)入法輔助治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用四妙勇安湯合二妙散聯(lián)合低頻直流電療儀輔助治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎療效顯著，可降低復(fù)發(fā)率。李貞等[35]采用中藥熱奄包治療30例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，將大黃、 側(cè)柏葉、三七粉、黃柏、 澤蘭、薄荷按一定比例研磨成粉, 在塑料膜上制備成圓形藥膏敷于患膝腫脹處，治療期間給予患者心理及生理護(hù)理，結(jié)果總有效率達(dá)93.3%。李明愛等[36]運(yùn)用改良火針刺骨合刺血拔罐運(yùn)動(dòng)療法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，4周后，觀察組總有效率達(dá)95.00%，且患者血清中炎性因子水平明顯低于西藥對(duì)照組(玻璃酸鈉注射)，結(jié)果表明改良火針刺骨合刺血拔罐療法可標(biāo)本同治，既可緩解癥狀，又從根本上消除炎癥，給患者減輕痛苦，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

7 小結(jié)

目前，膝關(guān)節(jié)滑膜炎西醫(yī)治療上以制動(dòng)、抗炎鎮(zhèn)痛、緩解癥狀為主，雖有一定療效，但是存在不良反應(yīng)較大、復(fù)發(fā)率較高、不能阻止病情發(fā)展等諸多弊端[37]。中醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的外治法在名家經(jīng)方、驗(yàn)方的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代工藝，制成各種形式中藥貼劑、敷劑等，不僅保留了傳統(tǒng)湯劑的療效，而且副作用小，藥物可以直接滲透皮膚作用于患部，藥效更持久，有整體治療與局部治療相結(jié)合的優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些問題值得討論與思考：①中醫(yī)外治療法集中于外敷和熏洗，其它療法的研究與應(yīng)用較少；②熏洗、塌漬時(shí)如何選擇合適的溫度，避免燙傷的同時(shí)又可以最大限度的保證藥效；③經(jīng)方、驗(yàn)方雖在臨床上療效顯著，但依據(jù)不同證型如何做到更加準(zhǔn)確的辨證用藥，沒有達(dá)成統(tǒng)一，不利于臨床推廣應(yīng)用；④試驗(yàn)結(jié)果多以患者主觀感受為主，且樣本量較少，缺乏規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床療效評(píng)價(jià)體系，研究質(zhì)量有待提升；⑤臨床試驗(yàn)類研究較多，發(fā)揮作用機(jī)制及藥理學(xué)方面的研究較少。因此，今后應(yīng)在加強(qiáng)外治法臨床研究的同時(shí)，增加多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲研究，規(guī)范療效標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)各種外治法的作用機(jī)制研究。在臨床診療中，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，四診合參，辨證論治，依據(jù)病情選擇一種外治法或多種外治法聯(lián)合治療的方式，最大限度地發(fā)揮出中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì)，全面提高早期膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診療水平，降低誘發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。