張 玉, 吳元潔, 王 瑞，鄭志祥

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230012)

《慈航集》為清代乾隆、嘉慶年間新安醫(yī)學(xué)流派醫(yī)家王勛所撰，卷二專論瘟疫，列舉瘟疫流行年間之五運六氣，并對瘟疫及瘟疫轉(zhuǎn)瘧變痢、孕婦瘟疫、產(chǎn)后瘟疫、鎖喉瘟、大頭瘟、蝦蟆瘟、爛喉瘟等逐一闡釋，審證立方?，F(xiàn)對《慈航集》中瘟疫的發(fā)病根源、辨證論治特點、遣方用藥特色等進(jìn)行探析，以期為現(xiàn)代外感流行疾病的防治提供思路。

1 瘟疫發(fā)病根源

1.1 天虛化疫，疫毒犯人 《素問·至真要大論》：“天地合氣，六節(jié)分而萬物化生”“百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火之化之變”，人體生理病理與天地四時相應(yīng)，王勛承《黃帝內(nèi)經(jīng)》運氣學(xué)說，指出“癘疾夭札，一犯于五氣之變中”，瘟疫的發(fā)生與天時氣候的變化密切相關(guān)。其中每年的“歲運”和“司天在泉之氣”對瘟疫發(fā)生尤為關(guān)鍵[1]，歲運和司天在泉之氣各有其規(guī)律，運氣太過或不及將導(dǎo)致氣候物候異常，繼而產(chǎn)生不正之氣，直接侵襲人體發(fā)為瘟疫?！洞群郊ふ撐烈呤懿≈伞分兴浴盎蚨瑹o雨雪，或夏多亢旱，污濁之氣上浮”“春夏之氣上升”，皆為不正之氣，王勛稱其為“天地之疫毒”，是導(dǎo)致瘟疫的直接因素。中醫(yī)十分重視引發(fā)疫病的不正之氣，姚瓊等[2]分析新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)時所在地區(qū)的氣候，發(fā)現(xiàn)該地2019年冬季降雪極少，本應(yīng)寒冷的季節(jié)反而暖和，反常的溫?zé)釋?dǎo)致疫病發(fā)生。李芝慧等[3]詳解疫情初現(xiàn)之年運氣，認(rèn)為2020年庚子年金運太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉，天刑之年，氣令變化劇烈，易生燥邪，引發(fā)瘟疫。

1.2 正虛為本，邪乘虛入 《素問·刺法論》提出“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《溫疫論·原病》強(qiáng)調(diào)“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”[4]，都反映出正氣虛是致病的關(guān)鍵?！洞群郊の烈哒撝巍分赋觯骸安≈傆?，由貪涼、受寒、停滯觸其外邪而起?！蓖鮿自谂R證中發(fā)現(xiàn)，貧苦百姓因長期從事重體力勞動而勞筋苦骨、食不飽腹，正氣難得顧護(hù)，疫毒邪氣乘虛襲人，從而發(fā)生疫病。正氣強(qiáng)弱不僅決定著疫病的發(fā)生，還影響著疫病的預(yù)后發(fā)展。宋成等[5]指出，新型冠狀病毒肺炎的重要發(fā)病機(jī)制是免疫功能下降，人體正氣與免疫功能具有高度一致性，扶正氣能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，從而起到防治作用。老年人及患有慢性基礎(chǔ)疾病等正氣虛者感染新型冦狀病毒后更易患重癥，且預(yù)后較差，說明了正氣在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用[6]。

2 瘟疫辨證特點

2.1 結(jié)合運氣，從運論疫 王勛指出“善醫(yī)者，必解天時運氣”，分析六十甲子之歲運及司天在泉，羅列每歲疾病情況，認(rèn)為有23年易發(fā)生瘟疫，基本集中于年支逢子午、卯酉之年，另包括辛巳年、庚申年、己未年。子午年，少陰君火司天；卯酉年，少陰君火在泉；辛巳年少陽相火在泉；庚申年少陽相火司天，每一年支歲運的上半年或下半年均有火氣加臨，故皆見疫病流行。王勛在《慈航集·六十甲子春邪時感方》記載甲子年“夏秋瘟疫”，庚午年“痘疹、斑癥、瘟疫并行”，己卯年“瘟疫、疹痘并行”，乙酉年“瘟疫流行”，辛巳年“夏秋多疫”，庚申年“夏秋時疫，眼目紅腫疫癥”。己未年雖未有火氣加臨，但其年歲土不及，木兼土化，太乙天符之年，變化劇烈，王勛言其年“秋疫甚廣”。王勛“君相火氣加臨易發(fā)生大疫”的觀點具有重要的臨床指導(dǎo)意義，現(xiàn)代學(xué)者顧植山亦指出客氣有火氣加臨的時段易發(fā)生疫病[1]。2020年為庚子年，年支逢子，上半年為少陰君火加臨，正是王勛提及瘟疫易行之年，此年金運太過，氣克運天刑之年，金受火制，病易傷肺，故新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)，見咳嗽、咽干、少痰、痰不易咳等癥。

2.2 奉參前賢，詳辨寒溫 王勛詳閱張仲景、吳有性關(guān)于疫病的寒溫之說，對兩位醫(yī)家疫病論治思想取舍借鑒，并結(jié)合自身居地情況，詳辨寒溫之實。在邪氣性質(zhì)上，王勛認(rèn)同吳有性“溫疫為天地異氣感人”之說，認(rèn)為瘟疫“乃天地之疫毒”“時邪傳染，非春溫可比”；在傳播途徑上，王勛肯定吳有性“邪自口鼻而入”，同時考慮到水網(wǎng)密布的江南地域特點，提出疫毒邪氣隨水流入溝渠池河，人飲毒水染疫的水傳播感邪途徑；在疫邪性質(zhì)上，不同于張仲景多從寒而論[7]、吳有性多從濕溫而論[8]，王勛認(rèn)為疫邪主要為疫毒及風(fēng)寒濕之邪。王勛指出瘟疫因寒涼、停滯感疫邪起病，初時病機(jī)為“內(nèi)滯、外邪盛”。王勛認(rèn)為外邪“總由風(fēng)寒而起”，而內(nèi)滯則與人飲疫水或江南地濕而致濕滯脾胃有關(guān)；在邪客部位上，王勛受吳有性“邪伏膜原”理論啟發(fā)，認(rèn)為疫毒之邪在“半表半里”；在疾病傳變規(guī)律和發(fā)病類型上，對于疫毒所攜風(fēng)寒邪氣之傳變，王勛遵張仲景六經(jīng)辨證規(guī)律，認(rèn)為寒邪首犯太陽，太陽表邪未解，循經(jīng)入里引動內(nèi)火，又見陽明里證口渴煩躁之象，其發(fā)病類型屬“太陽、陽明合病”。新型冠狀病毒肺炎與王勛所論瘟疫有較多相似之處，其致疫邪氣為疫戾之氣，自口鼻侵犯人體，屬“寒濕毒疫”范疇[9]。仝小林運用“寒濕疫方”治療輕型、普通型新型冠狀病毒肺炎確診病例，該方融合張仲景麻杏石甘湯和吳有性達(dá)原飲[10]，體現(xiàn)傷寒、溫病并重的治疫思想。

2.3 慎審脈象，以脈測證 瘟疫發(fā)展傳變，或失治誤治，導(dǎo)致不同的證候，王勛專論瘟疫之脈，據(jù)脈象明證立治。初病脈弦大而數(shù)，重按有力，屬外感寒邪兼內(nèi)熱壅滯；脈弦遲為寒勝于熱；脈數(shù)且弱為陰虛邪盛；寸脈浮見風(fēng)邪；關(guān)脈滑主肝胃不和、三焦不舒；尺脈弱是上焦熱、少陰虛。以上屬于脈證相應(yīng)，也有脈證不相應(yīng)者，王勛認(rèn)為當(dāng)謹(jǐn)慎辨析脈證，圍繞主證候定其從舍。如《慈航集·瘟疫論脈》指出，對于陰寒內(nèi)盛格陽于外導(dǎo)致的“陰證而見陽脈，壯熱不退，舌苔白”，應(yīng)“從證不從脈”；對于陰盛而致陽氣阻遏于內(nèi)出現(xiàn)的“陽證見陰脈者，手足逆冷”“陽明胃中壅滯，氣不宣通”，應(yīng)“從脈不從證”。雖然兩種脈證陰陽屬性相反，但王勛皆診斷為寒證而以溫法治之。此外，王勛指出若脈浮取或中取皆弦平，重按散亂，忽然欲起欲臥，神昏不寧，為“臟腑內(nèi)傷而夾疫邪”之重癥，是大瘟之年較多的脈證，更須密切留意。王勛在瘟疫辨證中慎審脈象對新型冠狀病毒肺炎的診治具有重要的指導(dǎo)意義，不同分期分型的新型冠狀病毒肺炎患者的脈象亦有差別，如重型氣營兩燔證患者，見脈沉細(xì)數(shù)或浮大而數(shù)，類似于王勛所論陰虛邪盛；危重型內(nèi)閉外脫證患者，見神昏、煩躁、脈散亂無根[11]，此脈證亦是王勛所述的瘟疫重癥之象。

3 瘟疫論治規(guī)律

3.1 因天之時，遵機(jī)施治 《慈航集·六十甲子司天運氣施送正氣丸方》提出：“治病先要明司天運氣，臟腑經(jīng)絡(luò)，五味五色，各有所主……先知歲氣，毋伐天和?！蓖鮿自敳闅q運，對不同歲運所感瘟疫進(jìn)行論述，謹(jǐn)守病機(jī)制定治法，制方依歲運、六氣選擇不同性味歸經(jīng)的藥物，取得較好的療效。如甲子年，土運，上半年司天之氣為少陰君火，下半年在泉之氣為陽明燥金，氣生運，順化之年，火下生土，歲土太過，雨濕流行，易傷脾胃。其年夏秋易生瘟疫，與天時相應(yīng)，多見“太陽外感，陽明積滯”之證，治宜和解清中，王勛治以蘇豉湯合平胃散加減，方中諸藥性味以辛香見長，專入太陽、陽明經(jīng)，紫蘇、淡豆豉辛香宣散，枳殼、厚樸、制半夏、陳皮之類化消脾土濕滿及陽明積滯。新型冠狀病毒肺炎出現(xiàn)于己亥(2019年)歲末、庚子(2020年)歲首。兩年皆屬天氣克運天刑之年，己亥年木克脾土，土運不及，多現(xiàn)脾胃運化不足之象，至歲末終之氣，脾虛濕盛達(dá)到高峰[12]。庚子年，火下克金，易傷肺。結(jié)合己亥庚子交替之際運氣特點，新型冠狀病毒肺炎患者發(fā)病時脾肺癥狀顯著，治以宣肺祛邪、化濕運脾為主[13]。

3.2 表里雙解，顧護(hù)正氣 王勛認(rèn)為瘟疫為寒涼、停滯觸疫毒邪氣致病，其中疫毒毒性強(qiáng)烈，客于半表半里，故其強(qiáng)調(diào)“初治必須解疫邪之毒”，并將吳有性“達(dá)原飲”進(jìn)行化裁，使疫毒之邪潰散。對于兼夾之邪，王勛指出其表里傳變見太陽、陽明合病，認(rèn)為邪氣“多有傳經(jīng)之變，病致纏綿”，而張仲景“治春溫先表而后里”、吳有性“治瘟疫先里而后表”的治法皆不適宜，其提出雙解以“表里分消其勢”，在表者多感寒邪，治以溫散；在里者，則結(jié)合疫病當(dāng)年的運氣確定祛邪之法，如丁卯年，司天之陽明燥金克木運，木不受制，內(nèi)生火熱，治里以清熱瀉火為主，乙酉年，運氣皆金，歲金不及，木不受制，反侵脾土，橫逆中州，脾胃壅滯，治里當(dāng)消壅化滯。由于疫毒易傷體虛之人，王勛治疫顧護(hù)氣血陰陽，對于孕婦或產(chǎn)后感染瘟疫者，初治大補氣血為主；對于瘟疫愈后陰虛、陽虛之人亦專調(diào)陰陽。王勛所論之瘟疫在病機(jī)病候上與新型冠狀病毒肺炎多有契合之處，其聯(lián)系運氣、表里并治、顧護(hù)正氣的思路對新型冠狀病毒肺炎的治療亦有指導(dǎo)意義。如陳金紅等[13]從運氣關(guān)系分析新型冠狀病毒肺炎治療策略，發(fā)現(xiàn)該病治療用藥也體現(xiàn)表里分治。疫毒感染初期，邪犯肺衛(wèi)，木盛土虛，治以開表逐邪、化濕行氣；進(jìn)展期對深入之邪分消走泄，治以寬胸化痰、祛濕泄?jié)?。在顧護(hù)正氣方面，有學(xué)者建議新型冠狀病毒肺炎患者以內(nèi)服中藥、藥膳藥茶、針灸、導(dǎo)引等法激發(fā)機(jī)體抗病及康復(fù)能力[14]。

4 疏方遣藥特色

4.1 簡而不略，平和輕靈 新安地域地處江南，氣候溫暖濕潤，久居易感濕溫邪氣，故新安醫(yī)家群體用藥講究輕靈平和。王勛遣方用藥亦有遵循，選藥上力求精簡輕靈。瘟疫篇詳列處方30余首，除加減消毒飲和敗毒散煎方各含12味藥物外，其余皆不超過8味，因病患多為普通百姓，王勛避用新奇貴重難求之品，以輕靈之藥統(tǒng)籌全局。如蘇豉湯合達(dá)原飲加減而成的子午年瘟疫初病主方，僅由紫蘇、淡豆豉、枳殼、檳榔、草蔻仁、生甘草、厚樸7味組成，紫蘇、淡豆豉輕清宣散表邪，枳殼、檳榔、草蔻仁、厚樸行氣祛濕化濁，甘草和緩調(diào)補，藥簡力宏，藥性輕靈宣散，藥量皆不過三錢，服藥中病即止。當(dāng)代醫(yī)家在抗擊新型冠狀病毒肺炎時，亦將用藥輕、靈、捷付諸防治實踐中，如地處江南的黃山市在疫病防控工作中，總結(jié)當(dāng)?shù)匦滦凸跔畈《痉窝撞±中统Ｒ姙槠胀ㄐ?，體質(zhì)多平和，故以蘇梗、連翹、砂仁、藿香、茯苓、蘆根、薏苡仁等平和輕靈之品宣上暢中滲下，疏利三焦，祛邪外出[15]。

4.2 巧借蟲性解毒通絡(luò) 疫毒從耳口鼻入肺，早期表現(xiàn)為氣道壅滯，氣虛絡(luò)滯，隨毒邪傳變?nèi)肜?，毒熱?nèi)生滯絡(luò)，表現(xiàn)為疫病重癥。熱毒稽留日久，傷及血脈，可見絡(luò)脈瘀阻。疫病后期氣血不暢，則絡(luò)虛不榮，故而絡(luò)病廣泛存在于疫病的發(fā)展環(huán)節(jié)。蟲類藥物輕靈走竄，能入絡(luò)中散毒邪、通絡(luò)脈[16]。王勛瘟疫制方巧用僵蠶、蟬蛻、全蝎等，僵蠶入血分而祛風(fēng)透熱；蟬蛻善飛上行，擅長治療上半身或陽分疾病[17]；全蝎善鉆縫行隙，隨風(fēng)而入，可搜風(fēng)解毒[18]。王勛以僵蠶、蟬蛻、全蝎配桔梗、牛蒡子等，治療風(fēng)火上壅熱毒頭面諸癥(如鎖喉瘟“喉嚨堵塞，滴水不能下咽”“肝火喉痛面赤”；大頭瘟“腮頰頤腫”，蝦蟆瘟“兩腮腫硬”“耳底抽痛”；爛喉瘟“喉痛破爛”)；還將僵蠶與連翹、荊芥穗等配伍，用于解斑疹毒熱；亦以僵蠶配伍羚羊角、鉤藤等治療孕產(chǎn)婦瘟疫“肝火化風(fēng)、痰厥”或“誤藥，抽搐反張，發(fā)厥”。絡(luò)病亦是新型冠狀病毒肺炎的重要病機(jī)變化，其核心病機(jī)為“毒損肺絡(luò)”，隨疾病進(jìn)展具體表現(xiàn)為疫毒傷絡(luò)、熱毒傷絡(luò)、絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻及絡(luò)虛不榮，蟲類藥物可解熱毒、祛瘀毒以通絡(luò)，在新型冠狀病毒肺炎治療中發(fā)揮重要作用[17]。

4.3 制方靈活，服法多樣 王勛制方選藥時，對各種劑型及服用方法等既謹(jǐn)慎考究，又不失靈活變通。在湯劑中，王勛施送引藥頗具特色，如玄參解毒飲中“引，竹葉一百片、燈心一錢”助清心肺煩蒸，養(yǎng)陰祛邪湯中“引，用酒半杯，對水煎”增強(qiáng)解表散寒止痛之力。王勛還發(fā)明散劑以應(yīng)對突發(fā)急癥，如遇爛喉瘟急癥時用千金吹喉散方吹喉，遇鎖喉瘟咽喉急癥吹入開關(guān)散神方。另對于急發(fā)閉證，除上述散方吹喉外，《慈航集·鎖喉瘟癥》還記載涌吐、塞鼻取嚏、刺穴放血等法對鎖喉瘟急癥救急開閉，如“即用開水一碗，入生桐油三錢，攪入水內(nèi)，用鵝毛蘸水在喉內(nèi)攪之，吐出風(fēng)涎即愈”；或“用巴豆一粒(去油)、凈細(xì)辛五厘、雄黃二厘、牙皂角一厘，各研凈末，用小紅棗一個，去核并棗子頂蓋，將藥末照棗核填入，……，一刻，藥力即到，噴嚏、痰涎涌涌而出”；若鄉(xiāng)間取藥不便，“用針刺兩手大拇指少商穴，擠出紫黑血，其喉即松。再用鹽一兩燒紅，開水沖入，俟溫漱口，吐出黏涎即解”。王勛基于不同病情、病程及醫(yī)療環(huán)境而施行適當(dāng)?shù)膭┬头?，體現(xiàn)因人、因時、因地、因病制宜的思想，為當(dāng)代中醫(yī)抗疫用藥提供了多種思路方案。

5 結(jié)語

王勛較全面地提出自然變化節(jié)律失常(天虛)、病原體直接侵襲人體(邪虛)及人體抗病能力不足(人虛)為疫病發(fā)生三大要素，并說明不正之氣為天時運氣異常的產(chǎn)物，人所受不正之氣即為疫毒。其基于張仲景、吳有性關(guān)于疫病的認(rèn)識而另立新論，如據(jù)地域特色提出水傳播染疫，認(rèn)為疫病性質(zhì)為寒濕兼?zhèn)?，病機(jī)為內(nèi)積滯、外邪盛等。其脈證理論對現(xiàn)代疫病診療頗具啟示意義，相關(guān)脈證描述可用于現(xiàn)代臨床判斷疫病分期分型之參考；所采取的寒溫并用、表里雙解之法，為疫病臨床治療提供了范式；制方用藥靈活多樣，為現(xiàn)代中醫(yī)治疫用藥提供了思路。