鄒 欣，呂 燕，沈雁蓉，王 芳

腦膜瘤是一種附著于硬腦膜的生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤，發(fā)生率占顱內(nèi)腫瘤的19.2%，常見(jiàn)于女性病人[1]，臨床多表現(xiàn)為頭痛、癲癇、意識(shí)障礙等，其形成可能與遺傳、輻射、基因、感染等因素有關(guān)[2]。腦膜瘤可造成病人不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙及精神障礙，嚴(yán)重時(shí)可影響其生命，對(duì)此手術(shù)是其主要治療方式[3]。深靜脈血栓(DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙，臨床多表現(xiàn)為患肢腫脹、皮膚溫度升高、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，常見(jiàn)于臥床、腫瘤、手術(shù)后病人[4]，其形成與靜脈壁損傷、血流緩慢和血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)。DVT的發(fā)展可引起病人胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺栓塞甚至死亡[5],其主要治療方式為抗凝治療[6]。2021年6月，我科收治1例老年長(zhǎng)期臥床腦膜瘤合并深靜脈血栓并發(fā)心力衰竭病人，經(jīng)過(guò)全程精細(xì)化的護(hù)理，病人病情平穩(wěn)，于術(shù)后第16天轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，女，73歲，因“表情淡漠伴混合性失語(yǔ)1周”于2021年5月28日入我院急診，就診期間間斷發(fā)熱，既往有高血壓、糖尿病、腦梗死、下肢靜脈血栓形成、心功能不全、雙肺結(jié)節(jié)、右股骨頸骨折1月余等病史。2021年6月8日會(huì)診后以“腦膜瘤”收治我科。病人入室后格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為10分，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對(duì)光反射靈敏；體溫38.3 ℃，脈搏78/min，呼吸20/min，血壓130/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏血氧飽和度(SpO2)98%。四肢肌力：左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)。留置導(dǎo)尿管、胃管各1根；帶入壓力性損傷2處均發(fā)生在骶尾部皮膚，大小分別為3.5 cm×4.0 cm和2.0 cm×3.5 cm；后背散在白色皰疹。雙下肢血管彩超示：左右側(cè)腘靜脈、小腿肌間靜脈血栓形成，入室后予以依諾肝素鈉4 000 AxaIU(0.4 mL)每天2次抗凝治療。病人入室后第8天GCS評(píng)分降至5分，麻醉科心內(nèi)科會(huì)診后完善心電圖、心臟彩超等檢查，查肌鈣蛋白T 0.319 μg/L,予利尿、控制入量，改善心功能等措施，后復(fù)查肌鈣蛋白T 0.259 μg/L，予以繼續(xù)當(dāng)前治療。2021年6月22日在全身麻醉下行“顱內(nèi)占位切除術(shù)”，術(shù)后第1天至第9天病人期間出現(xiàn)嗜睡，高熱(38.8 ℃)，高血糖(21.6 mmol/L)，電解質(zhì)紊亂(K+3.02 mmol/L，Na+155.2 mmol/L)，血漿B型利鈉肽(BNP)最高達(dá)1 090 pg/mL，術(shù)后第10天病人出現(xiàn)全身散在紅疹，予繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，停用鹽酸萬(wàn)古霉素、予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制感染、利尿、控制入量、對(duì)癥處理等綜合治療。術(shù)后第13天查K+4.55 mmol/L，Na+131.9 mmol/L，BNP 126 pg/mL。病人后期GCS評(píng)分轉(zhuǎn)為10分，體溫于術(shù)后第16天降至37 ℃以下，全身紅疹減輕，病情平穩(wěn)后于2021年7月8日轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 動(dòng)態(tài)病情監(jiān)測(cè)，做好顱內(nèi)再出血及深靜脈血栓之間的平衡 顱內(nèi)出血是開(kāi)顱術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后24～28 h。術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT示少量出血，該病人入室后Caprini評(píng)分為9分[7]，D-二聚體為3.08 mg/L，再加上應(yīng)用依諾肝素鈉抗凝治療雙下肢血栓，導(dǎo)致病人術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，病人性別為女性、意識(shí)障礙逐步加深、D-二聚體升高等因素，可能使神經(jīng)外科術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加[9]，因此加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，做好預(yù)防顱內(nèi)再出血及警惕DVT加重至關(guān)重要。因病情需要，且病人既往有高血壓史，為防止血壓過(guò)高加重腦出血或血壓過(guò)低引起腦供血不足，術(shù)后予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)及肌力的變化，每天伲福達(dá)07：00和19：00鼻飼，每次30 mg，可維持舒張壓波動(dòng)在70～80 mmHg，收縮壓波動(dòng)在130～140 mmHg ；當(dāng)病人出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、血壓升高、脈搏減弱、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝的可能；病程中需避免引起顱高壓的因素，如便秘、頻繁吸痰等，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免誘發(fā)顱內(nèi)出血。有研究報(bào)道，低分子肝素的應(yīng)用可減緩DVT進(jìn)展[10]，因此為防止血栓情況加重，術(shù)前每天09:00和21:00予依諾肝素鈉4 000AxaIU皮下注射，每次0.4 mL，護(hù)理上一般選擇腹部區(qū)域(左右至臍周10 cm，避開(kāi)臍周2 cm以內(nèi))為注射部位，捏起皮膚呈褶皺垂直進(jìn)針，不抽回血，停留10 s快速拔針，抗凝治療過(guò)程中需及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有無(wú)皮膚瘀斑、牙齦出血、皮下出血等情況[11]；術(shù)前1 d及術(shù)后開(kāi)始停用抗凝治療，當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓、缺氧等癥狀應(yīng)警惕肺栓塞的可能，因此術(shù)后床旁放置吸引裝置及吸痰、吸氧用物[12]；每班觸摸足背動(dòng)脈及觀察雙下肢皮膚色澤，感受溫度[13]等；同時(shí)，避免在雙下肢靜脈穿刺或輸液；予以雙下肢制動(dòng)，禁忌做氣壓治療，予軟枕抬高雙下肢，告知病人家屬勿用熱水袋熱敷腳掌，可穿棉襪保暖，勿予病人按摩雙腳，防止栓子脫落；當(dāng)病人出現(xiàn)肢體腫脹或腿圍明顯增粗或肢體壓痛時(shí)，需警惕血栓情況的加重[14]。住院期間每班測(cè)量其腿圍，即髕骨中點(diǎn)向上15 cm和向下10 cm，測(cè)量時(shí)取平臥位，并做好標(biāo)記，減小誤差，該病人左小腿圍26.5 cm，左大腿圍34.5 cm，右小腿圍30.5 cm，右大腿圍35.5 cm，在院期間無(wú)太大波動(dòng)并定期監(jiān)測(cè)其凝血功能指標(biāo)。該病人于術(shù)后1周復(fù)查頭顱CT示出血較前吸收；術(shù)后第3天D-二聚體降至0.84 mg/L。

2.2 實(shí)施結(jié)構(gòu)化護(hù)理措施，促進(jìn)壓力性損傷的愈合 壓力性損傷是住院病人常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題[15]，其發(fā)展會(huì)增加病人痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起感染甚至死亡[16]。高齡、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、臥床、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)傷等因素可增加其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[17]，且病人骶尾部上方帶入2處大小分別為3.5 cm×4.0 cm和2.0 cm×3.5 cm的2期壓力性損傷，因此加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止其進(jìn)展相當(dāng)重要。在病人入室后責(zé)任護(hù)士拍圖留存病人骶尾部壓力性損傷情況，并在護(hù)理管理系統(tǒng)中填寫“壓力性損傷”上報(bào)表，具體包括其部位、分期、大小、來(lái)源等，由科室網(wǎng)絡(luò)成員檢查后提交，并告知護(hù)士長(zhǎng)及全體護(hù)士，一起制訂護(hù)理計(jì)劃。病人巴德(Braden)評(píng)分12分，屬壓力性損傷發(fā)生極危病人，因此需列入交班報(bào)告嚴(yán)格細(xì)致交接，每天動(dòng)態(tài)評(píng)估其Braden評(píng)分(尤其是術(shù)后及病情變化后)，床尾懸掛“預(yù)防壓力性損傷”高危警示牌，以便醒目提醒。傷口護(hù)理中最常用的清洗劑為生理鹽水[18]，入室后予生理鹽水泡無(wú)菌棉球，由中心向外清洗傷口，并貼康惠爾泡沫敷料保護(hù)皮膚吸收滲液，當(dāng)卷邊或者滲液量較大時(shí)，及時(shí)更換，病人入室后1周內(nèi)平均每隔2 d更換1次敷料，后可延長(zhǎng)至每4～5 d更換1次。同時(shí)加強(qiáng)體位管理以預(yù)防壓力性損傷的進(jìn)展，予以左側(cè)臥位—平臥位—右側(cè)臥位使身體壓力再分布[19]，該病人左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)為0級(jí)，且右股骨頸骨折1個(gè)月余，護(hù)士需協(xié)助家屬予病人翻身，告知重要性及如何安全有效翻身，可借助R型枕予病人左側(cè)臥2 h—平臥位2 h—右側(cè)臥1 h，身下鋪柔軟的浴巾，減輕翻身或抬高病人時(shí)產(chǎn)生的摩擦力，當(dāng)左側(cè)臥位時(shí)健腿在下略彎曲，患肢伸直，雙腿間夾一軟枕；右側(cè)或平臥位時(shí)患肢下墊軟枕，雙腿間置一軟枕；平臥位時(shí)雙足跟墊軟枕予以抬高，利于消腫。臥床期間床頭抬高30°,減小摩擦力和剪切力的產(chǎn)生，護(hù)理人員實(shí)時(shí)觀察受壓部位的皮膚，若出現(xiàn)壓紅等情況需及時(shí)更換體位[20]。數(shù)據(jù)表示，器械相關(guān)壓力性損傷最常好發(fā)于耳郭，其次是鼻部，因此需對(duì)其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確評(píng)估，并采取預(yù)防措施[21]：心電監(jiān)護(hù)期間每隔2 h更換血氧飽和度指套，每小時(shí)測(cè)量血壓后予以及時(shí)取下袖帶，妥善固定監(jiān)護(hù)儀各電極導(dǎo)聯(lián)線，每天予病人檢查胃管處鼻部、雙鼻氧耳郭處有無(wú)受壓，減少器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。高熱期間及時(shí)予以更換潮濕的床單、被套及衣物，溫水清洗皮膚。紅疹期間予依巴斯汀10 mg每天鼻飼1次，每日早晚予溫水、柔軟的毛巾輕輕擦拭皮膚，爐甘石洗劑、地奈德外用每天2次后更換干凈棉柔衣褲。通過(guò)上述護(hù)理，出院時(shí)病人原有壓力性損傷已愈合，皮膚完好，紅疹減輕。

2.3 加強(qiáng)體液管理，改善心功能不全 心力衰竭是心血管病的終末階段，致死率較高，病人常表現(xiàn)為呼吸困難、肺部濕啰音、水腫、咳嗽、睡眠障礙等，有效的體液管理可控制心力衰竭進(jìn)展[22]。BNP是檢測(cè)心力衰竭最常見(jiàn)指標(biāo)[23]，其超過(guò)400 pg/mL提示病人存在心力衰竭的可能性達(dá)95%。病人術(shù)后BNP最高達(dá)1 090 pg/mL,因此需嚴(yán)格液體攝入。同時(shí)，有數(shù)據(jù)證實(shí)，避免過(guò)多液體攝入、靈活的利尿劑方案、低鹽飲食在心力衰竭管理中起重要作用[24]。使用輸液泵控制輸液滴速，每分鐘30滴，避免下肢穿刺，及時(shí)更換輸液，各接頭連接緊密，防止藥液外滲，加強(qiáng)巡視。利尿劑是最常用控制心力衰竭進(jìn)展的藥物[25],每天給予呋塞米20 mg靜脈注射1次，觀察利尿效果，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，防止輸液速度過(guò)快或入量過(guò)多加重心臟負(fù)荷。予病人持續(xù)氧氣3 L/min吸入，做好用氧安全宣教，每小時(shí)關(guān)注生命體征，注意呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，警惕心率過(guò)快加重心肌耗氧量。關(guān)注病人末梢循環(huán)情況，有無(wú)雙下肢水腫加重，有無(wú)咳粉紅色泡沫痰、胸悶、氣喘、煩躁不安等缺氧表現(xiàn)。教會(huì)家屬予病人環(huán)形按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止排便費(fèi)力或便秘加重心臟負(fù)擔(dān)。定期復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，警惕利尿劑引起的電解質(zhì)變化。病人于術(shù)后11 d BNP降至505 pg/mL，出院前末次BNP 126 pg/mL。

2.4 積極開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作，維持血糖平穩(wěn) 血糖控制不佳易引起一系列并發(fā)癥，過(guò)高或過(guò)低均會(huì)對(duì)病人存在一定的影響[26]，如糖尿病足、感染，甚至死亡等。有數(shù)據(jù)指出，多學(xué)科協(xié)作管理血糖可利于病人血糖的控制，提高病人住院的安全性[27]。該病人既往有糖尿病史，住院期間血糖最高達(dá)21.6 mmol/L，因此合理控制血糖至關(guān)重要。皮下胰島素泵多使用于糖尿病病人中，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，可降低病人低血糖發(fā)生率，平穩(wěn)控制血糖[28]。該病人術(shù)前予以胰島素靜脈泵入用藥，經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診后術(shù)后予以使用皮下胰島素泵，其可減少多次穿刺帶給病人的不適，也可平穩(wěn)調(diào)節(jié)血糖[29]。泵管固定后由內(nèi)分泌科聯(lián)絡(luò)護(hù)士每隔2 d更換1次注射部位，實(shí)行交接班制度，床頭插“胰島素泵”標(biāo)識(shí)，病人佩戴黃色“胰島素泵，CT或核磁共振成像(MRI)時(shí)取下”腕帶，本科室護(hù)士需觀察腹部皮膚有無(wú)紅腫、硬結(jié)、出血等，每日9次(3餐前后+睡前+01:00+03:00)監(jiān)測(cè)血糖并記錄，每日下午聯(lián)絡(luò)護(hù)士根據(jù)前1 d血糖波動(dòng)情況調(diào)節(jié)胰島素泵入劑量。置泵期間關(guān)注病人有無(wú)大汗淋漓、意識(shí)改變等低血糖情況。予病人家屬宣教，告知家屬若聽(tīng)見(jiàn)泵出現(xiàn)異常聲音，如“嘟嘟嘟”或外露泵管打折時(shí)需及時(shí)告知。病人若次日晨空腹抽血時(shí)予以當(dāng)日22：00時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并關(guān)注血糖。若低于6.0 mmol/L時(shí)予以分離皮下胰島素泵；病人若外出行CT或MRI檢查時(shí)也需分離胰島素泵。該病人在院期間未發(fā)生低血糖，血糖波動(dòng)為7.0～19.7 mmol/L。

2.5 落實(shí)集束化管理方案，保持呼吸道通暢 臥床、意識(shí)障礙等是引起肺部感染最主要的因素[30],病人術(shù)前胸部CT提示高危病灶，兩肺多發(fā)條索及滲出，術(shù)后嗜睡，痰液難以咳出，痰鳴音較重，因此加強(qiáng)氣道的護(hù)理相當(dāng)重要。有研究表明，嚴(yán)格規(guī)范無(wú)菌操作、合理選用抗生素及對(duì)病人進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、鼓勵(lì)病人多飲水、勤排痰、加強(qiáng)口腔護(hù)理等能對(duì)肺部感染的治療起到積極作用[31]。采取集束化措施管理氣道，可以有效改善呼吸情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。具體措施：病房每日通風(fēng)3次，時(shí)間點(diǎn)為(07:00、11:00、19:00),每次半小時(shí)，嚴(yán)格一患一陪，減少各個(gè)房間人員流動(dòng)，避免交叉感染；床頭抬高30°，當(dāng)病人呼吸音變粗、明顯痰鳴音時(shí)予病人頭偏向一側(cè)吸痰，壓力為-100 mmHg，注意動(dòng)作的標(biāo)準(zhǔn)和輕柔；胸部物理治療對(duì)病人肺部炎癥的改善起積極作用[32]，選用胸部振動(dòng)排痰儀每日1次，每次20 min，改善肺部血液循環(huán)，使用中暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，過(guò)程中觀察其呼吸、血氧、面色等情況，防止誤吸；每日2次使用普米克2支+愛(ài)全樂(lè)1支+富露施1支霧化吸入，霧化后20 min，取側(cè)臥位，自下向上、自外向內(nèi)叩背體療1 min，促進(jìn)痰液排出，根據(jù)痰液排出性狀，決定是否增加霧化次數(shù)，該病人每次霧化后可吸出Ⅱ度黃黏痰，2次可吸凈；同時(shí)每日關(guān)注病人體溫，高熱時(shí)及時(shí)予以對(duì)癥處理。選用漱口液，每日行規(guī)范口腔護(hù)理，可減少細(xì)菌滋生，防止肺部炎癥進(jìn)展[33]。病人在院治療期間痰鳴音逐漸減輕，血氧飽和度維持在95%～100%，肺部感染癥狀減輕。

2.6 強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，糾正電解質(zhì)紊亂 早期合理營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，對(duì)病人預(yù)后也起積極作用[34],而營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致病人傷口愈合不佳、住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至引起傷口感染或死亡[35]。病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)評(píng)分為4分，NRS 2002≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，且病人入室時(shí)白蛋白32.7 g/L，吞咽障礙，因此，需及時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)可改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[36]。住院期間留置胃管，選用瑞代900 kcal(1 kcal=4.186 kJ)鼻飼增加營(yíng)養(yǎng)。胃腸營(yíng)養(yǎng)首日予以調(diào)節(jié)速度30 mL/h，無(wú)胃潴留、誤吸等不良反應(yīng)，后每日速度調(diào)整至60 mL/h。電解質(zhì)紊亂貫穿于胃腸營(yíng)養(yǎng)期間[37]。病人術(shù)后第3天出現(xiàn)低鉀高鈉情況(K+3.02 mmol/l，Na+155.2 mmol/l)，予以每日10%氯化鉀10 mL(每天3次)+滅菌水500 mL+橙汁約100 mL鼻飼，術(shù)后第五日復(fù)查K+3.02 mmol/L，Na+136.0 mmol/L。鼻飼前床頭抬高30°，用2種以上方法確定胃管在胃內(nèi)，同時(shí)回抽有無(wú)胃潴留；期間懸掛“胃腸營(yíng)養(yǎng)”牌，床頭插“防誤吸”標(biāo)識(shí)，妥善固定胃管，防止滑脫，每隔4 h回抽胃潴留物后予溫水100 mL沖管1次，防止堵管。有數(shù)據(jù)表示，惡心和嘔吐是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間最常出現(xiàn)的并發(fā)癥[38],同時(shí)關(guān)注病人有無(wú)便秘、腹瀉等消化道癥狀。定期監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)。病人出院前復(fù)查白蛋白36.9 g/L，K+4.55 mmol/L，Na+131.9 mmol/L。

3 小結(jié)

本例腦膜瘤合并靜脈血栓并發(fā)心力衰竭病人，術(shù)前予以依諾肝素鈉抗凝治療，增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此加強(qiáng)病情觀察，防止顱內(nèi)再出血及警惕血栓加重尤為重要。同時(shí)，該病人年齡大、臥床時(shí)間長(zhǎng)，心功能不全、有壓力性損傷、糖尿病等眾多基礎(chǔ)疾病，經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)化的皮膚護(hù)理、控制心力衰竭進(jìn)展、多學(xué)科血糖管理、集束化氣道護(hù)理及強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等，該病人生命體征平穩(wěn)，順利轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療。