劉 倩，吳偉芬，任華英，鄒艷琴

在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《健康口腔行動(dòng)方案(2019—2025年)》中，將口腔健康知識(shí)作為婚前體檢、孕產(chǎn)婦健康管理和孕婦學(xué)校課程重點(diǎn)內(nèi)容。圍生期貫穿了從懷孕開(kāi)始到胎兒出生后的第1年。圍生期的口腔健康與嬰兒日后健康密切相關(guān)。然而，孕婦對(duì)口腔健康了解有限，很少尋求口腔?？茝臉I(yè)人員的幫助。此外，由于培訓(xùn)有限，產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士等產(chǎn)前護(hù)理提供者很少與孕婦討論口腔健康問(wèn)題。孕期特殊的生理變化增加了口腔科醫(yī)生為孕期女性提供口腔診療的難度。針對(duì)圍生期口腔健康問(wèn)題及其現(xiàn)狀，實(shí)施圍生期口腔健康教育對(duì)孕婦口腔保健起至關(guān)重要的作用。

1 圍生期口腔健康問(wèn)題及現(xiàn)狀

1.1 妊娠期生理特點(diǎn) 女性在正常妊娠過(guò)程中雌激素增加10倍，孕酮增加30倍[1]。這些顯著的激素改變會(huì)引起孕婦身體的一些全身性以及局部生理和物理變化。主要的全身變化發(fā)生在呼吸、循環(huán)、血液、腎臟、胃腸、內(nèi)分泌、泌尿生殖和肌肉骨骼系統(tǒng)，包括口腔。除此之外免疫系統(tǒng)會(huì)發(fā)生改變，懷孕可能會(huì)改變細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能，導(dǎo)致對(duì)感染的免疫反應(yīng)延遲。牙齦中的雌激素和孕激素受體使懷孕期間牙齦對(duì)牙菌斑的反應(yīng)增加，高孕酮水平會(huì)促進(jìn)牙周病病原菌的生長(zhǎng)[2]。孕期增加的血容量和擴(kuò)張的血管使孕婦比其他女性更容易遭到細(xì)菌的感染。

1.2 圍生期口腔疾病危害 流行病學(xué)研究報(bào)告稱，約40%的孕婦患有某種形式的牙周病[3]。許多疾病過(guò)程與牙周病有關(guān)，包括心血管疾病、糖尿病、阿爾茨海默病、呼吸道感染以及骨質(zhì)疏松癥，這些是影響女性一生的重大疾病。

目前已經(jīng)證實(shí)牙周病與早產(chǎn)、低體重兒和先兆子癇等不良妊娠結(jié)局[4]具有相關(guān)性。自發(fā)性早產(chǎn)和先兆子癇是兩種不同的不良妊娠結(jié)局。早產(chǎn)是指胎齡在37周以下的分娩，在許多發(fā)達(dá)國(guó)家，早產(chǎn)發(fā)生率為5%～13%，是這些國(guó)家圍生期發(fā)病率和死亡率的主要原因。子癇前期是最常見(jiàn)的嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，其特點(diǎn)是高血壓和蛋白尿，增加了孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒的死亡率[4-5]。齲齒發(fā)病率在懷孕期間的增加與糖類攝入增加、餐間進(jìn)食次數(shù)增多、唾液成分變化、頻繁嘔吐和胃食管反流密切相關(guān)，這些現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致口腔pH值降低，再加上不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣，會(huì)為致齲細(xì)菌創(chuàng)造理想的環(huán)境[6-7]?？谇卉浗M織受激素影響，敏感度增高而容易發(fā)生炎癥，增加了孕產(chǎn)期婦女保持口腔清潔的難度，給孕產(chǎn)婦帶來(lái)痛苦。不良的母體口腔健康狀況會(huì)增加?jì)雰汉蛯W(xué)齡前兒童通過(guò)唾液感染致齲菌，導(dǎo)致早期齲齒可能性[8]。

1.3 圍生期口腔健康現(xiàn)狀 一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)月子期間產(chǎn)婦傳統(tǒng)習(xí)慣的調(diào)查研究表明，36%的產(chǎn)婦月子期間是不刷牙的[9]。不刷牙主要原因是同事朋友間互相影響、來(lái)自長(zhǎng)輩的壓力和產(chǎn)婦口腔保健知識(shí)的缺乏。江浩[10]對(duì)天津市濱海新區(qū)250名妊娠期婦女調(diào)查顯示，大部分妊娠期女性每日刷牙次數(shù)在2次或以上，但采用正確刷牙方法的僅為37.27%；50%的妊娠期女性從未做過(guò)口腔檢查。李婷等[11]調(diào)查結(jié)果顯示，在廣州近53%孕婦會(huì)遇到口腔健康問(wèn)題。江梅等[12]調(diào)查結(jié)果顯示，50.9%的孕婦從不接受口腔檢查，僅有10.1%的孕婦在孕前接受過(guò)口腔保健方面的指導(dǎo)。調(diào)查結(jié)果顯示70%的產(chǎn)前護(hù)理從業(yè)者沒(méi)有對(duì)孕婦進(jìn)行系統(tǒng)的口腔檢查，僅有20%的產(chǎn)前護(hù)理從業(yè)者會(huì)建議孕產(chǎn)婦尋求口腔專科醫(yī)生的幫助[13-14]。

2 不同人群對(duì)圍生期口腔健康的認(rèn)識(shí)

2.1 孕產(chǎn)婦對(duì)圍生期口腔保健的認(rèn)識(shí) 我國(guó)圍生期口腔健康問(wèn)題可追溯到某些地區(qū)“坐月子期間不能刷牙，否則會(huì)掉牙”的傳統(tǒng)，雖然現(xiàn)代科學(xué)研究已經(jīng)否認(rèn)這種觀點(diǎn)，但口腔健康問(wèn)題依然困擾著許多圍生期女性。孕產(chǎn)婦普遍對(duì)孕期口腔診療存在誤解，大部分妊娠期女性不清楚牙周病會(huì)對(duì)胎兒造成影響，認(rèn)為非緊急的情況下應(yīng)當(dāng)盡量避免牙科治療。孕產(chǎn)婦拒絕接受口腔診療主要原因是擔(dān)心嬰兒安全，其他原因還包括成本高、缺乏圍生期口腔健康教育、對(duì)口腔健康重要性認(rèn)識(shí)不足。美國(guó)(23%～49%)、阿拉伯聯(lián)合酋長(zhǎng)國(guó)(58%)、科威特(50%)和希臘(27%)的孕婦對(duì)口腔診療服務(wù)的接受率普遍較低。即使在英國(guó)等對(duì)孕婦免費(fèi)進(jìn)行口腔診療的國(guó)家，孕婦接受口腔診療服務(wù)的比例也相當(dāng)?shù)?33%～61%)。

2.2 口腔科醫(yī)生對(duì)圍生期口腔保健的認(rèn)識(shí) 91.1%～98.84%口腔科醫(yī)生能夠認(rèn)識(shí)到口腔健康影響一般健康；79.15%～82.24%的口腔科醫(yī)生知道致齲菌可在母體和胎兒之間垂直傳播，妊娠期牙周病與先兆子癇、早產(chǎn)和嬰兒出生體重低有關(guān)；78.83%口腔科醫(yī)生認(rèn)為自己有能力為孕婦提供口腔衛(wèi)生保健服務(wù)；57.81%口腔科醫(yī)生認(rèn)為孕婦接受口腔治療是安全的，但僅有少部分口腔科醫(yī)生會(huì)為孕婦進(jìn)行口腔治療[15]。醫(yī)療糾紛是牙醫(yī)拒絕為孕婦提供口腔診療服務(wù)的主要原因。

Razban等[16]對(duì)瑞士200名牙醫(yī)進(jìn)行調(diào)查顯示：所有牙醫(yī)都認(rèn)為女性在懷孕前和懷孕期間應(yīng)該接受常規(guī)的口腔檢查，42.5%的口腔科醫(yī)生知道子癇前期和嬰兒出生低體重之間的聯(lián)系，47.0%的口腔醫(yī)生認(rèn)為懷孕期間的任何時(shí)候進(jìn)行拔牙都是安全的，40.0%的口腔科醫(yī)生認(rèn)為拔牙應(yīng)該在分娩后進(jìn)行，僅12.0%口腔科醫(yī)生稱孕婦只應(yīng)該接受緊急治療。George等[14]研究結(jié)果顯示：99.5%的口腔科醫(yī)生認(rèn)為孕期口腔保健很重要；98.9%的口腔科醫(yī)生認(rèn)為孕婦應(yīng)該在懷孕早期接受口腔檢查；94.6%的牙醫(yī)認(rèn)為他們有能力為孕婦提供口腔健康建議；77.0%的口腔科醫(yī)生認(rèn)為孕婦進(jìn)行診療的最大阻礙是對(duì)懷孕期間手術(shù)安全性的認(rèn)識(shí)不足，缺乏足夠知識(shí)的口腔科醫(yī)生更有可能將治療推遲到懷孕后。了解牙周病和早產(chǎn)之間聯(lián)系的口腔科醫(yī)生更有可能為孕婦提供口腔保健建議[17]。

2.3 婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)圍生期口腔保健的認(rèn)識(shí) 譚雍慧等[15]研究結(jié)果顯示：92.37%婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為孕期口腔保健咨詢可以改善母嬰口腔健康狀況；88.89%的婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為他們的建議會(huì)提高孕婦進(jìn)行口腔檢查的意愿；72.92%的婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為接受口腔治療是安全的。但關(guān)于致齲菌可在母體和胎兒之間垂直傳播、妊娠期牙周病與先兆子癇、早產(chǎn)和嬰兒出生體重低有關(guān)等問(wèn)題，婦產(chǎn)科醫(yī)生的正確答案僅為44.52%～54.79%，79.0%的婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為自己缺乏口腔健康保健知識(shí)[15]。

有學(xué)者對(duì)美國(guó)密歇根州婦產(chǎn)科醫(yī)生的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示：39%的婦產(chǎn)科醫(yī)生知道口腔檢查是產(chǎn)前保健的重要組成部分；27%的婦產(chǎn)科醫(yī)生注意到孕期女性的口腔健康問(wèn)題；35%的婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)定期與病人討論懷孕期間口腔健康的重要性；42%的婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)建議病人尋求口腔科醫(yī)生的幫助，并進(jìn)行口腔健康評(píng)估；24%的婦產(chǎn)科醫(yī)生表示他們不能夠勝任口腔健康篩查的工作；23%婦產(chǎn)科醫(yī)生表示他們沒(méi)有接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)[18]。

George等[19]在澳大利亞對(duì)74名婦產(chǎn)科醫(yī)生和195名助產(chǎn)士的調(diào)查結(jié)果顯示：產(chǎn)前護(hù)理提供者對(duì)“不良產(chǎn)婦口腔健康影響妊娠或嬰兒結(jié)局”了解有限；99%的受訪者認(rèn)為產(chǎn)婦口腔健康很重要，但很少有人討論口腔健康的重要性或建議婦女去看牙醫(yī)；僅不足1/3的受訪者認(rèn)為自己有能力為孕婦提供口腔健康建議。針對(duì)190名法國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生的調(diào)查顯示：74.7%的受訪者意識(shí)到牙周炎對(duì)妊娠結(jié)局的負(fù)面影響，但僅有26.3%婦產(chǎn)科醫(yī)生就口腔健康問(wèn)題為病人提供建議[20]。

3 學(xué)科間合作開(kāi)展圍生期口腔健康教育的必要性分析

3.1 提高人群口腔健康素養(yǎng)水平的現(xiàn)實(shí)要求 兒童是齲病高發(fā)人群，齲病發(fā)生與糖的攝入、口腔衛(wèi)生等因素密切相關(guān)。隨著居民生活水平提高，含糖食品和含糖飲料的攝入量呈上升趨勢(shì)，其中兒童受影響最大。調(diào)查顯示，與10年前相比，5歲和12歲兒童齲患病率分別上升了5.8%和7.8%。齲病從兒童階段如果得不到重視和治療，很容易發(fā)展成為牙髓炎等嚴(yán)重疾病。女性在圍生期接受口腔健康教育，能有效降低兒童齲齒發(fā)生率。

3.2 提高女性圍生期口腔健康行為的有效途徑 孕期牙周疾病和齲齒的發(fā)病率明顯上升，這和孕期特殊的生理變化有關(guān)，也和孕婦個(gè)人生活習(xí)慣及對(duì)口腔疾病的認(rèn)知有關(guān)。孕期激素水平的變化增加了孕婦對(duì)牙周疾病的易感性；飲食習(xí)慣、飲食偏好的改變、孕期嘔吐導(dǎo)致了口腔酸堿度發(fā)生變化，孕期軟組織由于受到激素影響導(dǎo)致炎癥的發(fā)生，這些都增加了孕婦保持口腔衛(wèi)生的難度。目前牙周炎已經(jīng)被證實(shí)與多種疾病有關(guān)，孕婦是牙周病的重要且弱勢(shì)的群體，牙周病可能會(huì)對(duì)母親和嬰兒造成不良后果，這對(duì)臨床和公共衛(wèi)生都有嚴(yán)重影響。口腔科和產(chǎn)科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以幫助女性在懷孕期間保持口腔保健方面發(fā)揮重要作用，加強(qiáng)普及孕期保健知識(shí)的力度，讓孕婦主動(dòng)參與孕期保健以改善女性及其家庭的終身口腔衛(wèi)生習(xí)慣和飲食行為。

3.3 預(yù)防和減少兒童乳牙齲病的重要途徑 口腔健康不佳的女性唾液中可能含有高水平的變形鏈球菌。這些細(xì)菌可以在常見(jiàn)的育兒行為中傳播給嬰兒，比如共用勺子或舔奶嘴。通過(guò)良好的口腔健康，盡可能減少孕婦體內(nèi)致齲細(xì)菌的數(shù)量，可以延遲或防止這些細(xì)菌在嬰兒體內(nèi)的定植，從而減少幼兒早期齲。6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)是喂養(yǎng)嬰兒的最佳方式。純母乳喂養(yǎng)可降低因腹瀉或肺炎等常見(jiàn)兒童疾病導(dǎo)致的嬰兒死亡率，并有助于疾病期間更快恢復(fù)。哺乳期母親可能會(huì)降低患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。在口腔健康方面，母乳喂養(yǎng)前6個(gè)月可降低患上反頜的風(fēng)險(xiǎn)。

從第一顆牙齒萌出的那一刻起，口腔護(hù)理提供者就要告知母親齲齒的風(fēng)險(xiǎn)，母乳中的糖分會(huì)增加患齲齒的風(fēng)險(xiǎn)。從出生開(kāi)始，父母應(yīng)該每天晚上定期清潔嬰兒的口腔，以去除殘留的乳汁，幫助嬰兒學(xué)會(huì)刷牙，養(yǎng)成刷牙的習(xí)慣。幼兒齲齒可能會(huì)導(dǎo)致睡眠、飲食或說(shuō)話困難，并可能阻礙兒童的生長(zhǎng)和發(fā)育。吃得健康的父母對(duì)自己有好處，他們也可以為孩子樹(shù)立良好的榜樣。

4 學(xué)科間合作開(kāi)展口腔健康教育的建議

4.1 完善圍生期口腔健康教育服務(wù)體系 醫(yī)生的建議是孕婦得到相關(guān)口腔知識(shí)的重要來(lái)源[21]。在懷孕期間女性更有決心獲得新知識(shí)，并改變一些可以影響嬰兒健康和發(fā)育的習(xí)慣。孕婦成為健康教育的戰(zhàn)略群體，旨在確保從懷孕開(kāi)始就引入健康習(xí)慣[22]。

我國(guó)孕婦口腔疾病的治療面臨的主要問(wèn)題是：口腔專科醫(yī)生對(duì)孕期口腔疾病治療的信心不足，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)孕期口腔健康認(rèn)知缺乏[15,21]。建立協(xié)作環(huán)境，使孕婦在懷孕期間能夠獲得適當(dāng)?shù)目谇辉\療服務(wù)。為所有保健專業(yè)人員制定孕期口腔保健通用指南。建議加強(qiáng)對(duì)牙醫(yī)、產(chǎn)科醫(yī)生和婦科醫(yī)生的孕期口腔保健基本知識(shí)教育，促進(jìn)跨學(xué)科培訓(xùn)，以最大限度地減少障礙，增強(qiáng)他們?yōu)樵袐D提供全面護(hù)理的信心。為提高孕期產(chǎn)前口腔保健服務(wù)質(zhì)量，建議成立由婦科醫(yī)生和牙科醫(yī)生組成的專業(yè)性團(tuán)隊(duì)，對(duì)孕婦進(jìn)行專業(yè)的妊娠期口腔健康教育，指導(dǎo)孕婦如何減少影響口腔健康常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，了解懷孕期間操作的安全性，以便更好地為妊娠期口腔疾病病人提供適當(dāng)?shù)闹委焄22-23]。

4.2 明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé) 在三級(jí)診療制度下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度，為接診的育齡期女性主動(dòng)提供口腔健康相關(guān)信息。將口腔健康教育納入婚前檢查的一部分。社區(qū)醫(yī)院在孕產(chǎn)婦健康管理和孕婦學(xué)校課程內(nèi)容設(shè)置中應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)口腔健康的重要性，強(qiáng)化家長(zhǎng)是孩子口腔健康第一責(zé)任人的理念。強(qiáng)化醫(yī)療保健人員和兒童養(yǎng)護(hù)人嬰幼兒科學(xué)喂養(yǎng)知識(shí)和技能。

口腔?？漆t(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮在口腔疾病診療中的優(yōu)勢(shì)，積極參與公益性口腔健康檢查、窩溝封閉、局部用氟等口腔疾病干預(yù)活動(dòng)。利用專業(yè)資源和人才優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)口腔健康教育、口腔疾病防治和口腔護(hù)理等實(shí)用型、復(fù)合型人才培養(yǎng)培訓(xùn)，全面提高在職在崗人員能力素質(zhì)和工作水平。

綜合醫(yī)院口腔科可利用自身優(yōu)勢(shì)促進(jìn)學(xué)科間合作，開(kāi)設(shè)孕期口腔保健門診，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科護(hù)理人員、助產(chǎn)士等的口腔健康教育，因?yàn)樗麄兛赡苁窃袐D在醫(yī)院中接觸到最多的人。

4.3 加強(qiáng)圍生期口腔健康教育保障措施 建議各地要高度重視口腔健康教育工作，將口腔健康教育工作納入日常的工作中。確定責(zé)任人，確定工作目標(biāo)，制定出具體的工作方案，促進(jìn)口腔健康工作的落實(shí)。制作優(yōu)質(zhì)的宣傳內(nèi)容，借助于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，利用好大眾傳播工具，對(duì)公眾進(jìn)行口腔健康教育，提高群眾的知曉率和參與度。對(duì)已經(jīng)開(kāi)展的口腔健康教育活動(dòng)定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，調(diào)整口腔健康教育內(nèi)容和方向。

完善轉(zhuǎn)診制度，提高病人不同科室之間轉(zhuǎn)診的便捷度。社區(qū)醫(yī)院產(chǎn)前護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)與專業(yè)的口腔診療機(jī)構(gòu)保持聯(lián)系，為孕婦提供口腔健康教育、評(píng)估和轉(zhuǎn)診建議，以滿足妊娠期女性的口腔健康需求。對(duì)其他產(chǎn)前保健提供者或幼兒保健專業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，提高他們的口腔健康知識(shí)和自信心以確保向孕婦或其家人傳達(dá)的口腔健康信息是一致的。