劉長菊 陳亞玲 周培培 王 孟 劉龍霞 王蘇

江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院附屬江寧醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇南京 211100

皮下脂肪增生（lipohypertrophy，LH）是糖尿病患者長期注射胰島素的常見并發(fā)癥，以橡皮樣或增厚的皮下脂肪組織瘢痕樣病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)[1]。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，長期接受胰島素治療的患者，LH 發(fā)生率達48.7%～64.4%[1-3]。對于同一患者，胰島素若注入脂肪增生區(qū)域可能因部分藥物不能被吸收而導(dǎo)致血糖高，同劑量胰島素如果注入沒有脂肪增生的部位，藥物被完全吸收則又會導(dǎo)致低血糖的發(fā)生[1，3]，可見LH 會帶來血糖波動的惡性循環(huán)和醫(yī)療費用的額外消費。李桂等[4]的meta 分析結(jié)果顯示，糖尿病患者的LH 發(fā)生率高，亟待采取有效的措施來預(yù)防、診斷和治療LH。另外，我國糖尿病患病率為11.6%，大多數(shù)注射胰島素患者不知道自己發(fā)生LH，或不知道LH 的危害[5-6]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)進而避免在增生部位再次注射胰島素，成為臨床關(guān)注的重點。傳統(tǒng)視診、觸診篩查方法因其操作簡單被臨床廣泛使用，但只能發(fā)現(xiàn)比較明顯的病變部位，且視覺、觸覺存在個體差異，導(dǎo)致篩查LH 的敏感度和準(zhǔn)確度下降，漏診率高[7-8]。LH 可能具有特征性的超聲表現(xiàn)，但超聲與觸診對LH 的檢測靈敏度缺乏一致性[9]，而國內(nèi)應(yīng)用超聲篩查LH 的相關(guān)研究鳳毛麟角。因此，本研究選取在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的120 例正在進行胰島素治療的糖尿病患者作為研究對象，旨在探討在傳統(tǒng)視診、觸診基礎(chǔ)上，聯(lián)合超聲方法，篩查LH 的臨床價值，以期為LH 的精準(zhǔn)篩查和干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月至12 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的120 例正在進行胰島素治療的糖尿病患者作為研究對象。其中，男85 例，女35例；年齡45～70 歲，平均（57.2±10.4）歲；病程1～25 年，中位數(shù)和四分位數(shù)間距為8（3，11）年；胰島素使用時長1～20 年，中位數(shù)和四分位數(shù)間距為5.8（3.6，8.3）年；所有患者均使用直徑4 mm 的胰島素注射針頭，針頭使用次數(shù)1～15 次，中位數(shù)和四分位數(shù)間距為4（3，6）次；99 例患者針頭重復(fù)使用；108 例患者針頭未規(guī)范輪換位置。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意（2021-04-092-K01），患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為糖尿病患者（患者符合1999年世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]）；②患者年齡≥18 歲；③所有患者目前治療方案為至少1 次/d 注射胰島素，且已注射時間＞1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①注射胰高血糖素樣受體激動劑（如利拉魯肽）的患者；②有皮炎或皮膚病患者；③對超聲偶聯(lián)劑過敏患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 采用統(tǒng)一設(shè)計的Excel 表，由南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院內(nèi)分泌科固定糖尿病專科護士對受試者的一般資料和胰島素治療情況進行收集，包括患者姓名、性別、年齡、糖尿病類型、胰島素類型、注射胰島素時長、針頭使用頻次、注射部位是否輪換等信息。

1.2.2 視診、觸診檢查 所有患者均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的糖尿病專科護士，依照2016 年版《中國胰島素藥物注射指南》[11]標(biāo)準(zhǔn)流程進行LH 視診、觸診檢查，對LH部位進行標(biāo)記和記錄。胰島素注射部位符合以下特征即可判斷為LH 陽性：視診有毛發(fā)分布的改變、淤斑、局部凸起或成丘狀，和（或）觸診有“象皮樣”硬結(jié)組織。

1.2.3 超聲檢查 使用超聲儀（中國GE 醫(yī)療LOGIQe R7）進行檢查，探頭8～18 MHz，整個研究過程中使用同一臺超聲儀，且參數(shù)統(tǒng)一設(shè)置。超聲特征性表現(xiàn)參照Wang等[12]的研究，符合下面3 種特征，即可診斷為LH 陽性：①皮下層有邊界清楚的低回聲或高回聲的結(jié)節(jié)狀病變；②周圍結(jié)締組織扭曲；③血管和包膜缺失；④回聲紋理與周圍組織相比不均勻。

1.2.4 視診、觸診聯(lián)合超聲檢測 視診、觸診和超聲至少一項檢測LH 陽性即可診斷為LH 陽性。

LH 陽性檢出率=LH 陽性檢出例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

1.2.5 質(zhì)量控制 兩處LH 部位的間隔至少＞1 cm，若間隔≤1 cm 按照1 處記錄。為保證超聲結(jié)果讀取質(zhì)量，研究人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，分為兩組，視診、觸診檢查組和超聲檢查組，對超聲醫(yī)師和研究護士均實施盲法，篩查結(jié)果由超聲醫(yī)師和研究護士共同分析決定，如有異議，請第3 名研究人員一起商定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以P＜0.001 為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

120 例患者中，視診、觸診檢出64 例LH 陽性患者，檢出陽性部位98 處；超聲檢查檢出84 例LH 陽性患者，檢出陽性部位146 處；視診、觸診和超聲至少一項檢測LH 陽性（以下統(tǒng)稱“聯(lián)合超聲檢測”）的有92 例，檢出陽性部位178 處（表1）。

單獨超聲檢查的LH 陽性檢出率（70.00%）高于單獨視診、觸診（53.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.363，P=0.012）。視診、觸診聯(lián)合超聲檢測的LH 陽性檢出率（76.67%）顯著高于單獨視診、觸診（53.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.369，P＜0.001）；但聯(lián)合超聲檢測的LH 陽性檢出率與單獨超聲檢查比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.044，P=0.243）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，單獨視診、觸診對LH 的檢出率為53.33%，與中國的一項篩查結(jié)果（53.1%）[13]相似；而視診、觸診聯(lián)合超聲對LH 的檢出率升至76.7%，與單獨視診、觸診相比，升高了LH 陽性率和陽性部位檢出率。Gentile等[14]研究顯示，醫(yī)護人員經(jīng)過觸診培訓(xùn)和未經(jīng)培訓(xùn)比較，可增加30%的LH 陽性檢出率，進一步證實視診、觸診檢查的異質(zhì)性較大，不能作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。而Wang等[12，15]的研究指出，超聲檢測可提高LH 的陽性率，減少漏診，與本研究結(jié)果一致。另外，Wang等[12]的研究結(jié)果顯示，超聲可以更加準(zhǔn)確地評估皮下脂肪組織受損程度（大小、分布和彈性），并可測量皮下脂肪的厚度及增生組織所占比例，便于按照受損程度進行分級干預(yù)。可見僅靠視診、觸診篩查LH，會造成漏診率高、診斷部位不精確，患者繼續(xù)在陽性部位注射，進而造成脂肪組織增生加重，甚至更嚴(yán)重的后果，如不良血糖事件、血糖控制惡化、胰島素消耗增加和醫(yī)療成本增加等[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，視診、觸診聯(lián)合超聲檢測的LH陽性檢出率為76.67%（92/120），高于單獨視診、觸診的53.33%（64/120），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析此結(jié)果可能與某些注射部位出現(xiàn)明顯肉眼可見色素沉著或注射部位周圍毛發(fā)分布發(fā)生改變，但超聲尚且無法探測出LH 有關(guān)，而這些輕微的LH 同樣需要提醒患者避免對該部位繼續(xù)注射，有重要預(yù)警作用，不可忽略?？梢?，超聲和視診、觸診對LH 檢查同等重要，相互補充，只有聯(lián)合篩查才能達到應(yīng)檢盡檢、盡早預(yù)防、盡早治療的效果。但是超聲對胰島素注射區(qū)域檢查的國內(nèi)研究較少，目前尚未標(biāo)準(zhǔn)的聲像學(xué)特征可供參考[18]。本研究也有一定局限性：①視、觸診和超聲檢查結(jié)果均無法對LH 面積精準(zhǔn)計算，無法在面積上進行對比。②本研究結(jié)果證實了超聲檢測LH 的可行性和敏感性，但受人力、財力的影響，僅在單中心進行了120 例研究，缺乏大樣本、多中心數(shù)據(jù)。③本研究結(jié)果沒有納入超聲的成本效益，將來能否在臨床推廣、費用支付形式，患者在支付費用情況下的接受度以及超聲探測下對LH 的干預(yù)形式的改革等方面，需要今后更深入地探討和研究。

綜上所述，使用視、觸診聯(lián)合超聲的形式對胰島素注射患者進行LH 篩查，可顯著提高LH 檢出率，減少漏診，同時對超聲不可探測到的輕微LH 部位也能進行識別，有利于盡早引起患者重視，避免在此部位周圍繼續(xù)注射，從而延緩LH 組織進一步損傷。