蔡 輝

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇南京210002）

1 百合清營湯

組 成：百合30g，生石膏30g，知母10g，麥冬10g，生地黃10g，石斛10g，牡丹皮10g，赤芍10g，白芍15g，淡竹葉10g，黃連5g，杏仁10g，防風(fēng)10g，獨(dú)活10g，炙甘草5g。

功 效：養(yǎng)陰清熱，涼血祛風(fēng)。

主 治：成人Still's?。鉅I兩燔證）。

用 法：每日1劑，每劑水煎制成煎劑2包，150mL/包，口服，每次1包，每日2次。

方 解：方中重用百合，為君藥，其味甘，微寒，歸肺、心經(jīng)，取其養(yǎng)陰潤肺、清熱安神之功，同時(shí)兼顧百合所含秋水仙堿用于抗炎之用。以生石膏、知母、麥冬、生地黃、石斛為臣。生石膏苦辛大寒，清氣分實(shí)熱；知母苦寒，清熱瀉火；生地黃甘潤苦泄，涼血止血；麥冬甘寒，清心除煩；石斛味甘，滋陰降火。上藥與君藥百合相須為用。以牡丹皮、赤芍、白芍、淡竹葉、黃連、杏仁、防風(fēng)、獨(dú)活為佐。牡丹皮苦辛微寒，清熱涼血；赤芍苦微寒，祛瘀止痛；白芍苦酸微寒，斂陰和營；淡竹葉甘淡寒，清熱除煩；黃連苦寒，瀉火解毒；杏仁苦溫，宣降肺氣。上六味藥，發(fā)揮佐助之功效。防風(fēng)辛甘微溫，祛風(fēng)濕，止痹痛；獨(dú)活辛苦微溫，祛風(fēng)濕，止痛解表。防風(fēng)、獨(dú)活共用，兼具反佐之用。炙甘草為使，甘平，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱涼血、疏風(fēng)散熱、養(yǎng)陰活血之功。

加 減：高熱、神昏譫語者，加羚羊角粉6g（沖服）、蓮子心3g；斑疹較重者，加三七粉3g、白茅根10g、茜草15g；口干咽燥者，加沙參30g、天花粉10g；咽痛甚者，加玄參30g、馬勃6g；口干欲飲者，加蘆根10g、天花粉10g；關(guān)節(jié)痛甚者，加秦艽10g、郁金10g。

2 驗(yàn)案舉隅

邵某某，男，31歲。初診日期：2019年1月22日。

主訴：反復(fù)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛伴咽痛4年，再發(fā)2d。患者4年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在39.1～40.0 ℃，午后、夜間發(fā)熱，可自行退熱，熱退逍遙。發(fā)熱時(shí)有四肢及軀干部紅色斑丘疹，熱退后皮疹逐漸消退，伴四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛和咽痛。體溫39.3 ℃，脈搏94次/min，汗出，肢體及軀干皮疹隨熱而出，咽痛，頸部淋巴結(jié)腫大，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)酸痛，納寐可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃膩，脈數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞28.5×109/L，中性粒細(xì)胞90.4%，C反應(yīng)蛋白150.6mg/L，紅細(xì)胞沉降率95 mm/h，鐵蛋白＞1500 ng/mL，抗核抗體陰性，血培養(yǎng)陰性。西醫(yī)診斷：成人Still's病。中醫(yī)診斷：熱疹痹；病機(jī)：熱毒熾盛，氣營兩燔。治法：清熱涼營、疏風(fēng)散熱。予自擬百合清營湯加減。處方：

百合30g，生 石 膏30g（先煎），知母10g，生地黃10g，牡丹皮10g，赤芍10g，白芍15g，淡竹葉10g，黃連5g，杏仁10g，姜半夏10g，防風(fēng)10g，炙甘草10g。7劑。水煎，每日1劑，早晚分服。同時(shí)配合西醫(yī)抗炎、免疫調(diào)節(jié)治療：予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑40mg/d、甲氨蝶呤片10mg/周、羥氯喹片0.2g/d。

2019年1月31日二診：藥后發(fā)熱、皮疹逐漸消退，仍有下肢關(guān)節(jié)隱隱作痛，訴口干，舌紅苔薄白，脈數(shù)。予初診方去生石膏、知母，加石斛10g、天花粉10g、麥冬20g，滋陰潤燥，再進(jìn)7劑，上法煎服，同時(shí)配合上述西藥治療。

2019年2月11日三診：藥后皮疹隱隱，下肢關(guān)節(jié)時(shí)有疼痛，舌紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。予二診方去黃連、姜半夏，加獨(dú)活10g、川牛膝10g祛風(fēng)濕通絡(luò)，續(xù)進(jìn)7劑，同時(shí)配合上述西藥治療。

如此治療3周后患者發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及咽痛癥狀消退。門診繼續(xù)予以中西醫(yī)結(jié)合治療3個(gè)月，后復(fù)查白細(xì)胞8.4×109/L，中性粒細(xì)胞比例78.1%，血小板245×109/L，C反應(yīng)蛋白25mg/L，紅細(xì)胞沉降率25 mm/h，鐵蛋白215.5 μg/L。激素逐漸減至醋酸潑尼松片10mg/d、甲氨蝶呤片10mg/周、羥氯喹片0.2g/d。病情明顯改善。

按語：Still's病本是指幼年型慢性關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)型，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人Still's?。ˋOSD）。其臨床表現(xiàn)特征屬于中醫(yī)學(xué)“熱痹”“暑瘟”“濕溫”等范疇，臨床表現(xiàn)有風(fēng)熱犯衛(wèi)、氣營兩燔、濕熱蘊(yùn)毒和陰虛內(nèi)熱等證候。

本案患者初診時(shí)高熱起伏，汗出，肢體皮疹隨熱而出，下肢關(guān)節(jié)酸痛，咽痛，舌紅苔薄膩，脈數(shù)，屬“熱痹”氣營兩燔之表現(xiàn)，此時(shí)治當(dāng)清熱涼營、除濕透熱，藥用清熱涼血、疏風(fēng)散熱為主。以自擬百合清營湯為主治療，方中重用百合為君藥，生石膏、知母、生地黃為臣，三藥與君藥相須為用。諸藥共奏清熱涼血、疏風(fēng)散熱、養(yǎng)陰活血之功。藥后發(fā)熱、皮疹逐漸消退，下肢關(guān)節(jié)仍隱隱作痛，口干，舌紅苔薄白，故去寒涼之生石膏、知母，加石斛、天花粉、麥冬滋陰潤燥。三診時(shí)，熱已消，唯皮疹隱隱，下肢關(guān)節(jié)時(shí)有疼痛，予二診方去黃連、姜半夏，加獨(dú)活、川牛膝以增祛風(fēng)通絡(luò)之效。整個(gè)治療過程，中西結(jié)合，辨證準(zhǔn)確，故取得良好的療效。