謝 林

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210028）

1 加味三痹湯

組 成：杜仲12g，續(xù)斷12g，懷牛膝12g，川芎10g，當歸10g，赤芍10g，黃芪12g，黨參10g，茯苓15g，獨活12g，防風(fēng)10g，桂枝10g，秦艽10g，延胡索10g，醋沒藥5g，細辛3g，烏梢蛇10g，甘草5g。

功 效：補益肝腎，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。

主 治：腰椎間盤突出癥（肝腎不足、風(fēng)寒濕痹證）。

用 法：每日1劑，水煎，早晚分服。

方 解：方中以杜仲、續(xù)斷、懷牛膝補益肝腎、強筋壯骨、祛濕止痛；輔以川芎、當歸、赤芍補血活血；佐以細辛、防風(fēng)、秦艽、獨活、烏梢蛇祛風(fēng)散寒、除濕止痛；黃芪、黨參、茯苓、甘草健脾益氣，固后天之本；桂枝助陽化氣、通行氣血；延胡索、醋沒藥更增強祛風(fēng)行氣、活血止痛之功。

加 減：下肢麻木甚者，倍黃芪，加全蝎3g；下肢疼痛甚，神經(jīng)根水腫嚴重者，加澤瀉6g、豬苓10g；腰背肌筋膜緊張者，加葛根12g、雞血藤12g；痰飲重者，加牛蒡子12g、僵蠶6g；腹脹、大便燥結(jié)者，加制大黃6g、厚樸12g、肉蓯蓉12g；下肢冷痛者，加制附片6g、淫羊藿8g；腰部酸痛者，加熟地黃15g、枸杞子15g。

2 驗案舉隅

葛某，女，52歲。初診日期：2017年4月27日。

主訴：腰痛2年，加重伴右下肢疼痛、麻木1月余。患者平素負重勞作，2年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，此后反復(fù)發(fā)作多次，遇勞則甚，休息后癥狀稍好轉(zhuǎn)。近1個月，陰雨時作，腰痛加重，牽掣右下肢疼痛，時感右下肢麻木，以小腿及足面為甚，無間歇性跛行，無胸腹部疼痛，飲食可，夜寐尚安，二便正常。舌質(zhì)暗、苔白膩，脈細弦。查體：腰椎生理曲度存在，腰3-骶1椎旁肌緊，局部壓痛，右側(cè)為甚，直腿抬高試驗：左側(cè)70°（-），右側(cè)45°（+），雙“4”字征陰性，雙下肢肌力Ⅴ級，雙足背動脈搏動正常。影像學(xué)檢查：腰椎MRI提示腰4-5椎間盤突出、腰椎退行性變。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰腿痛；病機：肝腎不足，風(fēng)寒濕痹。治法：補益肝腎，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。治以加味三痹湯化裁。處方：

杜仲12g，續(xù)斷12g，懷牛膝12g，川芎10g，當歸10g，赤芍10g，黃芪12g，黨參10g，茯苓15g，獨活12g，防風(fēng)10g，桂枝10g，秦艽10g，延胡索10g，醋沒藥5g，細辛3g，烏梢蛇10g，牛蒡子10g，僵蠶5g，甘草5g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。囑患者避免勞累，避免腰部負重及劇烈運動，急性期以佩戴腰圍、臥床休息為主。

2017年5月11日二診：患者訴腰部疼痛較前明顯緩解，右下肢仍有少許麻木。舌苔薄白，脈細弦。予初診方去牛蒡子、僵蠶，加全蝎3g，繼服2周。叮囑患者注意正確的坐、起、臥生活習(xí)慣，并指導(dǎo)其進行腰背肌功能鍛煉。

隨訪2個月，患者訴腰腿部癥狀基本消失，可正常生活。

按語：腰椎間盤突出癥是骨傷科臨床的常見病，因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫相鄰神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿部疼痛、麻木等癥狀。本病屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰腿痛”“痹證”等范疇。《靈樞·經(jīng)脈》云：“脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂，是為踝厥”，踝厥即為典型的腰椎間盤突出癥（腰腿痛）癥狀。本病主要病因病機為素有肝腎不足，或因勞損過度，耗傷氣血，感受風(fēng)、寒、濕之邪，流注經(jīng)絡(luò)，痹阻筋骨，或跌仆損傷，瘀血內(nèi)停，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運行不暢，不通則痛。

“腎主骨”“肝主筋”，椎間盤屬“筋”的范疇又與骨相連。腰為腎府，腎主骨髓，充養(yǎng)腰部，肝主藏血，營養(yǎng)筋骨?；颊吣赀^半百，平素勞作，肝腎虧虛，耗傷氣血，故疼痛纏綿；若腎精虧虛，腰脊失養(yǎng)，則腰腿疼痛，酸重?zé)o力，時重時輕；陰雨時作，感寒加重，經(jīng)脈痹阻，不通則痛；因反復(fù)損傷，致氣血呆滯，痰濕因之留戀，痰瘀交凝，氣血不暢，故肢體麻木不仁；舌質(zhì)暗、苔白膩、脈細弦為寒濕痰瘀留著之象。病機乃風(fēng)寒濕邪侵襲，痰瘀互結(jié)，停聚經(jīng)絡(luò)，治療當補益肝腎、調(diào)理氣血、祛痰除濕。初診予加味三痹湯加牛蒡子、僵蠶，宣滯破結(jié)、搜剔經(jīng)絡(luò)頑邪。二診時腰痛明顯緩解，下肢麻木仍存，加全蝎攻堅通絡(luò)、破瘀消積，使經(jīng)絡(luò)氣血暢達而麻木自止。

正確的生活習(xí)慣和適當?shù)墓δ苠憻捒梢造柟萄甸g盤突出癥的療效，避免疾病的復(fù)發(fā)。急性期患者應(yīng)臥床休息，佩戴腰圍，減輕體重及活動對椎間盤的壓力，保持正確的坐、起、臥生活習(xí)慣，避免腰椎勞損。穩(wěn)定期需加強腰背肌功能鍛煉，可采取“飛燕式”和“拱橋式”鍛煉法，以增強腰背肌力量。