張莉唯 朱莉莉 周英梅 朱曉云

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京100029；3.北京中醫(yī)藥大學生命科學學院，北京100029）

下肢擁有人體50%的骨骼、肌肉、血液，70%的活動和能量消耗都由雙下肢完成。若下肢為外邪侵襲，經(jīng)絡痹阻，氣血不暢，或勞損日久，氣血虧虛，可出現(xiàn)關節(jié)、筋骨、肌肉的疼痛、麻木，進而活動障礙，日久可致關節(jié)變形，甚者致殘，嚴重影響生活質(zhì)量。此病可歸屬于中醫(yī)學之“下肢痹證”范疇?！栋Y因脈治》[1]論痹曰：“痹者閉也，經(jīng)絡閉塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝結關節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹。”下肢痹證常見于骨與骨關節(jié)病、自身免疫性疾病、結締組織疾病，如骨軟骨炎、骨質(zhì)增生、退行性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎等。某些代謝性疾病、血管性疾病如糖尿病、高尿酸血癥、動脈粥樣硬化癥，可致下肢血管動脈狹窄、閉塞，進而肢體慢性缺血以及神經(jīng)纖維受累等，亦可引發(fā)下肢痹證。

劉喜明教授為第二屆全國百名杰出青年中醫(yī)，出身中醫(yī)世家，潛心臨床30余年，對痹證治療有豐富的臨床經(jīng)驗。下肢陰血不和，脈絡不利，筋骨失養(yǎng)，痹證由生。劉教授治療下肢痹證多采用和血除痹法，活血養(yǎng)血并用，化濁祛瘀以暢脈絡，益腎養(yǎng)陰以滋血源，內(nèi)外同治，攻補并舉。筆者有幸跟師隨診，受益良多，現(xiàn)將劉教授運用和血除痹法治療下肢痹證之經(jīng)驗介紹如下。

1 下肢正?；顒又砘A——血和脈暢，筋柔骨正

血主濡之，形、體、官、竅均離不開陰血的潤澤。《金匱鉤玄》[2]論榮血，“掌得之而能握，足得之而能步……是以出入升降，濡潤宣通者，由此使然也”。下肢為足三陽、三陰經(jīng)通行交匯處，經(jīng)絡血脈豐富，筋膜骨肉匯聚?！鹅`樞·本臟》如是闡述血與筋骨關節(jié)的聯(lián)系：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也?！枪恃蛣t經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣?！苯罟侵g常有營血濡潤，則骨正筋柔，肢體活動自如。

2 和血除痹之立法依據(jù)——虛滯互見，筋脈不利

劉教授認為，血濡四肢筋脈，下肢痹證纏綿難愈的病機關鍵在于血不和，病性以虛為本，以滯為標。勞碌過度或年高體弱，下肢筋勞而損，多見血虛失養(yǎng)，故常見肢體麻木不仁、乏力?！毒霸廊珪ふ摫浴吩疲骸吧w痹者閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也?！闭搫t更易受外邪侵襲，阻滯筋脈，加之本已虛行無力，脈道澀滯，停而生瘀，更使新血不生，則見下肢疼痛、活動不利，甚者畸變。

3 和血除痹之核心治則——活養(yǎng)并用，生新除舊

根據(jù)上述病機，劉教授確立治療下肢痹證的核心治則——和血除痹法，即養(yǎng)血之虛以濡筋骨之損，活血之瘀以行脈絡之滯，生新除舊，謂之除痹。

若論除痹祛邪，醫(yī)者常使用除風寒濕通絡之品，但此類藥物大多辛苦性燥，過用易傷陰血。劉教授結合下肢痹證之血虛血滯的特點，常以四物湯為基礎化裁。四物湯乃調(diào)血之專劑，最早見于唐代藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》。劉教授臨床運用此方注重圓機活法，不拘原方，血虛者重用當歸，肝陰虧者重用芍藥，腎陰虛者重用熟地黃，郁滯者重用川芎，隨證進退[3]。治療下肢痹證劉教授最常取當歸、芍藥，二者辛溫配酸斂，共奏養(yǎng)血通滯柔筋之效。當歸《景岳全書·本草正》稱之為“血中之圣藥”“血中之氣藥”，味甘則補養(yǎng)，氣辛則通行，甘溫和血。芍藥《神農(nóng)本草經(jīng)》言之可“除血痹”，白芍酸斂善柔筋止痛，炒者宜和肝養(yǎng)血，生者偏斂陰平肝，麻木不仁顯著者常用至30g以上。陰虛失養(yǎng)者常合地黃，生者善清，熟者善補。針對下肢痹證，劉教授常將行活血行滯之效者由川芎易為引藥至下肢之品，如引血下行之川牛膝、入絡逐瘀之蟲類藥，并常配伍丹參、桃仁、沙參、麥冬等以助活養(yǎng)之效。

4 和血除痹之應用延伸

和血之除舊，不止在活血，若外邪侵襲或病邪深入，應配合祛邪之法；和血之生新，不僅在養(yǎng)血，亦在益腎，腎精充盛，即源頭活水，血自充沛。下肢痹證患者多為久病，多虛多瘀，且易受陰邪，傷及脈絡筋骨，應詳察病情，隨證施治。劉教授用藥兼顧虛實且有所側重，邪濁重則先側重祛邪，解除瘀滯后再加強補虛之力，以鞏固療效。

4.1 化濁祛邪以復血脈周流 六淫邪氣中，寒濕屬陰，易襲陰位。《靈樞·邪氣臟腑病形》：“身半已下者，濕中之也”，濕濁趨下，易侵下肢，阻滯血脈，癥狀以下肢悶、脹痛為著，提示局部氣機不通，化濁之要在調(diào)暢氣機，劉教授常用雞鳴散加減。雞鳴散出自《類編朱氏集驗醫(yī)方》[4]，被稱為“治腳第一支藥”，原方藥物為檳榔、陳皮、木瓜、吳茱萸、桔梗、生姜、紫蘇莖葉。臨證常取木瓜、檳榔、紫蘇葉，主宣暢氣機、化濁行滯。木瓜“主治濕痹邪氣”[5]（《名醫(yī)別錄》），為舒筋化濁要藥；檳榔“主治諸氣”[6]（《本草匯言》），破滯氣、下痰氣、散腳氣；紫蘇葉辛溫宣散，理氣機而復水運。又常配以薏苡仁，滲濕除痹，“治筋急拘攣，不可屈伸，風濕痹”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），生者甘涼偏清熱，若炒則性緩偏健脾，更宜脾胃虛寒者。若寒聚則痛甚，常見膝痛，關節(jié)處筋膜結聚，宜使用驅(qū)寒之法。劉教授常采用中藥熏洗局部關節(jié)，使溫散祛邪之力直達病所而不過伐全身正氣或燥傷陰血，常用細辛、桂枝、透骨草、伸筋草、羌活、獨活等。

4.2 蟲藥搜邪以清血絡瘀滯 下肢經(jīng)脈縱行，足經(jīng)絡脈自膝以下分出，若下肢痹證日久，氣血停滯，瘀濁邪氣深入絡脈，癥狀以疼痛不仁為著。蟲蟻性動走竄，入藥則可通行氣血經(jīng)絡，朱良春先生評價蟲藥搜剔竄透，可使?jié)崛ツ_，經(jīng)行絡暢，以除頑痹[7]。劉教授治療下肢痹證常靈活配伍蟲藥。土鱉蟲味咸入血，破血積、血閉，又入腰脊，強筋接骨，最適久病正虛血瘀之痹；全蝎攻毒散結，通絡止痛效佳，適宜久痹關節(jié)痛甚者，但因有毒，不宜久用、過用；地龍性寒，適宜熱蘊之痹。臨證結合蟲藥特性選用，同時配伍他藥，以增祛邪通絡之效，中和蟲藥猛燥之性，使祛邪不傷正氣。

4.3 益腎強骨以養(yǎng)精血之源 筋骨受精血滋養(yǎng)，為肝腎所主。若見肢體重著、腰膝酸痛、足跟疼痛，或肢體畸形、強直者，以腎中精少為本，周學?！蹲x醫(yī)隨筆》[8]有言：“夫血者，水谷之精微，得命門真火蒸化”，精血同源，精虧及血，而致筋骨失養(yǎng)，多見于產(chǎn)后婦女或年老久病、及腎及骨者。劉教授常用溫、涼、填、澀、通五法補腎[9]，針對下肢痹證肝腎不足者，常用熟地黃、山萸肉、杜仲、菟絲子、巴戟天等溫腎而不過燥之品；若見陰虛或伴陽亢者，常用知母、龍骨、牡蠣、龜甲等育陰潛陽之品；若精血大虧，督脈空虛，病至骨痹者，則需血肉有情之品以填補，如鹿角片、紫河車、阿膠等。且虛常夾瘀濁，注意結合前文之祛邪法。

5 驗案舉隅

5.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變——活養(yǎng)并用，通絡榮經(jīng)

案1.張某，男，85歲。2020年2月18日初診。

主訴：右腿麻木疼痛4個月。4個月前突發(fā)右腿麻木疼痛，起初為大腿部麻木疼痛向下蔓延至小腿外側，神經(jīng)肌電圖檢查：雙脛、雙腓總神經(jīng)感覺傳導未引出肯定波形；左腓總神經(jīng)運動傳導波幅減低，右腓總神經(jīng)運動傳導未引出肯定波形；脛前肌記錄波幅減低。先后于多家醫(yī)院就診，診斷為“糖尿病周圍神經(jīng)病變”，行針灸、按摩、理療、雷火灸以及神經(jīng)阻滯麻醉等治療，收效甚微，有加重之勢。因疫情原因無法面診，由家屬轉述癥狀：自覺雙側小腿外側麻木疼痛，雙腳踝以下酸脹疼痛并伴明顯水腫，腳掌全無知覺，不能行走；眠淺，納可，二便調(diào)。既往史：患糖尿病多年，血糖調(diào)控情況不詳；有肝硬化、房顫史。西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：痹證（陰血虧虛，瘀血阻絡）。治法：養(yǎng)血活血，祛瘀通絡。予和血通絡湯。處方：

當歸12g，川牛膝15g，炒白芍15g，土鱉蟲6g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2020年3月3日二診：藥后小腿外側疼痛明顯減輕，仍有腳踝以下麻木酸脹伴輕度水腫，腳已有知覺，但覺站立時腳下如有物阻礙，不能踩實。納可，二便調(diào)。通過照片觀察舌象，舌質(zhì)嫩瘦，苔薄黃膩，分布不均，中間有剝脫。予初診方加木瓜10g、生白芍15g，14劑，煎服法同前。

2020年3月17日三診：進至二診方第6劑時，明顯感覺下肢酸脹減輕，腳下變實，已可行走，睡眠明顯好轉，時而晨起微出虛汗。舌瘦紅，苔中間仍有剝脫，但舌苔較前增厚，分布較前均勻。予二診方加炙龜甲10g（先煎），14劑，煎服法同前。

2020年3月31日四診：患者下肢疼痛已大減，腳輕微麻木酸脹，以小腳趾最為明顯，行走時右腳乏力，外緣著地，腳掌不能踩平。舌瘦、質(zhì)紅，苔較前轉薄，仍中間剝脫如指甲蓋大小。予三診方去當歸、木瓜、生白芍，加熟地黃15g、焦檳榔6g，川牛膝加至30g，炒白芍加至30g，14劑，煎服法同前。

此后2年以滋陰養(yǎng)血、通絡榮經(jīng)法繼續(xù)治療，至2022年4月12日就診時，患者已可正常行走，下肢有力，無疼痛麻木，腳掌不能踩平已不顯，仍右腳掌輕度知覺減弱，自覺踩地有不實感。

按語：糖尿病周圍神經(jīng)病變以肢體麻木疼痛、感覺異常為特征。本案患者高齡加之消渴日久，望舌可見剝苔，以氣陰虧損為本。而患者曾多次行雷火灸、針刺等治療，過行氣血而加重耗損，貽誤病情?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“榮氣虛，則不仁?！毖撌s，則見麻木不仁；瘀滯入絡，則見酸脹疼痛。劉教授基于四物湯養(yǎng)活并用之立法準則，參葉氏辛潤通絡法[10]，擬和血通絡湯。組方以當歸為君，辛甘溫和血；炒白芍潤養(yǎng)營血；土鱉蟲搜剔絡脈之瘀；川牛膝活血強筋，引氣血下行。因患者下肢血虛血瘀錯雜深重，和血通絡法宜貫穿治療始終。肢體酸脹乃濁邪阻滯，故二至四診先后以木瓜、焦檳榔化濁以輔助通絡活血；患者治療后疼痛漸輕，知覺漸復，瘀血漸化，故二至四診逐步加強補血益陰之力，加生白芍、熟地黃、炙龜甲等以榮養(yǎng)經(jīng)絡，固本生血。本案患者宿疾遷延，為病痛所苦，以和血除痹法治療初期即見顯著療效，久虛夾實，難以速愈，以滋陰和血、通絡榮經(jīng)法堅持久治，預后良好。

5.2 下肢動脈硬化閉塞癥——化濁行滯，滋養(yǎng)精血

案2.鄭某，男，64歲。2020年10月29日初診。

主訴：間斷雙下肢麻木疼痛5年，加重伴間歇性跛行1個月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷雙下肢麻木疼痛，未予重視。1個月前雙下肢麻木加重，伴間歇性跛行?？滔拢弘p下肢麻木，以腳掌最為明顯，行走200～300m后出現(xiàn)雙小腿悶痛、無力，伴跛行，休息后緩解；納眠可，二便調(diào)；舌暗紅、苔薄黃膩，脈沉細。下肢血管超聲示：雙下肢股動脈粥樣硬化伴斑塊形成，雙側股淺動脈閉塞（左側股淺動脈狹窄率60%～70%，右側股淺動脈上段狹窄率80%～90%）?？崭寡牵‵BG）：9.7mmol/L；餐后2h血 糖（PBG2h）：12.4mmol/L；血壓（BP）：130/72mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。既往史：患2型糖尿病12年，高血壓病8年，腦梗死近1.5年。西醫(yī)診斷：雙下肢動脈硬化閉塞癥；中醫(yī)診斷：脈痹（濕濁瘀血阻滯脈絡）。治法：化濁通脈，活血行氣。予雞鳴散加減。處方：

紫蘇葉6g（后下），木瓜10g，焦檳榔9g，土鱉蟲6g，川牛膝15g，吳茱萸3g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2020年11月15日二診：藥后腳掌麻木減輕，行走仍小腿悶疼、間歇性跛行，近2d下肢自覺較前輕松，行走300m后仍下肢無力；納可，二便調(diào)；舌暗紅、苔薄黃，脈沉細。FBG：8.5mmol/L；PBG2h：9.8mmol/L；BP：135/75mmHg?；瘽嶂ㄒ延行?，轉以滋陰通絡，予劉教授自擬之滋陰通絡湯，處方：熟地黃15g、炙龜甲10g（先煎）、當歸10g、川牛膝15g、土鱉蟲6g、炒薏苡仁30g，28劑，煎服法同前。

2020年12月13日三診：下肢有力，無沉重感，行走300m內(nèi)下肢輕松，300m以上小腿發(fā)緊，500m以上小腿疼；口干，夜間明顯，納可，二便調(diào)；舌胖偏嫩、暗紅，苔薄黃干，脈沉弦細。FBG：8.4mmol/L，PBG2h：9.5mmol/L，BP：128/75mmHg?？紤]以腎虛血瘀為本，增滋陰活血之力，處方：熟地黃30g、山萸肉10g、生山藥15g、土鱉蟲6g、川牛膝30g、丹參30g，28劑，煎服法同前。

2021年1月10日四診：現(xiàn)患者可行走700m，行走500m以上自覺下肢無力，700m以上腿疼伴腰酸，無腿脹，時而牙齦痛；納可，二便調(diào)；舌暗紅、苔薄黃，脈 沉 細。FBG：7.9mmol/L，PBG2h：10.0mmol/L，BP：132/75mmHg。予三診方去土鱉蟲、丹參，加鹽黃柏6g、炒杜仲10g，煎服法同前。

后繼以滋陰通絡法鞏固，2021年11月7日復診時查下肢血管超聲提示：雙下肢動脈內(nèi)膜增厚伴多發(fā)斑塊，雙側股淺動脈狹窄，側支血管形成。患者可正常連續(xù)行走700m，下肢無力、麻木及疼痛均不顯，病情趨穩(wěn)。

按語：下肢動脈硬化閉塞癥可歸屬于中醫(yī)學“脈痹”范疇。本案患者出現(xiàn)間歇性跛行，處于功能障礙期，病邪尚在血脈，已顯深入之勢。濕濁郁滯血脈，故其疼痛特點以悶痛、脹痛為主?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》載：“病在脈，調(diào)之血”，血滯是脈痹根本。然氣為血帥，是故氣滯則血不和，治當理氣和血?；颊呦嗜站?，肝腎之陰已虧，故伴見乏力、夜間口干。初診先以雞鳴散合活血之品化濁行滯以調(diào)暢血脈。二診時患者麻木癥狀減輕，治濁邪之標已顯效，故轉而滋陰通絡以治本。滋陰通絡湯乃劉教授自擬方，為和血除痹法之另一主方，此方在活養(yǎng)基礎上加滋養(yǎng)真陰之品，由熟地黃、炙龜甲、當歸、川牛膝、土鱉蟲、炒薏苡仁組成，滋養(yǎng)精血以強筋骨之本，充沛生血之源，疏通脈絡瘀阻，與西醫(yī)學治療本病重視恢復血運的治則不謀而合。三診仍以滋陰活絡立法，患者小腿緊痛且夜間口干明顯，說明陰虧血瘀顯著，故增熟地黃、川牛膝之量，并加入丹參，以山萸肉、生山藥易炙龜甲、當歸，以滋養(yǎng)肝腎之陰為主，不予大隊補劑以免滋膩。四診時患者下肢無力感較重，暫緩使用通絡活血之品，加炒杜仲扶正以強腰膝，因伴牙痛而予鹽黃柏清虛火。本案患者基礎病繁多，病性虛實交錯，仍難以速愈，后期鞏固以滋陰養(yǎng)血兼活血通脈之和血法為主，病情平穩(wěn)向好，下肢側支血管建立，印證和血之效。

5.3 半月板損傷——外治逐邪，內(nèi)服和血

案3.李某，男，48歲。2016年9月13日初診。

主訴：行走后右膝疼痛1年，加重伴跛行2個月。患者平素熱愛運動，喜爬山，1年前出現(xiàn)行走2～3 km后右膝疼痛，2個月前出現(xiàn)疼痛加重伴跛行，上下樓梯困難，下樓右腳不能著地。外院行膝關節(jié)MRI示：右膝半月板損傷，半月板退變，累及半月板的關節(jié)囊及關節(jié)面邊緣，無游離體。經(jīng)關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、口服吲哚美辛等治療均無顯著效果，外院建議手術治療，因顧慮手術特來我院求診。刻下：右膝關節(jié)疼痛，輕微腫脹、怕涼，不能伸腿，跛行；納可，眠一般，二便調(diào)；舌嫩苔薄黃，脈沉弦。查體：右膝關節(jié)間隙壓痛點明顯，麥氏征陽性，研磨試驗陽性。X線攝片示：右膝關節(jié)退行性病變，中度骨質(zhì)增生；尿酸、血沉、風濕常規(guī)等檢查均正常。西醫(yī)診斷：右膝關節(jié)半月板損傷；中醫(yī)診斷：右膝痹證（陰血不足，外邪侵襲）。治法：養(yǎng)血祛瘀，散寒除濕。予四物湯加減。處方：

內(nèi)服方：當歸15g，炒白芍15g，川芎9g，土鱉蟲6g，川牛膝30g，炒薏苡仁30g。28劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

外用方：羌活15g，獨活15g，透骨草10g，細辛10g，川芎10g，桂枝15g。28劑。每日1劑，水煎，熏蒸患側膝關節(jié)，蒸至微微汗出為度，避免燙傷。

2016年10月18日二診：電話溝通，自訴現(xiàn)右膝疼痛顯著減輕，仍輕微跛行，囑按上法繼續(xù)內(nèi)服加熏蒸1個月。

2016年11月22日三診：右膝疼痛、腫脹已輕微，可自行上下樓梯，伸腿已正常，但行走稍久下肢無力，膝蓋無怕冷。進入冬季后，時有流涕、打噴嚏，伴流淚，無咽痛，時有左側頭痛，體力可，納可，二便調(diào)。舌淡紅、苔薄黃，脈沉弦。辨為營衛(wèi)不和、濕瘀阻絡，治以調(diào)和營衛(wèi)、祛濕化瘀，方選桂枝湯加減。內(nèi)服方：桂枝9g，蒼耳子9g，炒白芍18g，當歸15g，土鱉蟲6g，川牛膝30g。外用方：羌活15g，獨活15g，桂枝20g，透骨草30g，伸筋草15g，川芎15g。均28劑，方法同前。

2017年12月隨訪，患者膝關節(jié)活動自如，可正常外出旅游活動。

按語：患者平素熱愛運動，喜爬山，膝關節(jié)積年累月磨損退變，失于榮養(yǎng)，此乃“本虛”；居于東北氣候寒冷之地，風寒濕邪侵襲膝關節(jié)局部，閉阻經(jīng)脈，膝部氣血瘀滯運行不暢，不通則痛，此乃“標實”?！端貑枴っ}要精微論》云：“膝者筋之府”，筋受血濡養(yǎng)。劉教授以四物湯化裁內(nèi)服以和血。方中炒白芍、當歸、川芎合用，養(yǎng)血活血，加炒薏苡仁利濕，土鱉蟲化瘀，川牛膝引藥下行。二診時疼痛緩解效果明顯，效不更方，繼續(xù)內(nèi)服外用治療1個月。三診時因患者出現(xiàn)流涕、噴嚏等表不和之癥狀，調(diào)整主方為桂枝湯以解表調(diào)和營衛(wèi)，并合和血通絡湯之意，共奏和血之效。半月板一旦損傷，極難恢復，加用外用熏蒸可使藥力直達病所。外用方中羌活、獨活味辛苦性溫，能逐風勝濕，通利關節(jié)，宣行脈絡；透骨草善祛風除濕、舒筋活絡；川芎活血止痛；桂枝、細辛溫經(jīng)散寒止痛。諸藥合用熏蒸患處，驅(qū)逐固結局部之寒濕。三診時患者膝關節(jié)怕冷已消，仍腫脹疼痛，去細辛加透骨草、伸筋草以增祛風除濕之力。內(nèi)外同治，祛瘀生新則血和，榮筋強膝，從而疼痛得以緩解，關節(jié)屈伸得以改善。