王 騏 孫語(yǔ)男

（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院，北京100035）

肢體麻木是臨床常見(jiàn)癥狀之一，多見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)及骨關(guān)節(jié)疾病，臨床治療手段繁多，療效不一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肢體麻木多以針對(duì)原發(fā)病和基礎(chǔ)病為主，常輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)的藥物，但存在起效慢、不良反應(yīng)較多等缺點(diǎn)[1]。歷代醫(yī)家對(duì)肢體麻木多有論述，《雜病源流犀燭》[2]398云：“麻木，風(fēng)虛病亦兼寒濕痰血病也?！瓪馓撌潜?，風(fēng)痰是標(biāo)……若經(jīng)年累月，無(wú)一日不木，乃死血凝滯于內(nèi)，而外挾風(fēng)寒，陽(yáng)氣虛敗，不能運(yùn)動(dòng)?！薄稄埵厢t(yī)通》[3]252云：“營(yíng)衛(wèi)滯而不行則麻木……麻則屬痰屬虛，木則全屬濕痰死血?！薄蹲C治匯補(bǔ)》[4]184云：“榮血虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用。不用不仁，即麻木。麻木因榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)凝滯所致?！笨梢?jiàn)，導(dǎo)致肢體麻木的誘發(fā)因素為氣虛、血虛、陽(yáng)虛，病理因素為風(fēng)寒、氣滯、痰濕、血瘀，發(fā)病機(jī)制為營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻滯?；诠糯t(yī)家對(duì)肢體麻木病因病機(jī)的闡述，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者提出以“溫經(jīng)開(kāi)郁通痹”立法，在黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、四逆散三方基礎(chǔ)上辨證加減治療本病，臨床療效較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)責(zé)之“虛損”“郁滯”

1.1 “虛損”為發(fā)病之源 《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛則不仁且不用”，認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)虛弱為肢體麻木不仁的發(fā)病原因之一。營(yíng)氣是行于脈中且具有營(yíng)養(yǎng)作用的氣，來(lái)源于脾胃運(yùn)化的水谷精微，可以化生血液及營(yíng)養(yǎng)全身；衛(wèi)氣行于脈外，可防御外邪，具有溫煦肌表的作用，也來(lái)源于脾胃運(yùn)化的水谷精微。營(yíng)屬陰，衛(wèi)屬陽(yáng)，營(yíng)衛(wèi)不足，也屬于陰陽(yáng)兩虛范疇[5]。營(yíng)血、衛(wèi)陽(yáng)虛弱，肢體肌肉腠理無(wú)法得到充分濡養(yǎng)，使得肌表無(wú)以溫煦，則御寒能力下降，寒邪易侵，使得皮膚肌表收引凝滯，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血不通，則皮膚肌腠失于氣血濡養(yǎng)而感知力下降，出現(xiàn)肢體麻木?！稄埵厢t(yī)通》[3]243云：“氣虛則麻，血虛則木”，可見(jiàn)氣血虧少，筋脈失養(yǎng)，肌膚經(jīng)絡(luò)不榮，可造成肢體麻木。此外，虛證日久，因虛致實(shí)，亦可出現(xiàn)肢體麻木。營(yíng)衛(wèi)不足，肢體肌表陰陽(yáng)兩虛，外寒侵襲，衛(wèi)陽(yáng)虛弱則推動(dòng)無(wú)力，可見(jiàn)寒凝血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，故見(jiàn)肢體麻木；久虛機(jī)體溫煦推動(dòng)之力減弱，氣血運(yùn)行不暢，則痰濕血瘀內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)而出現(xiàn)肢體麻木。綜上，肢體麻木的發(fā)病之源為氣血陰陽(yáng)虛弱，且以營(yíng)衛(wèi)虛弱為主。

1.2 “郁滯”為發(fā)病之因 《證治匯補(bǔ)》[4]185云：“其癥多見(jiàn)于手足者，以經(jīng)脈皆起于指端，四末行遠(yuǎn)，氣血罕到故也?！Ｄ緸轲鲅?，間木為濕痰”，可見(jiàn)痰濕、血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)可導(dǎo)致肢體麻木。《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“衛(wèi)氣不行，則為不仁”，提出衛(wèi)氣運(yùn)行不暢可發(fā)為肢體麻木。《類證治裁》[6]云：“木則肌肉頑痹，濕痰挾敗血，阻滯陽(yáng)氣，不能遍運(yùn)，為病較甚”，痰濕血瘀阻滯氣機(jī)，陽(yáng)氣運(yùn)行不暢，則肢體麻木加重。此外，寒邪外侵也可導(dǎo)致血行凝滯，氣機(jī)阻滯，痰濕凝結(jié)，進(jìn)而出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)不暢，表現(xiàn)為肢體麻木。綜上，肢體麻木發(fā)病之因?yàn)樘禎瘛⒀?、氣滯、寒凝郁滯氣機(jī)，影響氣機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，使肌腠營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失調(diào)。

2 治以溫經(jīng)開(kāi)郁通痹

基于上述病因病機(jī)，結(jié)合臨床實(shí)踐，我們提出治療肢體麻木可以“溫經(jīng)開(kāi)郁通痹”為主要治法，方以黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、四逆散三方化裁。“溫經(jīng)”實(shí)為益氣養(yǎng)血溫經(jīng)，“開(kāi)郁通痹”實(shí)為行氣開(kāi)郁、和血通痹。

2.1 益氣養(yǎng)血溫經(jīng)補(bǔ)虛損 《雜病源流犀燭》[2]399云：“總須以補(bǔ)助氣血為培本之要，不可專用消散，切記切記”，指出培本應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血為要。此外，氣血不足、寒邪外襲、營(yíng)衛(wèi)虛弱、陽(yáng)氣不足皆為肢體麻木的重要發(fā)病因素，故治療上除了補(bǔ)養(yǎng)氣血，還應(yīng)注重散寒溫經(jīng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)?！督饏T要略》云：“治血痹，陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外癥身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，指出黃芪桂枝五物湯有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣和血通痹之效，可治血痹、風(fēng)痹。方中黃芪補(bǔ)氣固衛(wèi)，桂枝通陽(yáng)溫陽(yáng)，白芍養(yǎng)陰護(hù)營(yíng)，大棗、生姜溫陽(yáng)益氣。全方共奏益氣養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫經(jīng)通痹之效。研究發(fā)現(xiàn)，黃芪桂枝五物湯治療肢體麻木療效顯著[7]。我們認(rèn)為，黃芪桂枝五物湯重在補(bǔ)益，兼顧通絡(luò)，為治療肢體麻木之基礎(chǔ)方劑，臨證可加黨參、白術(shù)、茯苓以加強(qiáng)益氣之效，取四君子湯益氣之意，還可加阿膠、熟地黃、龍眼肉以養(yǎng)血。

《傷寒論》云：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！狈街挟?dāng)歸為血中氣藥，桂枝通脈溫陽(yáng)，細(xì)辛散少陰血分之寒，白芍、甘草、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通草利九竅、通血脈關(guān)節(jié)。諸藥合用破經(jīng)絡(luò)阻滯，散寒邪，養(yǎng)血通脈。有研究顯示，內(nèi)服外用當(dāng)歸四逆湯對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀和神經(jīng)功能受損有明顯改善作用，且安全、無(wú)毒副作用[8]。當(dāng)歸四逆湯以溫陽(yáng)為主，重在溫經(jīng)通脈，陽(yáng)熱促進(jìn)血行，血行暢通則瘀滯消除，經(jīng)絡(luò)貫通則肢體麻木消減。臨證可加肉桂、附子以加強(qiáng)溫陽(yáng)助熱之效，推動(dòng)血行，以增強(qiáng)療效。

2.2 行氣開(kāi)郁通痹治郁滯 《傷寒論》云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！薄八哪妗敝父斡魵鉁?、陽(yáng)氣內(nèi)郁不達(dá)四肢所致的手足不溫癥狀，而肢體失于溫煦，經(jīng)脈失養(yǎng)，可導(dǎo)致肢體麻木。氣滯則痰濕血瘀內(nèi)生，陽(yáng)氣不達(dá)則寒從中生，故針對(duì)肢體麻木之郁滯病機(jī)可以行氣散寒為法。四逆散中柴胡疏肝解郁、透達(dá)陽(yáng)氣，枳實(shí)行氣散結(jié)，甘草調(diào)逆氣，白芍養(yǎng)陰和營(yíng)。全方行氣布陽(yáng)，以治氣為重點(diǎn)，行氣為中心，氣行可散結(jié)開(kāi)郁，使肢體得到氣血濡養(yǎng)，肢體麻木便有所緩解。臨證對(duì)于氣滯較重者，加香附、烏藥以增行氣開(kāi)郁之效；氣滯兼有濕阻者，加陳皮、佛手、豨薟草行氣祛濕；瘀血阻絡(luò)者，加川芎、桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥、雞血藤活血化瘀、通絡(luò)宣痹；風(fēng)邪阻絡(luò)者，加海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、伸筋草、尋骨風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)舒筋；頑固性肢體麻木者，加全蝎、地龍、僵蠶等蟲(chóng)類藥加強(qiáng)通絡(luò)之效。針對(duì)病位之不同，上肢絡(luò)瘀者，加羌活、威靈仙、秦艽、桑枝、姜黃；下肢絡(luò)瘀者，加牛膝、防己、木通、獨(dú)活、蒼術(shù)、黃柏。

此外，正如前文所言，黃芪桂枝五物湯除補(bǔ)益作用外，亦可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、和血通痹，可治療氣虛血瘀型肢體麻木[9]，與四逆散合用可疏通營(yíng)衛(wèi)滯澀，起到行氣化瘀、通絡(luò)化滯、攻補(bǔ)兼施、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)之效，其中柴胡、枳實(shí)、黃芪行氣補(bǔ)氣而不破氣，白芍、甘草、桂枝養(yǎng)營(yíng)通陽(yáng)可調(diào)營(yíng)衛(wèi)，使經(jīng)絡(luò)得以涵養(yǎng)，肢體麻木得到緩解。

綜上，溫經(jīng)開(kāi)郁通痹法治療肢體麻木重在補(bǔ)虛、行氣、通滯，以黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、四逆散三方為基礎(chǔ)，將三方治療肢體麻木的特點(diǎn)融為一體，強(qiáng)調(diào)治法的互補(bǔ)性和療效的遞增性，進(jìn)而達(dá)到治療肢體麻木的目的。

3 驗(yàn)案舉隅

曹某，女，59歲。2021年8月16日初診。

主訴：雙手指末端麻木伴發(fā)涼疼痛10年余?；颊?0余年前患腦梗死后遺留雙上肢麻木、疼痛、發(fā)涼感，四肢肌力正常。近2年曾多次于外院口服中藥治療，但手指麻木疼痛未見(jiàn)緩解?？滔拢弘p手指末端麻木伴發(fā)涼疼痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，周身時(shí)有怕涼，雙下肢時(shí)有沉重感、雙膝發(fā)涼感，雙膝行走時(shí)疼痛明顯，時(shí)有氣短、腹脹，納食可，眠可，大便黏膩，小便調(diào)。舌暗、苔白略膩，脈細(xì)弦滑。西醫(yī)診斷：周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：痹證；病機(jī)：陽(yáng)虛氣虛，氣滯血瘀痰濕，經(jīng)絡(luò)阻滯。治以溫經(jīng)開(kāi)郁通痹。方選黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、四逆散化裁。處方：

柴胡9g，白芍30g，枳實(shí)10g，生甘草6g，香附15g，川芎15g，炙黃芪30g，桂枝10g，烏藥10g，麻黃6g，當(dāng)歸15g，細(xì)辛3g，通草9g，大棗10g，桑枝30g，姜黃10g，威靈仙15g，生白術(shù)15g，蒼術(shù)15g，海風(fēng)藤30g，延胡索15g，乳香15g，沒(méi)藥15g，油松節(jié)15g，豨薟草15g，桔梗10g，白芷10g，僵蠶10g。14劑。每日1劑，水煎，早晚飯后服。

2021年9月1日二診：患者雙手指末端麻木及發(fā)涼感明顯減輕，雙手指疼痛感仍在，雙膝行走時(shí)疼痛感減輕，腹脹、氣短緩解，大便較前成形，黏膩程度明顯減輕。舌暗、苔白膩減輕，脈細(xì)弦滑。予初診方加絲瓜絡(luò)30g、絡(luò)石藤30g、羌活15g、滑石粉30g（包煎），14劑。

2021年9月15日三診：患者雙手指末端未再有麻木及發(fā)涼感，雙手指疼痛感明顯緩解，雙下肢時(shí)有沉重感同前，雙膝行走時(shí)疼痛感明顯減輕，無(wú)腹脹、氣短，大便成形，無(wú)黏膩。舌暗、苔白膩減輕，脈細(xì)弦滑。予二診方加茯苓30g、澤瀉30g、尋骨風(fēng)15g，14劑。

后隨診1月余，諸癥緩解。

按：本案患者手指麻木疼痛感，兼周身怕涼、雙膝發(fā)涼感，考慮為全身陽(yáng)氣虧虛所致的肢端發(fā)涼，陽(yáng)虛寒凝，血行不暢，血瘀氣滯，故指端麻木疼痛；陽(yáng)氣為一身之根本，陽(yáng)虛日久傷及肺氣，故見(jiàn)氣短；陽(yáng)虛水濕內(nèi)生，故見(jiàn)大便黏膩、苔白膩、脈弦滑；水濕內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀，加重指端麻木疼痛癥狀。故本案患者為虛實(shí)夾雜，以陽(yáng)虛氣虛為本，氣滯、血瘀、痰濕痹阻為標(biāo)。初診時(shí)患者標(biāo)證明顯，故應(yīng)在補(bǔ)氣溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)溫經(jīng)開(kāi)郁通痹，以黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯益氣溫經(jīng)、和血通痹，以四逆散行氣開(kāi)郁通痹。方中重用炙黃芪30g加強(qiáng)益氣之效，桂枝、烏藥、麻黃溫經(jīng)通絡(luò)，當(dāng)歸活血養(yǎng)血促進(jìn)血行，細(xì)辛、通草通絡(luò)溫經(jīng)開(kāi)郁，大棗加強(qiáng)益氣之效，柴胡、白芍、枳實(shí)、生甘草、香附、川芎行氣活血解郁，促進(jìn)氣血運(yùn)行。在主方基礎(chǔ)上，加桑枝、姜黃、威靈仙通上肢經(jīng)絡(luò)，此三藥為治上肢麻木疼痛之要藥，再輔以桔梗載藥上行，直達(dá)病所；海風(fēng)藤、豨薟草、油松節(jié)祛除肢節(jié)風(fēng)濕，止痛通絡(luò)；蒼術(shù)、生白術(shù)祛除周身水濕；延胡索、乳香、沒(méi)藥行氣活血止痛；白芷、僵蠶散風(fēng)解表、散郁止痛，助諸藥行于肢體經(jīng)絡(luò)與皮膚肌表之間。諸藥合用，共奏溫經(jīng)開(kāi)郁通痹之功。二診時(shí)，患者諸癥緩解，麻木疼痛發(fā)涼感明顯減輕，但仍見(jiàn)大便黏膩、苔白膩，可見(jiàn)濕濁、風(fēng)濕仍存于體內(nèi)，故加絲瓜絡(luò)、絡(luò)石藤、羌活、滑石粉以加強(qiáng)祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之效?；燮膳c方中各溫性藥物配伍，中和本方過(guò)溫過(guò)熱之性。三診時(shí)，患者發(fā)涼麻木疼痛感無(wú)，大便成形，苔白膩較前緩解，可見(jiàn)本方溫經(jīng)開(kāi)郁通痹之效已達(dá)，但仍殘留少量濕濁于內(nèi)，故加茯苓、澤瀉、尋骨風(fēng)以加強(qiáng)利濕通絡(luò)散風(fēng)之效。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，肢體麻木的病因病機(jī)主要責(zé)之虛損與郁滯，治療注重補(bǔ)虛與瀉實(shí)并行，以“溫經(jīng)開(kāi)郁通痹”為法，使用黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、四逆散三方并辨證加減。實(shí)踐證明，溫經(jīng)開(kāi)郁通痹法不僅可以治療肢體麻木，還可緩解肢體末端疼痛及發(fā)涼感，可行進(jìn)一步臨床研究。