曹馨元 孫忠人 劉少鵬 尹洪娜

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150006）

指導(dǎo)：高維濱

眼科疾病可因視網(wǎng)膜、玻璃體等眼球結(jié)構(gòu)，淚器、眼外肌等眼副器以及眼的血管和神經(jīng)損傷而引起[1]，其臨床表現(xiàn)不盡相同，但都會(huì)引起不同程度的視力障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，給家庭及社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用手術(shù)修復(fù)或服用營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等藥物治療，但療效并不理想。中醫(yī)學(xué)治療眼科疾病多從“脈絡(luò)瘀阻、目失榮養(yǎng)”的病機(jī)出發(fā)，靈活使用中藥內(nèi)服外用以及針灸等方法，可獲得一定的療效。

高維濱教授為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，黑龍江省名中醫(yī)，從事針灸臨床、教學(xué)、科研工作50余年，獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，享受國務(wù)院政府特殊津貼。高教授擅長運(yùn)用針灸療法治療眼科疾病，提出“筋、經(jīng)、腦共治”理論，“筋”相當(dāng)于眼部肌肉的附著點(diǎn)，“經(jīng)”相當(dāng)于眼部神經(jīng)及血管，“腦”即大腦功能區(qū)。對于“筋”，高教授根據(jù)眼外肌分布規(guī)律創(chuàng)上明（眼球上正中稍向外2～3 mm，上直肌處）、下明（眼球下正中向內(nèi)2～3 mm，下直肌處）、內(nèi)明（上明與睛明之間眼眶內(nèi)上斜肌處，眼球正中稍向內(nèi)2～3 mm）、外明（外直肌眼球附著處）等穴[2]；對于“經(jīng)”，高教授根據(jù)動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)、視神經(jīng)在眼眶及腦部的走行規(guī)律首創(chuàng)“太陽四穴”（太陽穴1：眉梢與目外眥之間，向后約一橫指的凹陷中，即太陽穴；太陽穴2：太陽穴1向上1寸；太陽穴3：太陽穴1向后1寸；太陽穴4：太陽穴2向后1寸）；對于“腦”，高教授根據(jù)椎動(dòng)脈解剖位置，獨(dú)取風(fēng)池及自創(chuàng)之供血穴（風(fēng)池穴下2 cm，平下口唇處）二穴。高教授臨證靈活選用上述穴位，運(yùn)用電針療法治療眼科疾病，可有效增強(qiáng)眼部肌肉張力、恢復(fù)神經(jīng)功能、改善患者眼部及相應(yīng)大腦功能區(qū)的血液循環(huán)，最終恢復(fù)眼球運(yùn)動(dòng)及視力傳導(dǎo)通路的正常功能?，F(xiàn)擇驗(yàn)案3則介紹如下，以饗同道。

1 前部缺血性視神經(jīng)病變伴玻璃體混濁

于某，女，57歲。2021年12月30日初診。

主訴：左眼視力下降10d?；颊?0d前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視力漸進(jìn)性下降伴視物遮擋，眼紅、分泌物增多，無明顯畏光、流淚，不伴眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀。后于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科行眼部檢查，右眼視力（裸眼）：0.15，左眼視力（裸眼）：手動(dòng)（HM）/眼前；右眼眼壓17 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），左眼眼壓17 mmHg；雙眼角膜透明，前房常深，玻璃體輕度混濁；左眼眼底視盤色紅水腫，見線性出血；眼底熒光素造影（FFA）：左眼視神經(jīng)病變（前部缺血性視神經(jīng)病變可能性大）；光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：左眼視乳頭水腫，網(wǎng)膜大致正常；B超：雙眼玻璃體混濁，左眼視盤病變（輕度隆起）。診斷為“前部缺血性視神經(jīng)病變（左眼）”，予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療，未見好轉(zhuǎn)且癥狀加重?；颊邽榍笾嗅t(yī)治療，遂至黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院高維濱名老中醫(yī)工作室就診?？滔拢鹤笱垡暳u進(jìn)性下降伴視物遮擋，舌紅稍暗、苔白微膩，脈弦澀。西醫(yī)診斷：前部缺血性視神經(jīng)病變（左眼）；中醫(yī)診斷：青盲（氣虛血瘀證）。繼予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，同時(shí)予電針治療。取穴及針刺操作方法：

雙側(cè)內(nèi)明、球后（眶內(nèi)下斜肌處，眼球下正中向外2～3 mm）、太陽四穴、風(fēng)池、供血。

患者取仰臥位，施術(shù)部位常規(guī)消毒。（1）眼部眶內(nèi)針刺：將患者眼球向?qū)?cè)輕推，使用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針沿眶內(nèi)緣與眼球之間的縫隙弧形（使針身彎曲形成弧度）刺入內(nèi)明、球后二穴，針刺深度以15 mm為宜。（2）眼部眶外針刺：選用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，針刺太陽四穴時(shí)針尖朝向目外眥，進(jìn)針方向與顴弓平行，進(jìn)針角度與皮膚表面成30°角，斜刺進(jìn)針10～15 mm。（3）項(xiàng)部針刺：針刺風(fēng)池穴時(shí)針尖微向下，向喉結(jié)方向刺入2 cm；供血穴直刺向?qū)?cè)口唇處約2 cm。（4）電針操作：雙側(cè)內(nèi)明-球后、太陽1-太陽3、太陽2-太陽4、風(fēng)池-供血組成穴對分別連接電針儀（型號(hào)：KWD-808I），密波100 Hz，電流強(qiáng)度以患者能耐受為度，每次留針30min。治療時(shí)囑患者放松，隨時(shí)詢問患者感受，每10min適當(dāng)調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度。電針結(jié)束后，囑患者閉目休息10min后出針。每日1次，治療5d后休息2d，7d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。因患者為雙眼玻璃體混濁，故治療中同時(shí)針刺雙側(cè)穴位。

治療1個(gè)療程后，患者左眼視力（裸眼）：0.04，自訴視物較前清晰；右眼視力（裸眼）：0.2，視物清晰度較之前有所提高。治療2個(gè)療程后，患者左眼視力（裸眼）：0.12，視物較前明顯改善；右眼視力（裸眼）：0.25，視物清晰度增高。治療3個(gè)療程后，于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科復(fù)查，左眼視力（裸眼）：0.2，右眼視力（裸眼）：0.4。

療程結(jié)束3個(gè)月后電話隨訪，視力未見下降。

按：前部缺血性視神經(jīng)病變是缺血性視神經(jīng)病變的一種，是由各種原因引起的睫狀后短動(dòng)脈缺血，導(dǎo)致其供應(yīng)區(qū)主要是篩板前部及篩板區(qū)視神經(jīng)血氧供應(yīng)不足，發(fā)生梗死，臨床表現(xiàn)為急性視力下降、視野缺損、視乳頭水腫等[3]。西醫(yī)多采用糖皮質(zhì)激素、復(fù)方樟柳堿注射液等治療，但副作用大。高教授認(rèn)為本病多由經(jīng)脈不通、血脈瘀阻、目失所養(yǎng)導(dǎo)致，“瘀”為基本病機(jī)。治療時(shí)選取眶內(nèi)的內(nèi)明、球后二穴，眶外的太陽四穴，配以雙側(cè)風(fēng)池、供血穴，以疏通經(jīng)脈，促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，使目受血而視。高教授從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為本病是缺血后視神經(jīng)損傷所致，結(jié)合解剖知識(shí)可知，睫狀后短動(dòng)脈分支較多，在視神經(jīng)周圍垂直穿入鞏膜，分布于脈絡(luò)膜，上斜肌起于視神經(jīng)管周圍，其旁有篩前后動(dòng)脈走行，下斜肌附著點(diǎn)后端緊鄰視神經(jīng)，且兩處在眶內(nèi)相距較遠(yuǎn)，接通密波電流后可對鄰近的神經(jīng)及血管起到更廣泛的治療作用。本案患者雙眼玻璃體混濁，故高教授選取雙側(cè)上斜肌所在處（內(nèi)明）和雙側(cè)下斜肌所在處（球后）進(jìn)行治療，在改善眼部供血的同時(shí)也可加快玻璃體內(nèi)容物的循環(huán)代謝，改善臨床癥狀。太陽四穴的深層有眼動(dòng)脈、視神經(jīng)走行，高教授認(rèn)為電針太陽四穴可通過興奮視神經(jīng)、加快眼部血液循環(huán)以改善視神經(jīng)功能。眼動(dòng)脈起于頸內(nèi)動(dòng)脈，是眼球和眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的主要供血?jiǎng)用}，電針風(fēng)池、供血可在密波電流的作用下加快頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度，進(jìn)而增強(qiáng)眼部神經(jīng)血液供應(yīng)，促進(jìn)眼部神經(jīng)功能恢復(fù)。

2 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞

李某，女，69歲。2022年1月5日初診。

主訴：左眼突然視物不見18d?；颊?8d前無明顯誘因出現(xiàn)視物不見，不伴眼紅、眼痛，無惡心嘔吐。于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院就診，經(jīng)FFA檢查確診為“視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（左眼）”，予擴(kuò)血管、抗凝劑治療，癥狀未見改善?；颊邽榍笾嗅t(yī)治療，遂至黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院高維濱名老中醫(yī)工作室就診?？滔拢鹤笱垡曃锊灰?，右眼視物正常，面黃無華，神疲乏力，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。查左眼視力無光感，右眼視力（裸眼）：0.8；雙眼眼壓正常，雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，瞳孔直徑約為4 mm；左眼瞳孔直接對光反射消失，間接對光反射正常；右眼瞳孔對光反射靈敏。既往有高血壓、糖尿病、心肌缺血病史。西醫(yī)診斷：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（左眼）；中醫(yī)診斷：目系暴盲（脈絡(luò)瘀阻證）。予活血化瘀、改善循環(huán)等藥物治療，同時(shí)予電針治療。取穴及針刺操作方法：

左側(cè)內(nèi)明、上明、下明、球后、太陽四穴，雙側(cè)風(fēng)池、供血穴。

針刺上明、下明穴：選用0.25 mm×40 mm一次性不銹鋼毫針，輕推患者眼球，充分暴露施術(shù)部位，使針體沿眶內(nèi)緣與眼球之間的縫隙弧形刺入，一般針刺深度在17 mm以內(nèi)為宜；同時(shí)將上明-下明組成穴對并連接電針儀通以密波電流100 Hz。其余穴位的具體針刺操作及電針治療方法同案1。每日1次，治療5d后休息2d，7d為1個(gè)療程。

治療1個(gè)療程后，患者視力改善不佳，且在針刺過程中易造成眼部出血，遂調(diào)整治療方案，在眶內(nèi)取穴中去除上明和下明兩穴，其他穴位及操作方法同前。繼續(xù)治療3個(gè)療程后，患者視力明顯提高，左眼視力（裸眼）：0.3，右眼視力（裸眼）：0.8。在后3個(gè)療程的治療中僅有2次微量出血，棉簽按壓即止。

療程結(jié)束3個(gè)月后隨訪，病情穩(wěn)定。

按：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞是由于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈發(fā)生阻塞而造成的視網(wǎng)膜急性缺血性疾病，以患者視力急性下降甚者完全喪失為主要表現(xiàn)[4]，屬于中醫(yī)學(xué)“絡(luò)阻暴盲”范疇。本案患者長期高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈血管管壁增厚、彈性下降、動(dòng)脈硬化，使血管內(nèi)皮缺氧受損，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變，使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，在血管痙攣管徑變小的情況下極易導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈發(fā)生阻塞，促使視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞發(fā)生急性缺血、缺氧，引起細(xì)胞內(nèi)水腫，繼而視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞迅速死亡，導(dǎo)致視力急劇下降。高教授認(rèn)為本病病機(jī)在于脈絡(luò)瘀阻、目竅失養(yǎng)，與“筋、經(jīng)、腦”中的“經(jīng)”和“腦”關(guān)系最為密切。治療初期，高教授考慮到視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈經(jīng)過視神經(jīng)盤后分成視網(wǎng)膜鼻側(cè)上下2支和顳側(cè)上下2支，在眶內(nèi)鼻側(cè)上下和顳側(cè)上下共選取內(nèi)明、上明、下明、球后四個(gè)穴位，旨在擴(kuò)大治療范圍、增強(qiáng)刺激效果。治療1個(gè)療程后，高教授發(fā)現(xiàn)效果不佳且容易出血，考慮到眼部四個(gè)穴位連接兩組電針，其形成的密波電流可能存在互相干擾而影響治療效果，故精簡穴位，選取出血較少的內(nèi)明和球后二穴，并接通密波電流以形成較為廣泛的電流環(huán)路，加快眼部血液循環(huán)，提高供氧量，改善視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)組織再生和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的恢復(fù)，使治療效果最大化。發(fā)自眼動(dòng)脈的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層的唯一動(dòng)脈，行于視神經(jīng)下方，其體表位置與太陽四穴相對應(yīng)，電針太陽四穴后刺激信號(hào)可穿透顱骨直達(dá)其深部的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，緩解血管痙攣，改善局部的血流量，建立新的側(cè)支循環(huán)為眼部供血，進(jìn)而改善相應(yīng)的臨床癥狀。針刺風(fēng)池、供血可提高頸內(nèi)動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈的血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，增強(qiáng)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的血液供應(yīng)，改善神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能。

3 糖尿病性外展神經(jīng)麻痹

李某，男，68歲。2021年7月7日初診。

主訴：視物重影、右眼外展受限15d。患者于2021年6月22日晨起時(shí)出現(xiàn)視物重影，右眼外展不全，伴頭暈、惡心嘔吐，不伴有意識(shí)障礙，立即前往哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，行顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及核磁共振成像（MRI）檢查未見異常，查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2 h血糖13.1mmol/L，確診為“糖尿病性展神經(jīng)麻痹”收治入院，經(jīng)系統(tǒng)治療后頭暈消失，但視物重影未有明顯減輕?；颊邽榍筢樉闹委?，遂至黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院高維濱名老中醫(yī)工作室就診?？滔拢河已矍蛲庹够顒?dòng)不全，左眼球活動(dòng)正常，飲食尚可，眠差，大便干，小便少，舌紅、苔黃，脈弦。查體：右眼球外展活動(dòng)障礙，眼位左側(cè)偏斜，左眼各方向運(yùn)動(dòng)正常；雙眼眼壓正常；雙眼結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔對光反射均正常，雙眼上瞼提肌功能正常。既往有糖尿病病史10余年。西醫(yī)診斷：糖尿病性外展神經(jīng)麻痹；中醫(yī)診斷：視岐（陰陽兩虛證）。予口服二甲雙胍和皮下注射胰島素治療，同時(shí)予電針治療。取穴及針刺操作方法：

右側(cè)外明、瞳子髎、太陽四穴，雙側(cè)風(fēng)池、供血穴。

針刺外明穴：選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，令患者眼球充分內(nèi)視，暴露出目外眥，術(shù)者以拇指、食指、中指夾持針柄，于眶內(nèi)眼外直肌的止點(diǎn)處進(jìn)針，針尖朝向目外眥與眼球成15°角緩慢斜刺，深度在2～3 mm以內(nèi)，以可帶動(dòng)眼球向外轉(zhuǎn)動(dòng)為度。針刺瞳子髎：選用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，針尖向顳側(cè)平刺入1.5 cm。外明-瞳子髎連接電針儀導(dǎo)線，通以密波電流100 Hz。太陽四穴、風(fēng)池、供血穴針刺及電針操作方法同案1。每日1次，治療5d后休息2d，7d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

治療1個(gè)療程后，患者眼球運(yùn)動(dòng)障礙明顯改善。治療2個(gè)療程后，患者視物重影癥狀消失，右眼活動(dòng)恢復(fù)正常。

療程結(jié)束3個(gè)月后隨訪，患者兩眼活動(dòng)均正常，無復(fù)視。

按：糖尿病性外展神經(jīng)麻痹是糖尿病常見并發(fā)癥之一，多與眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的血液循環(huán)和代謝障礙引起的神經(jīng)髓鞘和軸索損害相關(guān)，常以視物重影、眼球外展受限為主要臨床表現(xiàn)[5]，該病在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中未有明確記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸于“視岐”“風(fēng)牽偏視”“視一為二”等范疇。臨床在控制血糖的基礎(chǔ)上常采用口服血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑等治療，但效果不理想[6]。高教授從中西醫(yī)理論出發(fā)，認(rèn)為該病是因患者長期高血糖導(dǎo)致血管、神經(jīng)受損，使展神經(jīng)核-展神經(jīng)-外直肌神經(jīng)環(huán)路異常而導(dǎo)致，與“筋、經(jīng)、腦”密切相關(guān)。根據(jù)展神經(jīng)走行及其所支配眼外肌的解剖結(jié)構(gòu)，高教授選取太陽四穴、外明穴、瞳子髎穴，根據(jù)椎-基底動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)選取風(fēng)池、供血穴改善腦部供血，筋、經(jīng)、腦共治，整體治療展神經(jīng)核-展神經(jīng)-外直肌神經(jīng)環(huán)路。外明穴位于眼外直肌的止點(diǎn)附著處，太陽四穴深層為展神經(jīng)和眼動(dòng)脈在眶內(nèi)的走行區(qū)，高教授認(rèn)為電針外明穴可促進(jìn)肌肉收縮，提高外直肌肌張力，電針太陽四穴可興奮其下走行的展神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能恢復(fù)和神經(jīng)組織再生，位于太陽四穴深部的眼動(dòng)脈是眼外肌的供血?jiǎng)用}，在太陽四穴處使用密波電流刺激可加快眼動(dòng)脈血流量，改善眼部血液循環(huán)，進(jìn)而加快眼部功能恢復(fù)。展神經(jīng)核位于腦干的面神經(jīng)丘深層，電針風(fēng)池、供血穴通過密波電流形成電場，在脈沖電流的作用下可加快椎-基底動(dòng)脈血流速度，改善腦干血液循環(huán)，進(jìn)而營養(yǎng)展神經(jīng)核及其所發(fā)出的神經(jīng)纖維，促進(jìn)眼球外展功能的恢復(fù)。

4 結(jié)語

高教授精于神經(jīng)解剖學(xué)，將傳統(tǒng)針灸方法與現(xiàn)代解剖定位融會(huì)貫通，在眼科疾病的治療中精準(zhǔn)定位，眶內(nèi)取穴以治“筋”，眶外取穴以治“經(jīng)”，項(xiàng)部取穴以治“腦”。電針作用于眼外肌可改善眼外肌功能及眼周血流狀態(tài)，電針太陽四穴作用于深層的神經(jīng)及動(dòng)脈可修復(fù)受損神經(jīng)、改善眼部供血，電針作用于深部的椎-基底動(dòng)脈可加快血流速度，進(jìn)而改善視覺中樞的供血及相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞的功能，產(chǎn)生的刺激信號(hào)可增強(qiáng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及高級(jí)中樞興奮性，使其充分發(fā)揮統(tǒng)籌整合協(xié)調(diào)的功能，最終恢復(fù)眼球運(yùn)動(dòng)及視力傳導(dǎo)通路的正常功能。高教授以“筋、經(jīng)、腦共治”理論為核心，以電針眼部穴位、太陽四穴和項(xiàng)部穴位為根本治療大法，整體調(diào)控筋-經(jīng)-腦視覺環(huán)路，此法臨床療效顯著，可予進(jìn)一步研究及推廣。