李益行 張 佳 綜述 付軍科 張廣健 審校

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，西安 710061)

在中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)中，食管癌發(fā)病率居第6位，死亡率居第4位[1]。食管癌的綜合治療包括放療、化療、免疫治療、手術(shù)治療等。根治性手術(shù)是可切除性食管癌的優(yōu)先選擇。近年來，微創(chuàng)食管切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy, MIE)不斷發(fā)展，與開放手術(shù)相比可以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后疼痛，具有更高的術(shù)后存活率[2～4]。因此，MIE已經(jīng)逐漸成為臨床治療可切除性食管癌的一線術(shù)式。氣管食管漏(tracheoesophageal fistula，TEF)是食管切除術(shù)后一種少見病，是由多種原因引起氣管與食管之間形成的病理性交通。早期癥狀不明顯，具有一定的隱匿性。盡管食管切除術(shù)后TEF發(fā)生率不高，但致死率極高[5，6]。MIE術(shù)后一旦并發(fā)TEF，將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本文就MIE術(shù)后如何預(yù)防及治療TEF進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 病因

MIE術(shù)后發(fā)生的TEF主要為獲得性、非惡性的，與手術(shù)及圍術(shù)期的相關(guān)操作有重要關(guān)聯(lián)。MIE術(shù)后發(fā)生TEF的主要原因可能為吻合口漏、廣泛淋巴結(jié)清掃引起的氣管缺血、術(shù)中損傷氣道、長(zhǎng)時(shí)間插管損傷、術(shù)后感染等，其中吻合口漏是主要原因。

吻合口漏是MIE術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。MIE術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為8.7%～14.8%[4,7,8]。術(shù)中吻合口縫合不佳、創(chuàng)口炎癥水腫潰爛等均有可能導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏。一旦吻合口漏形成，炎癥刺激、食管內(nèi)容物滲漏至氣管食管間隙等會(huì)刺激氣管引起氣道損傷，從而促使TEF形成。因此，吻合口漏的發(fā)生是MIE術(shù)后發(fā)生TEF最主要的原因。

氣管的損傷、缺血糜爛等使氣道與氣管食管間隙相通，從而促進(jìn)形成TEF。因此，術(shù)中損傷氣道、廣泛淋巴結(jié)清掃引起的氣管缺血、長(zhǎng)時(shí)間氣管插管等均有可能導(dǎo)致TEF的形成。術(shù)中為暴露食管可能造成對(duì)氣管的過度解剖，或者術(shù)中器械直接損傷氣管膜部或氣管血管，這種對(duì)氣管的直接損傷是TEF形成的重要原因。氣管插管是MIE術(shù)常見的手術(shù)操作，術(shù)后往往需保留氣管插管輔助通氣，而長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣道會(huì)侵蝕氣管壁，使局部組織缺血壞死，最終促使TEF的形成，尤其MIE術(shù)后同時(shí)留置鼻飼管或營(yíng)養(yǎng)管會(huì)增加氣道與食管之間的壓力。

術(shù)后感染也可能增加形成TEF的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后感染引起炎癥反應(yīng)促使局部組織發(fā)生滲出滲漏，從而容易引起TEF的發(fā)生。此外，Lindner等[9]建立了術(shù)后TEF的危險(xiǎn)評(píng)分，認(rèn)為術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)前新輔助治療對(duì)TEF的發(fā)生無明顯影響。

2 臨床表現(xiàn)及診斷

早期可能僅表現(xiàn)為頻繁咳嗽，隨著病情發(fā)展，咳嗽逐漸加重，表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈咳嗽，咳出消化液樣痰，并有特征性的吞咽后咳嗽。低于5 mm的TEF對(duì)通氣影響不大，超過10 mm的瘺口可嚴(yán)重影響通氣功能[10]。由于消化液進(jìn)入氣道，氣道分泌物增加，同時(shí)，氣體進(jìn)入消化道可引起腹脹等癥狀。此外，可出現(xiàn)頑固性的肺部感染、全身慢性中毒癥狀，以及營(yíng)養(yǎng)不良引起體重減輕等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等。瘺口大、位置高，病情進(jìn)展快，預(yù)后較差，尤其>2cm的瘺管，存活率低[11]。

常規(guī)的輔助檢查手段包括上消化道造影以及內(nèi)鏡檢查。上消化道造影一般采用泛影葡胺造影，可出現(xiàn)吞咽泛影葡胺后嗆咳，造影可見食管與氣管相交通。內(nèi)鏡檢查包括食管鏡及纖維支氣管鏡檢查，內(nèi)鏡下可以顯示瘺口所在位置及大小，直觀觀察到食管或氣管壁缺損所形成瘺道。食管鏡檢查容易遺漏近端的瘺口[12]。因此，纖維支氣管鏡檢查往往被認(rèn)為是更佳的選擇。此外，CT也可以幫助診斷TEF，可直觀顯示氣道與食管相通的層面，且CT可能有更高的診斷率[13]。MIE術(shù)后有TEF典型的癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行泛影葡胺造影、氣管鏡及CT檢查，使TEF得到早期診治。

3 外科預(yù)防

3.1 氣管保護(hù)

手術(shù)操作的準(zhǔn)確與精細(xì)是有效預(yù)防MIE術(shù)后發(fā)生TEF的首要因素。MIE術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意對(duì)氣管進(jìn)行保護(hù)，避免手術(shù)器械對(duì)氣管膜部的直接損傷而形成醫(yī)源性氣管瘺。同時(shí)，應(yīng)主要保護(hù)氣管的血供，避免對(duì)氣管進(jìn)行過度游離或者損傷氣管的重要血管。如不慎造成損傷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行術(shù)中修復(fù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)，需仔細(xì)進(jìn)行術(shù)野檢查，排除氣管損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)中對(duì)周圍組織進(jìn)行分離或清掃時(shí)，應(yīng)盡量避免殘留的器械壓迫氣管膜部，如術(shù)中用于結(jié)扎血管的Hem-o-lok夾等[14]，通過腐蝕食管與氣管黏膜可能導(dǎo)致TEF。

3.2 食管吻合

結(jié)合TEF的發(fā)病機(jī)制，對(duì)吻合口進(jìn)行保護(hù)是重要的措施。吻合口縫合是術(shù)后重建食管的重要步驟，MIE術(shù)后食管手工分層吻合，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率明顯低于機(jī)械吻合(1.6% vs. 12.5%，P<0.05)[15]，但手工縫合對(duì)術(shù)者的能力有更高的要求，且對(duì)于管狀胃而言，使用器械吻合可能優(yōu)于手工縫合[16]。不同吻合方式術(shù)后吻合口漏發(fā)生率有明顯差異，食管側(cè)側(cè)吻合術(shù)后吻合口漏發(fā)生率明顯小于端側(cè)吻合(14.1% vs. 18.6%，P<0.05)，頸部吻合術(shù)后吻合口漏(17.2%)略高于胸腔內(nèi)吻合(15.9%)[17]。對(duì)吻合口進(jìn)行包埋[18]，后縱隔進(jìn)行組織填充[19]，也能有效降低吻合口漏的發(fā)生率。

食管切除術(shù)后常用管狀胃進(jìn)行消化道重建，管狀胃比全胃顯示出更低的吻合口漏發(fā)生率[20，21]。管狀胃的放置路徑包括后縱隔路徑和胸骨后路徑。與后縱隔路徑相比，胸骨后路徑有較高的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加(25.8% vs. 5.9%，P=0.003)[22]。因此，經(jīng)后縱隔路徑上提管狀胃有利于降低吻合口漏的形成。

3.3 淋巴結(jié)清掃

淋巴結(jié)清掃是MIE的重要步驟，術(shù)中選擇合適范圍的淋巴結(jié)清掃及清掃方法有減少術(shù)后TEF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。廣泛的淋巴結(jié)清掃可能損傷喉返神經(jīng)造成神經(jīng)麻痹，或者損傷氣道的微小血管造成氣管缺血，增加TEF發(fā)生的可能[23]。Ma 等[24]研究表明，與二野淋巴結(jié)清掃相比，三野淋巴結(jié)清掃有更好的術(shù)后總體生存率(5年總生存率:RR=1.37，95%CI：1.18～1.59，P<0.01)，但同時(shí)也增加術(shù)后吻合口漏(RR=1.26，95%CI：1.05～1.52，P=0.09)和復(fù)發(fā)性神經(jīng)麻痹(RR=1.43，95%CI：1.28～1.60，P=0.02)的風(fēng)險(xiǎn)。Aoyama等[25]認(rèn)為二野淋巴結(jié)清掃術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率明顯低于三野淋巴結(jié)清掃(26.7% vs. 51.1%,P<0.05)。因此，在保證淋巴結(jié)清掃足夠的情況下應(yīng)避免過度清掃，進(jìn)行二野淋巴結(jié)清掃可以減少TEF的發(fā)生。

4 治療

4.1 常見治療方法

TEF的治療主要包括手術(shù)治療和內(nèi)鏡介入治療。內(nèi)鏡介入治療包括支架植入、生物膠、粘堵劑、內(nèi)鏡夾(OTSCs等)、剝離縫合、房間隔缺損封堵器等，其中以支架植入技術(shù)較為成熟。內(nèi)鏡下植入支架按位置可分為食管支架與氣管支架。氣管支架可能導(dǎo)致大量肉芽組織增生，反而增加氣道損傷[26]，目前以食管支架為主。近年來，支架的材質(zhì)不斷改進(jìn)，已有金屬支架、硅膠支架、記憶合金等，以減少對(duì)消化道的損傷。但支架直徑的選擇往往存在困難，直徑過大會(huì)導(dǎo)致瘺口張力過大，不利于瘺口愈合，甚至反而使瘺口增大[27]，同時(shí)可能會(huì)造成支架嵌入，不易取出，或者支架直接突入氣道[28]，過大的支架甚至可能壓迫動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈破裂；支架直徑過小，瘺口封閉不完全，支架易發(fā)生滑脫[29]等。同時(shí)，支架難以治療較大的TEF。目前，支架植入往往用于緩解惡性TEF的癥狀。對(duì)于預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者或者良性食管狹窄往往不建議應(yīng)用內(nèi)鏡介入治療，手術(shù)治療的效果更好。手術(shù)治療的成功率超過90%，甚至更高[26, 30]。因此，MIE術(shù)后TEF一線治療仍舊是手術(shù)治療。

4.2 手術(shù)方式

根據(jù)TEF位置、大小及伴隨癥狀的不同，手術(shù)也可以因人而異采取多種方式，但基本的手術(shù)方式是采用三層閉合法，即將瘺管和病變組織切除后，對(duì)食管、氣管分別進(jìn)行雙層縫合，然后用軟組織或其他材料填充氣管、食管間隙。位于頸部的高位TEF一般通過頸部切開術(shù)進(jìn)行，可以采取雙側(cè)或者正中切口。位置較低的胸內(nèi)TEF一般采用開胸手術(shù)或者胸腔鏡手術(shù)，因解剖結(jié)構(gòu)的差異，手術(shù)以右側(cè)入路為主。胸腔鏡修補(bǔ)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間(WMD=30.68，95%CI: 4.35～57.01，P=0.02)，但術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率無較大差異(OR=0.98, 95%CI:0.29～3.24,P=0.97)，盡管與開放性修補(bǔ)相比術(shù)后吻合口漏發(fā)生率略高，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=1.55, 95%CI: 0.72～3.34,P=0.26)[31]。術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)喉返神經(jīng)，以避免因喉返神經(jīng)麻痹導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)新的瘺口。此外，由于TEF患者一般生理狀況較差，應(yīng)當(dāng)注意進(jìn)行良好的術(shù)前準(zhǔn)備，包括脫離機(jī)械通氣、適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以糾正營(yíng)養(yǎng)障礙等[32]。

除常用術(shù)式以外，還有一些手術(shù)方法值得探討。Liu等[33]報(bào)道5例將氣管離斷后在氣管腔內(nèi)修補(bǔ)食管瘺口，避免對(duì)氣管和食管以及瘺管周圍組織進(jìn)行過多的解剖分離，同時(shí)有助于保護(hù)喉返神經(jīng)。對(duì)于伴有氣管狹窄的TEF，可以切除一部分氣管后進(jìn)行食管修補(bǔ)。Dhiwakar 等[34]報(bào)道氣管切除后修補(bǔ)愈合率達(dá)到98.9%(90/91)，高于從側(cè)路進(jìn)行瘺管切除后吻合(88.6%，39/44)，對(duì)于<5 cm及較高位置的TEF更適用于切除部分氣管的方法。伴有嚴(yán)重的肺部損傷者，除TEF修復(fù)外，需要進(jìn)行肺組織切除。

對(duì)于較大的TEF，除進(jìn)行瘺管切除外，氣道及消化道的重建是重要的措施。直接縫合氣道或食管，將會(huì)引起嚴(yán)重的狹窄，導(dǎo)致呼吸困難或者吞咽困難。因此，可以適當(dāng)采用移植皮瓣、心包、人造假體等輔助修補(bǔ)。傳統(tǒng)的氣管插管通氣不能滿足較大的TEF修補(bǔ)手術(shù)的需求，體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)能夠滿足一定時(shí)間內(nèi)暫停通氣以進(jìn)行手術(shù)。通過ECMO維持患者氧飽和度的同時(shí)，開放氣道修補(bǔ)氣管膜部以關(guān)閉TEF，為一些復(fù)雜的TEF提供治療機(jī)會(huì)[35]。

此外，一些新的技術(shù)方法在TEF的手術(shù)修復(fù)中發(fā)揮良好的輔助作用。對(duì)于較大的TEF，吻合器近年來也被應(yīng)用于TEF的修補(bǔ)。Gurram等[36]報(bào)道11例吻合器修補(bǔ)TEF，認(rèn)為<4 cm TEF采用吻合器切除瘺管，并結(jié)合肌瓣填塞進(jìn)行修補(bǔ)，簡(jiǎn)化了分別縫合氣管膜部與食管的操作。術(shù)中使用Hem-o-lok也可以進(jìn)行TEF修補(bǔ)，但術(shù)后仍有27.3%的患者出現(xiàn)吻合口漏[37]。脂肪組織中存在多能干細(xì)胞，自體脂肪移植注射可能利于TEF的閉合[38]。磁壓榨技術(shù)對(duì)于瘺口的修復(fù)有良好的效果，也可能在TEF的治療中發(fā)揮作用[39]。

4.3 預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)

TEF修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率為6%～10%[40]。術(shù)中采取多種辦法預(yù)防TEF的復(fù)發(fā)。最常用的方法是利用肌皮瓣或者結(jié)締組織等填充氣管、食管間隙以進(jìn)行修補(bǔ)。帶血管的肌皮瓣是預(yù)防瘺復(fù)發(fā)的有效措施。帶蒂肌皮瓣具有良好的血供，能夠促進(jìn)吻合口的組織愈合，同時(shí)起到分離縫線位置的作用，防止?jié)B漏再次形成瘺道。皮瓣則可以很好地對(duì)氣管膜部或者食管進(jìn)行修補(bǔ)，有利于防止術(shù)后狹窄。可使用的肌皮瓣主要包括胸鎖乳突肌、舌骨肌、背闊肌、前鋸肌、肋間肌、三角肌、膈肌、帶蒂胸腺皮瓣、鎖骨上皮瓣等。對(duì)于肌皮瓣的選擇主要取決于瘺管的位置，位于上端的往往選擇胸鎖乳突肌、舌骨肌等，位于下端的主要選擇前鋸肌、背闊肌等。

單純食管與氣管之間的錯(cuò)位也有利于防止復(fù)發(fā)。對(duì)食管進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，使食管與氣管之間的修補(bǔ)的瘺口不接觸，有利于防止復(fù)發(fā)[41]。在此基礎(chǔ)上，滑動(dòng)氣管成形術(shù)起到更好的效果。滑動(dòng)氣管成形術(shù)是在瘺口與氣管相連的位置，將鄰近的氣管軟骨及氣管膜部游離并疊層覆蓋到食管漏口上，然后將氣管縫合重建，以達(dá)到氣管與食管的縫合口分離的目的，減少縫線處的接觸，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[42]。

5 總結(jié)與展望

TEF是MIE術(shù)后少見但非常危險(xiǎn)的并發(fā)癥，通過更細(xì)致、更精準(zhǔn)的手術(shù)操作和圍術(shù)期護(hù)理可以有效降低術(shù)后發(fā)生TEF的可能。胸外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)更注重手術(shù)的精準(zhǔn)操作，降低術(shù)中可能造成的不良影響，以整體、全局的角度重新審視手術(shù)操作。術(shù)中適度的淋巴結(jié)清掃、喉返神經(jīng)及氣管的保護(hù)、吻合口的包埋等均有利于預(yù)防術(shù)后TEF的發(fā)生。一旦形成TEF，盡早診治對(duì)患者有益，采取多種方式檢查或開發(fā)更精準(zhǔn)的檢查技術(shù)。目前，手術(shù)仍是首選方案，但大多樣本量較少，需要進(jìn)一步開展臨床研究，同時(shí)，更微創(chuàng)的治療方式以及更新穎的輔助技術(shù)也是外科治療TEF需要關(guān)注的問題。MIE術(shù)后如何有效、系統(tǒng)、規(guī)范地預(yù)防及治療TEF仍是臨床有待解決的問題。