張瀟文 方韶韓 耿國軍 姜 杰

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外二科，廈門 361003)

肺癌的死亡率很高，具有容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，在胸外科臨床工作中，晚期肺多發(fā)轉(zhuǎn)移較常見，但早期患者術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移少見。肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺、骨、腦、肝、腎上腺，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很罕見，2019年10月我科收治1例早期肺腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移，報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，40歲。因左上肺占位1個(gè)月于2019年10月入院。入院前1個(gè)月因胸悶、氣促就診，胸部CT提示左上肺占位伴液氣胸，伴咳痰，無咳嗽、胸悶、胸痛、咯血等癥狀，我科行胸腔閉式引流術(shù)。體格檢查：神志清楚，胸廓對(duì)稱，胸骨無壓痛，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常，觸診肺部雙側(cè)語顫等強(qiáng)，無胸膜摩擦感，叩診雙肺清音，聽診呼吸規(guī)整，未聞及干濕啰音。全身未觸及腫大淋巴結(jié)，腹平軟，無壓痛、反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及。胸部CT提示左肺上葉結(jié)節(jié)(2.5 cm×1.5 cm)，邊緣不清，可見分葉、毛刺及空泡，考慮早期肺癌。血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。IgE 467 IU/ml(我院正常值成年人0～87 IU/ml)，腫瘤標(biāo)志物CYFRA 2114.03 ng/ml(我院正常值0.1～3.39 ng/ml)、SCCA 3.367 ng/ml(我院正常值0～2.5 ng/ml)。吸煙史20年，吸煙量20支/d。飲酒史20年，引流量150 ml/d。完善術(shù)前檢查后2019年10月11日全麻下行經(jīng)胸腔鏡左上肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。右側(cè)臥位，全麻。選擇左側(cè)腋前線第4肋間，左側(cè)腋中線第7肋間(trocar位置)，腋后線第5肋間3個(gè)切口，進(jìn)胸探查。無胸水，肺尖與胸壁粘連，予分離。腫物位于左上肺舌段處，約2 cm×1 cm×1 cm，與周圍組織無粘連，切除送冰凍病理示：浸潤性癌，傾向腺癌。剪開縱隔胸膜，松解下肺韌帶，游離左上肺靜脈主干，予以結(jié)扎、縫扎、切斷。游離左上肺動(dòng)脈，予以結(jié)扎、縫扎、切斷，游離左上支氣管，近端用諾貝30 mm支氣管殘端閉合器閉合上葉支氣管，切除左上肺。于第7腋中線、第4肋間腋前線處各放置胸腔引流管。術(shù)后病理：CK7(+)，TTF-1(+)，NapsinA(+)， Vimentin(+)，SY(-)，P40(-)，Ki67(15%+)，未累及支氣管及肺被膜；支氣管斷端未見癌累及，周圍肺組織部分肺泡間隔增寬，灶性淋巴細(xì)胞及噬塵細(xì)胞浸潤(圖1)。病理分期：T1CN0M0，ⅠA3期。支氣管周淋巴結(jié)及第4、5、6、7、10組淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后12 d出院。出院后定期復(fù)查未見轉(zhuǎn)移征象(圖2)?；颊?020年12月31日因左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大來院就診，行腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)，病理：左側(cè)腋窩淋巴結(jié)16枚均見癌轉(zhuǎn)移，符合肺來源，免疫組化TTF-1(+)，NapsinA (+)，見圖3。頸部平掃+增強(qiáng)：左側(cè)頸動(dòng)脈鞘、左側(cè)鎖骨上區(qū)、左前胸壁及左側(cè)腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能。胸部平掃+增強(qiáng):縱隔內(nèi)淋巴結(jié)較前稍增大，左側(cè)胸壁新發(fā)占位，累及肋骨，考慮轉(zhuǎn)移瘤(圖4、5)。全腹部CT示：腹膜后及腸系膜新發(fā)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，脾臟新發(fā)乏血供灶，均考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。全身骨掃描：多根肋骨骨代謝活躍，可能為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤?；颊?021年1月20日加入邁華替尼3期臨床試驗(yàn)，1月22日開始口服邁華替尼或吉非替尼臨床試驗(yàn)靶向藥物至2021年8月24日。

2 討論

早期肺癌大都可通過手術(shù)切除，并且達(dá)到R0切除，術(shù)后不需要其他輔助治療。中晚期肺癌一般術(shù)后進(jìn)行化療，如果腫瘤較大，可進(jìn)行術(shù)前放化療。但為何會(huì)出現(xiàn)早期肺癌患者在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象呢？有的腫瘤在初期就發(fā)生細(xì)胞脫落，進(jìn)入全身血液循環(huán)，而在這些細(xì)胞沒有跳出細(xì)胞外進(jìn)入組織成長為腫瘤之前是無法被發(fā)現(xiàn)，即使長成很小的腫瘤，也不一定能夠通過現(xiàn)有的檢查手段檢查出來，可以認(rèn)為早期肺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移，可能不是在手術(shù)之后發(fā)生的，而是在手術(shù)之前已經(jīng)發(fā)生。還有一種值得注意的情況是，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌主要的轉(zhuǎn)移途徑，術(shù)后TNM分期主要根據(jù)病理科醫(yī)師對(duì)標(biāo)本的取材分析，由于肺內(nèi)淋巴結(jié)位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)部不易取材，有可能存在忽略肺內(nèi)淋巴結(jié)而造成術(shù)后病理分期存在誤差的情況。肺內(nèi)淋巴結(jié)包括第10～14組淋巴結(jié)[1]，在肺癌手術(shù)中常規(guī)清掃第10、11組淋巴結(jié)。Wu等[2]對(duì)90例肺癌手術(shù)切除進(jìn)行10～14組淋巴結(jié)分站檢測，結(jié)果表明非小細(xì)胞肺癌肺內(nèi)第12、13、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于10、11組淋巴結(jié)。王錚等[3]將常規(guī)病理12、13組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與術(shù)后12、13組淋巴結(jié)精準(zhǔn)取材的結(jié)果比較，精準(zhǔn)取材的方法可提高淋巴結(jié)的檢出數(shù)及N1淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率?？梢姡Ｒ?guī)取材方式是存在不足的。

本例胸部CT提示左肺上葉靠近斜裂處一較大的病灶，根據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)判斷可能為囊性腺癌，大小約2.5 cm×1.5 cm，術(shù)前PET-CT提示高代謝，懷疑肺惡性腫瘤，完善術(shù)前檢查后，評(píng)估患者可耐受手術(shù)，選擇肺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)后5天復(fù)查胸部CT示患者肺膨脹良好(圖2)，右側(cè)伴皮下氣腫，聽診呼吸音可。術(shù)后免疫組化Ki-67僅為15%+，且術(shù)后分期為ⅠA3，根據(jù)最新版CSCO指南，ⅠA期患者術(shù)后不建議輔助化療，患者術(shù)后恢復(fù)良好，遵醫(yī)囑出院，出院后按時(shí)復(fù)查?；颊叱鲈褐两裨谖以弘S診7次，均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象，也未出現(xiàn)任何癥狀，術(shù)后1年3個(gè)月因左側(cè)腋窩腫大前就診，腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)病理提示腋窩16枚淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移。

肺癌轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)很常見，但轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)卻罕見，最可能的機(jī)制主要是通過肋間淋巴管擴(kuò)散[4]。Riquet等[5]認(rèn)為同側(cè)腋窩淋巴結(jié)要么通過胸壁侵犯，要么通過鎖骨上淋巴結(jié)逆行擴(kuò)散受累。他們還認(rèn)為對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)受累需要先累及對(duì)側(cè)縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)，然后逆行擴(kuò)散。同時(shí)，腋窩淋巴結(jié)不接受來自肺部的淋巴，主要來自上肢和胸壁。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最可能的機(jī)制還是全身血行播散，因此，當(dāng)患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可能已經(jīng)發(fā)生全身多處的轉(zhuǎn)移。本例為左上肺腺癌，術(shù)后1年余累及左側(cè)頸動(dòng)脈鞘、左側(cè)鎖骨上區(qū)、左前胸壁、左側(cè)腋下及左側(cè)胸壁，我們認(rèn)為該患者是通過左側(cè)肋間淋巴管播散及胸壁新發(fā)占位擴(kuò)散。

肺癌骨轉(zhuǎn)移是比較常見的轉(zhuǎn)移部位，肋骨是最常見的轉(zhuǎn)移部位，其次是胸椎和腰椎。由于肺、肋間和椎靜脈之間有靜脈交通支，而且這些器官間距較短。因此，肺癌細(xì)胞很容易擴(kuò)散到肋骨和胸椎[6]。Zhou等[7]報(bào)道骨轉(zhuǎn)移患者血清CA125明顯高于無骨轉(zhuǎn)移患者。本例術(shù)前初診時(shí)血清CA125 22.5 U/ml(我院正常值0～35 U/ml)，我們認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移是由于術(shù)后淋巴或血行播散導(dǎo)致的。

如何早期識(shí)別患者可能發(fā)生轉(zhuǎn)移是臨床還未解決的一大難題。對(duì)于肺術(shù)后患者，定期復(fù)查可幫助篩查，但是當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，已經(jīng)出現(xiàn)身體某部位的轉(zhuǎn)移，甚至可能已經(jīng)通過淋巴、血液循環(huán)等途徑發(fā)生多處的轉(zhuǎn)移。對(duì)于此類患者，治療方式一般選擇化療與手術(shù)或與放療相結(jié)合[8]，目前常用的化療方案是含鉑類藥的兩藥聯(lián)合方案[9]，但對(duì)于這類患者化療效果并不明顯，治療的目的是減輕病人的痛苦，盡可能延長病人的生存期。與家屬商議以后，本例決定入組臨床試驗(yàn)行靶向治療，轉(zhuǎn)入我院腫瘤內(nèi)科?；颊邆€(gè)體的差異性決定腫瘤發(fā)展的多變性，臨床上應(yīng)該結(jié)合多種檢查手段進(jìn)行診斷，避免漏診及誤診，并根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化治療方案[10]，密切隨訪也是必不可少的。

綜上所述，臨床醫(yī)生對(duì)早期肺癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移認(rèn)識(shí)不足，臨床上此類患者較少，對(duì)早期發(fā)生全身轉(zhuǎn)移患者的診斷及治療還需要更多臨床數(shù)據(jù)的支持。另外，還需要病理科醫(yī)生對(duì)于標(biāo)本的取材更加細(xì)致，提高準(zhǔn)確率。目前肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移的治療效果較差，還需要臨床進(jìn)一步的研究。