謝丹丹，易銀萍，陶 琳，李 倩，王 維，孫留梅

心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)是指醫(yī)務(wù)人員結(jié)合運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科知識(shí)，通過醫(yī)學(xué)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、用藥、飲食和隨訪指導(dǎo)教育、危險(xiǎn)因素控制等措施對(duì)病人進(jìn)行有目的的干預(yù)，阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展[1]。以往研究表明，規(guī)范的心臟康復(fù)計(jì)劃能降低冠心病病人5年病死率25%～46%[2]，降低心肌梗死的再發(fā)生率31%[3]。心臟康復(fù)活動(dòng)涉及醫(yī)生、護(hù)士、病人等多方面，其中護(hù)士是心臟康復(fù)計(jì)劃的“紐帶”，擔(dān)任著重要的角色與職責(zé)，包括建立病人康復(fù)檔案、采集病人信息、評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力、執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方、糾正冠狀動(dòng)脈危險(xiǎn)因素以及心臟康復(fù)隨訪等[4]。規(guī)范全面的心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)心血管病病人的預(yù)后意義重大[5]?，F(xiàn)綜述國(guó)內(nèi)外相關(guān)心臟康復(fù)開展模式研究進(jìn)展，積極探索符合冠心病病人健康的心臟康復(fù)模式。

1 心臟康復(fù)的內(nèi)涵

1.1 心臟康復(fù)的發(fā)展歷程 20世紀(jì)40年代，Levin和Lown首次提出急性心肌梗死病人早期進(jìn)行“扶手椅療法”。20世紀(jì)60年代，有研究證明每周3次或4次的規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以改善心肌梗死病人的左心室功能。20世紀(jì)70年代，在英美出現(xiàn)了第一期心臟康復(fù)方案[6]，與此同時(shí)，心臟康復(fù)開始應(yīng)用于慢性心力衰竭病人的康復(fù)。我國(guó)心臟康復(fù)起步于20世紀(jì)80年代，勵(lì)建安等[7]研究顯示健身跑可以作為心肺功能減退者康復(fù)治療的一種手段，用于冠心病的康復(fù)。21世紀(jì)初，胡大一[8]開創(chuàng)心臟康復(fù)五大處方，具體內(nèi)容為循證用藥、改變生活方式、雙心健康、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)及職業(yè)康復(fù)，開啟了我國(guó)心臟康復(fù)的新紀(jì)元。隨著心臟康復(fù)事業(yè)的發(fā)展，我國(guó)相繼制定并頒布了多部心臟康復(fù)相關(guān)的專家共識(shí)[9-11]，對(duì)心臟康復(fù)工作的開展具有重大指導(dǎo)意義。

1.2 心臟康復(fù)的定義和核心構(gòu)成 心臟康復(fù)是一種綜合性心血管疾病管理模式，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康行為改變、服藥依從和心理咨詢來改善心血管疾病病人的二級(jí)預(yù)防結(jié)果，已成為心血管疾病病人疾病全程照護(hù)的重要組成部分[12]。心臟康復(fù)計(jì)劃包含在個(gè)人總體管理方案中的廣泛領(lǐng)域如下：①基線病人評(píng)估；②營(yíng)養(yǎng)咨詢和心血管危險(xiǎn)因素管理；③心理社會(huì)干預(yù)措施；④體育活動(dòng)咨詢和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。美國(guó)心血管和肺康復(fù)協(xié)會(huì)將心臟康復(fù)分為3個(gè)階段。住院急性期(一期)：一般在發(fā)病后的4～7 d進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)地點(diǎn)為ICU/CCU，主要包括早期機(jī)體功能評(píng)估、站立和步行訓(xùn)練、健康教育等，并制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。一期康復(fù)的目標(biāo)為幫助病人恢復(fù)日常生活，為二期康復(fù)做準(zhǔn)備。強(qiáng)化康復(fù)期(二期)：二期康復(fù)包括2個(gè)階段，即早期恢復(fù)期(5 d至4周)和晚期恢復(fù)期(2～6個(gè)月)，干預(yù)地點(diǎn)為院外康復(fù)中心或康復(fù)門診。早期恢復(fù)期康復(fù)內(nèi)容包括生理及功能評(píng)估、心理評(píng)估、康復(fù)重要性的健康宣教、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、開具運(yùn)動(dòng)處方、日常生活指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)等。晚期恢復(fù)期康復(fù)內(nèi)容在早期康復(fù)內(nèi)容基礎(chǔ)上還增加了幫助病人糾正不良生活方式，改變冠心病危險(xiǎn)因素方面的內(nèi)容。二期康復(fù)目標(biāo)為幫助病人早日回歸社會(huì)，建立新的生活方式。家庭或社區(qū)終身康復(fù)期(三期)：三期康復(fù)是指6個(gè)月以后直至整個(gè)生涯的心臟康復(fù)，干預(yù)地點(diǎn)主要在社區(qū)?？祻?fù)內(nèi)容包括開具運(yùn)動(dòng)處方、控制冠心病危險(xiǎn)因素、用藥指導(dǎo)、定期復(fù)診等。此期康復(fù)目標(biāo)為保持健康舒適生活，預(yù)防心血管病復(fù)發(fā)。

2 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)

2.1 運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 病人進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)需要心臟病專家或心力衰竭專家進(jìn)行全面的評(píng)估。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案的實(shí)施和病人反應(yīng)的評(píng)估需要運(yùn)動(dòng)專家的專業(yè)知識(shí)。根據(jù)病人的心肺功能及運(yùn)動(dòng)前后有無心血管癥狀等因素將病人分為高、中和低危3個(gè)等級(jí)。對(duì)于低危病人，待其病情穩(wěn)定后可參加日常保健鍛煉，而對(duì)于中、高危病人，其運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中必須有嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)[13]。不少學(xué)者將網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程技術(shù)應(yīng)用于評(píng)估心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，開發(fā)設(shè)計(jì)了心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用程序(APP)，應(yīng)用前景廣泛，可進(jìn)一步推廣使用[14]。

2.2 運(yùn)動(dòng)方式選擇 在監(jiān)護(hù)室應(yīng)采取低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)維持心率在高于靜息心率每分鐘20次即可；在普通病房運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可適當(dāng)增強(qiáng)，但仍應(yīng)維持運(yùn)動(dòng)心率高于靜息心率每分鐘20次之內(nèi)；出院前后階段，應(yīng)根據(jù)病人狀態(tài)，同醫(yī)生共同制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，包括抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、無氧運(yùn)動(dòng)等[15]。所有的心臟康復(fù)相關(guān)共識(shí)中都明確了病人需要有氧運(yùn)動(dòng)，除了健美操和步行外，還包括使用機(jī)器(如跑步機(jī)、自行車測(cè)功器、踏板和劃船機(jī)等)[16]。近年來中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法因其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，效果顯著，倍受國(guó)內(nèi)外青睞，傳統(tǒng)中醫(yī)功法如太極拳、八段錦等可顯著提升病人生活質(zhì)量，改善臨床癥狀[17]。此外，國(guó)外研究表明，太極拳可作為替代傳統(tǒng)心臟康復(fù)的一種安全而有效的運(yùn)動(dòng)方式，因其動(dòng)作輕柔，特別適合老年和婦女兒童，可在社區(qū)開展。

2.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和監(jiān)測(cè) 理想的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為能夠達(dá)到心臟康復(fù)預(yù)期的運(yùn)動(dòng)效果，但不給病人帶來不適癥狀[18]。目前用于估算病人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法包括心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing,CPET)[19]、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、目標(biāo)心率法、6 min步行試驗(yàn)法、自感勞累分計(jì)量表法。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、方式要根據(jù)運(yùn)動(dòng)過程中病人的狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整。監(jiān)測(cè)力度需根據(jù)病人的心功能分級(jí)，低危病人不需要心電監(jiān)測(cè)；中危者可間斷心電監(jiān)測(cè)；高危者則需持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。在此過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人，若出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)當(dāng)立即停止運(yùn)動(dòng)。隨著網(wǎng)絡(luò)信息化的興起，遠(yuǎn)程監(jiān)控對(duì)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可起到一定的監(jiān)測(cè)作用，如運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)手環(huán)的使用[20-21]。

3 心臟康復(fù)健康知識(shí)指導(dǎo)

3.1 飲食指導(dǎo) 膳食搭配和食物攝入是營(yíng)養(yǎng)保持均衡的主要來源，控制每天能量攝入，降低鹽分及油脂攝入，均有助于病人疾病轉(zhuǎn)歸；需控制體重、血壓、血脂及血糖水平；遵醫(yī)囑規(guī)律、按時(shí)、按量用藥，特別是控制病人心率、血壓、血糖及改善缺血類藥物，更應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑服用，若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；并告誡病人應(yīng)徹底戒煙酒，家屬做好監(jiān)督作用。

3.2 心理指導(dǎo) 病人常見的運(yùn)動(dòng)障礙包括缺乏運(yùn)動(dòng)時(shí)間、缺乏動(dòng)力、經(jīng)濟(jì)條件、交通問題、惡劣天氣等。除了這些常見的阻力外，心力衰竭病人獨(dú)特的性質(zhì)，害怕過度運(yùn)動(dòng)、缺乏能量、認(rèn)知問題以及缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)益處的認(rèn)識(shí)，這些都將影響病人的運(yùn)動(dòng)依從性。因此，需為病人營(yíng)造舒適的運(yùn)動(dòng)環(huán)境，當(dāng)病人首次運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向病人和家屬介紹病區(qū)的基本環(huán)境，發(fā)放相關(guān)宣教手冊(cè)及電子視頻等。若病人遇到生活上的不便，應(yīng)及時(shí)主動(dòng)地給予幫助，使其積極主動(dòng)地配合治療；除環(huán)境把控外，應(yīng)與病人加強(qiáng)溝通，塑造良好的醫(yī)患關(guān)系。另外，越來越多的研究者也傾向于中醫(yī)對(duì)心理的調(diào)整，如通過刺激足部的穴位神經(jīng)，減輕交感神經(jīng)的波動(dòng)從而可有效緩解病人的緊張焦慮情緒。自“雙心醫(yī)學(xué)”提出以來，越來越多的醫(yī)療工作注重觀察病人心理問題，通過語言、行為影響指導(dǎo)病人，調(diào)整病人的心理狀態(tài)，糾正不良行為方式，如行為認(rèn)知療法、動(dòng)機(jī)性訪談、必要的家庭及社會(huì)支持以及音樂療法等均對(duì)心臟康復(fù)病人的情緒起到一定的緩解作用。

3.3 休息指導(dǎo) 睡眠問題的發(fā)現(xiàn)除了病人自身覺察并告知外，醫(yī)護(hù)人員需作為在院內(nèi)與病人接觸最多的群體，應(yīng)給予充分重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的睡眠問題并給予解決。若行為方法干預(yù)后仍效果不明顯，可遵醫(yī)囑配合藥物進(jìn)行治療。研究顯示，多方面的因素均會(huì)影響病人的睡眠狀態(tài)，如年齡、運(yùn)動(dòng)、術(shù)后用藥等[22]。護(hù)士應(yīng)根據(jù)好發(fā)因素，為病人制定個(gè)性化的睡眠方案，并輔助以外界力量，如家屬、醫(yī)療以及朋友支持，均可改善病人的睡眠質(zhì)量。

4 心臟康復(fù)開展模式

4.1 醫(yī)院心臟康復(fù)模式 醫(yī)院心臟康復(fù)模式主要是以醫(yī)院為中心開展的各項(xiàng)心臟康復(fù)活動(dòng)，一般分布在醫(yī)院CCU、ICU、普通心血管病房、門診以及康復(fù)中心等。李珮琳等[23]提出心臟康復(fù)單元的概念，以新型的病房管理模式，充分利用院內(nèi)資源，成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括心血管醫(yī)生、護(hù)士、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師以及心理師等，針對(duì)性地對(duì)院內(nèi)需要心臟康復(fù)計(jì)劃的病人進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練。

4.2 家庭心臟康復(fù)模式 一般來說，二期、三期心臟康復(fù)計(jì)劃需在家中進(jìn)行，故家庭心臟康復(fù)工作對(duì)于病人全程康復(fù)至關(guān)重要。大部分病人離開醫(yī)院開展的心臟康復(fù)計(jì)劃要弱于院內(nèi)，究其原因，一是因?yàn)槿鄙倭嗽簝?nèi)便利的醫(yī)療資源，包括人力和物力；二是因?yàn)椴∪俗陨淼恼J(rèn)知水平、能力技巧等因素明顯不足，無法支撐自身進(jìn)行規(guī)范化的心臟康復(fù)。對(duì)此，高麗等[24]為病人制作了自助式心臟康復(fù)手冊(cè)，有助于病人在家中根據(jù)手冊(cè)進(jìn)行自行康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)院通過院外延續(xù)性護(hù)理的開展，比如定時(shí)進(jìn)行電話督促、家庭訪視等，及時(shí)掌握病人家庭心臟康復(fù)實(shí)施情況，并為病人詳細(xì)解答疾病相關(guān)問題。雖然家庭心臟康復(fù)作用巨大，但是目前缺乏統(tǒng)一的管理模式，病人依從性難以掌控，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)病人的心臟康復(fù)執(zhí)行情況進(jìn)行考量。

4.3 醫(yī)院和家庭心臟康復(fù)模式的融合 針對(duì)以上兩種模式存在的不足，醫(yī)院-家庭心臟康復(fù)聯(lián)合模式被提出。既有著醫(yī)院專業(yè)性強(qiáng)、水準(zhǔn)高的統(tǒng)一性，也結(jié)合了家庭延續(xù)性的優(yōu)勢(shì)。吳林靜等[25]對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征管理護(hù)士主導(dǎo)的“CCU病房院外連續(xù)管理模式”進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該模式可以有效整合教育資源并進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一，確保病人健康教育完整、連續(xù)，提高病人對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，并顯著提高病人的依從性。

4.4 社區(qū)心臟康復(fù)模式 從各國(guó)的心臟康復(fù)實(shí)踐中可以看出，心臟康復(fù)的開展應(yīng)以社區(qū)基層為基礎(chǔ)，家庭為依托，三級(jí)醫(yī)院為支撐開展。社區(qū)心臟康復(fù)的開展，可以減輕病人的醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療成本，從而直接轉(zhuǎn)化為社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。一項(xiàng)研究比較了在醫(yī)院和社區(qū)同時(shí)開展心臟康復(fù)病人的受益情況，結(jié)果顯示，兩種模式下病人的改善情況基本類似，但在社區(qū)的病人出勤率更高[26]。但目前我國(guó)社區(qū)開展心臟康復(fù)存在的問題也較為突出，主要是社區(qū)醫(yī)療資源和專業(yè)工作者對(duì)心臟康復(fù)的能力不足，專業(yè)程度不強(qiáng)，醫(yī)療資源投入較少。社區(qū)開展心臟康復(fù)是今后發(fā)展的必然趨勢(shì)，需要廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工作者進(jìn)一步完善。

4.5 其他心臟康復(fù)模式[27-30]中醫(yī)作為我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)百年來經(jīng)久不衰，在心臟康復(fù)中也一直發(fā)揮著獨(dú)特的防治作用。傳統(tǒng)的療法如針灸、推拿等不斷運(yùn)用到心臟康復(fù)治療中，高偉[27]研究發(fā)現(xiàn)，西藥聯(lián)合養(yǎng)心活血針法治療病人14 d后其BNP值下降明顯、心功能提高1級(jí)并顯著高于西藥治療組。宣痹逐瘀貼可減輕穩(wěn)定性心絞痛病人的發(fā)作次數(shù)與癥狀，提高其生活質(zhì)量[30]。臨床試驗(yàn)表明通陽散結(jié)合推拿法能有效改善冠心病病人的心功能指標(biāo)，且具有較高的安全性。隨著網(wǎng)絡(luò)信息化的普及，通過手機(jī)APP隨訪功能的應(yīng)用，可支持在線心臟康復(fù)系統(tǒng)和實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控[29]。

5 展望

心臟康復(fù)是關(guān)乎人類健康的一項(xiàng)重大工程，目前我國(guó)心臟康復(fù)的發(fā)展仍處于探索上升期，需要高素質(zhì)的團(tuán)隊(duì)和多學(xué)科多部門的協(xié)作，包括醫(yī)生、護(hù)理、康復(fù)、臨床運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)師等，形成醫(yī)護(hù)患一體化模式，聯(lián)動(dòng)多方機(jī)構(gòu)，形成社區(qū)-家庭-醫(yī)院三聯(lián)動(dòng)心臟康復(fù)模式，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員康復(fù)訓(xùn)練技能，為病人進(jìn)行規(guī)范、全程的康復(fù)指導(dǎo)。除此之外，還應(yīng)吸取醫(yī)學(xué)治療的精髓和優(yōu)勢(shì)，不斷規(guī)范心臟康復(fù)的護(hù)理流程，充分利用互聯(lián)網(wǎng)及智能手機(jī)，打造以人為本的連續(xù)的心臟康復(fù)模式。