韓毅力，羅勇，趙佳暉，魏德超，馮濤，楊小兵，郭朋舉，姜永光

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科，北京100029）

選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科2008年1月－2021年1月收治的心臟移植術(shù)后行輸尿管結(jié)石治療的患者，回顧性分析其臨床資料?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

10 例患者中，男4 例，女6 例；年齡36～67 歲，中位年齡48 歲；心臟移植的年限為1～7年，中位年限3年；術(shù)前診斷為輸尿管結(jié)石。其中，左側(cè)輸尿管結(jié)石7 例，右側(cè)3 例；輸尿管上段結(jié)石1 例，下段結(jié)石9例；結(jié)石最大徑為1.0～1.2 cm；以腰部疼痛癥狀為首發(fā)表現(xiàn)9例，無明顯癥狀1例，均為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；急性發(fā)作期予以解痙止痛處理。

心臟移植的病因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌男乃?，包括：擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病等晚期心肌病，終末期多瓣膜病以及嚴(yán)重冠心病。術(shù)后抗免疫排斥方案：環(huán)孢素A或他克莫司+嗎替麥考酚酯+強(qiáng)的松。維持藥物的具體方法，應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀以及血藥濃度的監(jiān)測進(jìn)行選擇，環(huán)孢素A 的最小維持劑量為2.00～4.00 mg/（kg·d），血藥濃度維持在200～250 ng/mL；他克莫司的維持劑量為0.06～0.08 mg/（kg·d），血藥濃度維持在5～10 ng/mL；嗎替麥考酚酯維持劑量為0.50～0.75 g/d；強(qiáng)的松維持劑量在5～10 mg/mL，如與他克莫司和嗎替麥考酚酯聯(lián)合應(yīng)用，可在術(shù)后12個月停用。

1.2 圍手術(shù)期處理

術(shù)前需要多學(xué)科協(xié)同處理。除常規(guī)檢查外，需要監(jiān)測免疫抑制藥物的血藥濃度，評估移植心臟功能。所有患者術(shù)前行心電圖，均顯示為竇性心律，左心室射血分?jǐn)?shù)為53%～68%。術(shù)前行尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可選擇廣譜第三代頭孢菌素?？姑庖吲懦馑幬锟蓱?yīng)用到手術(shù)當(dāng)天。部分同時(shí)應(yīng)用抗凝藥物者，可以應(yīng)用到手術(shù)前一天，或應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行橋接。具體橋接方法：應(yīng)用低分子肝素鈣0.3～0.6 mL，每天2次，皮下注射。

常規(guī)輸尿管硬鏡和軟鏡治療，可選擇脊椎麻醉或喉罩全身麻醉。9例下段結(jié)石患者應(yīng)用硬鏡技術(shù)，術(shù)中用阻石籃阻斷，以防止結(jié)石移位，氣壓彈道或鈥激光光纖伸入，粉碎結(jié)石；1例上段結(jié)石患者采用Ⅰ期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，盡可能減少雙J管的留置時(shí)間。對于結(jié)石碎塊的處理，以盡可能取出為原則，可以盡早拔除雙J管。術(shù)中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以避免手術(shù)應(yīng)激所導(dǎo)致的急性排斥反應(yīng)。

術(shù)后控制入液量在800 mL，由于輸尿管鏡屬于微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)當(dāng)天即可恢復(fù)進(jìn)食水，減少輸液量，同時(shí)恢復(fù)抗免疫排斥藥物和抗凝藥物的應(yīng)用。結(jié)石治療術(shù)后關(guān)鍵問題是控制感染。因此，需要繼續(xù)靜脈應(yīng)用抗生素治療，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用，用藥時(shí)間為3 d，可改為口服抗生素。

2 結(jié)果

10例患者均順利完成手術(shù)，結(jié)石完全粉碎取出。術(shù)后7 d 出院，留置雙J 管時(shí)間為7 d，出院前拔除。術(shù)后1個月復(fù)查CT，未見結(jié)石殘留。圍手術(shù)期未發(fā)生排斥反應(yīng)、感染和其他嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后定期于相關(guān)科室復(fù)查移植心臟情況，未見結(jié)構(gòu)和功能異常。術(shù)后6個月復(fù)查，所有患者生存良好，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著技術(shù)進(jìn)步和各種新型抗排斥藥物的應(yīng)用，心臟移植患者的生存時(shí)間明顯延長。因此，合并其他系統(tǒng)疾病而需要行非心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加[1-2]。泌尿外科臨床工作中，比較常見的合并疾病是輸尿管結(jié)石，可能與患者在心臟移植術(shù)后限制水?dāng)z入，以及應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。

根據(jù)筆者處理這一類患者的初步經(jīng)驗(yàn)，心臟移植患者在行輸尿管結(jié)石手術(shù)治療的圍手術(shù)期要面臨以下幾個問題：①由于患者長期口服糖皮質(zhì)激素，影響腎上腺皮質(zhì)功能，在手術(shù)應(yīng)激作用下，可能會出現(xiàn)腎上腺危象；②口服免疫抑制劑可能加重感染風(fēng)險(xiǎn)；③移植心臟的功能不能耐受手術(shù)，造成心衰可能；④患者存在其他內(nèi)科疾病，可能對手術(shù)產(chǎn)生影響，如：糖尿病可能造成感染問題等；⑤因?yàn)樾呐K合并癥而口服抗凝藥物，需要進(jìn)行抗凝藥物橋接；⑥心臟移植會造成腎功能損害，同時(shí)口服抗排斥藥物也會造成肝腎功能損害。因此，這類患者的治療是基于多學(xué)科協(xié)作的，具體處理方法應(yīng)根據(jù)患者的術(shù)前評估情況來決定。

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以持續(xù)整個圍手術(shù)期，在術(shù)中應(yīng)用則可避免發(fā)生腎上腺危象。通常認(rèn)為，每天強(qiáng)的松應(yīng)用劑量超過20 mg，術(shù)后發(fā)生腎上腺危象的可能性較大。因此，術(shù)后需應(yīng)用氫化可的松，并在3 d內(nèi)減量[3]，而術(shù)前每天應(yīng)用5 mg強(qiáng)的松，術(shù)后發(fā)生腎上腺危象的可能性較小[4]。有學(xué)者[5]認(rèn)為，術(shù)中予以激素沖擊療法可以穩(wěn)定機(jī)體免疫狀態(tài)。同樣，免疫抑制劑一般不需要停用，加之輸尿管鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后當(dāng)天可以恢復(fù)飲水，不影響口服藥物的應(yīng)用。本研究中，術(shù)中按照常規(guī)劑量予以糖皮質(zhì)激素，并沒有給予沖擊劑量，未見急性排斥反應(yīng)。

部分患者可能聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物，停用抗凝藥物會增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，但由于輸尿管鏡手術(shù)是低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，不需要停用抗凝藥物。如果考慮手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，可以應(yīng)用低分子肝素鈣進(jìn)行橋接。結(jié)石術(shù)后第1天即可恢復(fù)抗凝藥物的應(yīng)用。

在圍手術(shù)期處理中，關(guān)鍵點(diǎn)是維護(hù)心功能的穩(wěn)定。術(shù)前對心功能進(jìn)行評估，術(shù)中術(shù)后限制液體的攝入，在維持循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，盡量保持有效循環(huán)血容量在較低水平，能減輕移植心臟的負(fù)荷。筆者將術(shù)后液體量限定在800 mL。由于輸尿管鏡屬于微創(chuàng)治療，患者恢復(fù)迅速，術(shù)后第1 天即可恢復(fù)飲食和水，同時(shí)，可停止除抗生素外的輸液。

液體攝入的限制也會影響手術(shù)操作。一般輸尿管鏡術(shù)后要求患者多飲水，以促進(jìn)結(jié)石排出。但是，對于心臟移植患者，由于平時(shí)水?dāng)z入的限制，難以大量飲水。因此，術(shù)中應(yīng)以碎石后直接取石為主，避免術(shù)后結(jié)石殘留復(fù)發(fā)。同時(shí)，需要注意調(diào)整輸尿管鏡灌注壓力，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。女患者在留置雙J管時(shí)，帶牽引線留置，并將牽引線留在尿道外口，出院時(shí)拔出，避免二次膀胱鏡下拔管，減少介入性操作次數(shù)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

輸尿管鏡最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是感染。而心臟移植的患者術(shù)后長期口服免疫抑制藥物，感染是最主要的致死因素[6]，包括：細(xì)菌、真菌和病毒感染等[7]。因此，需要對患者的情況進(jìn)行評估，可以根據(jù)術(shù)前尿培養(yǎng)的結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時(shí)需進(jìn)行真菌和病毒的相關(guān)檢查。對于感染控制的主要方法是應(yīng)用廣譜抗菌藥物，可以聯(lián)合抗病毒或抗真菌制劑。

隨著心臟移植患者生存周期的延長，不可避免地會出現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病，有些需要手術(shù)治療。有研究[8-12]顯示，疾病發(fā)生率為15%～47%。其中，以泌尿外科手術(shù)最為常見，約占30%[8]，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是關(guān)鍵。有研究[13-14]認(rèn)為，在心臟移植術(shù)后6～12 個月，面臨急性心梗的風(fēng)險(xiǎn)最大，應(yīng)用免疫抑制劑的劑量也最大，藥物的并發(fā)問題最多。移植心臟的結(jié)構(gòu)和功能問題也較常見，建議：盡可能將非心臟手術(shù)推遲在12 個月以后進(jìn)行，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，與擇期手術(shù)相比，急診手術(shù)仍存在較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

目前，關(guān)于心臟移植患者行非心臟手術(shù)治療的報(bào)道病例數(shù)較少，缺乏大樣本資料。但由于這類病例的特殊性，在臨床工作中需要多學(xué)科協(xié)作，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，從而積累更多的治療經(jīng)驗(yàn)。