管鳳麗，孫 瑩，劉楊杰，杜惠蘭,2△

(1.河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050200；2.河北省中西醫(yī)結(jié)合肝腎病證研究重點實驗室，石家莊 050091)

杜惠蘭教授臨證善用小方辨治月經(jīng)病及婦科諸疾且療效顯著，現(xiàn)將其辨治月經(jīng)病臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機認(rèn)識

女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。在月經(jīng)周期中，陰陽轉(zhuǎn)化及氣血盈虧的周期消長變化，形成胞宮定期藏瀉節(jié)律。若陰陽失衡，沖任氣血失調(diào)，則致月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生異常而致月經(jīng)不調(diào)，表現(xiàn)為月經(jīng)先期、后期、先后不定期、經(jīng)期延長、經(jīng)量過多、過少等，甚則發(fā)展為崩漏、閉經(jīng)，進(jìn)而影響女性生育。杜惠蘭根據(jù)多年臨證經(jīng)驗認(rèn)為，雖然月經(jīng)不調(diào)病因復(fù)雜，但諸臟腑氣血寒熱虛實變化，均可影響沖任氣血的通盛，而致胞宮藏瀉失序，經(jīng)行異常，即《婦人良方·博濟方論第二》云：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致”[1]，明于沖任之故，則本源洞悉。又沖任皆起于胞中，同為奇經(jīng)八脈，《溫病條辨·解產(chǎn)難》中記載“八脈麗(隸)于肝腎”[2]，因此，杜惠蘭認(rèn)為本病病機為肝腎虧虛，沖任氣血不足而致月經(jīng)異常，治療則以肝腎為本，以沖任為用。

2 辨治思路

《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》云:“月水全賴腎水施化，腎水既乏則經(jīng)血日 以干涸”[3]，又肝為腎之子，主藏血與疏泄，天癸即行當(dāng)從厥陰論治。故腎旺則天癸泌至，肝氣調(diào)暢則任通沖盛，經(jīng)行如常，信而有期。因此治療應(yīng)順應(yīng)月經(jīng)周期的陰陽消長轉(zhuǎn)化調(diào)補肝腎陰陽，協(xié)調(diào)氣血盛衰，稟虛者補之，實者瀉之，熱者清之，寒者溫之，澀者濡之，滯者行之，對證施治以平為期。

3 用藥特色

杜惠蘭臨證喜用小方，常選擇佛手散、金鈴子散及二至丸等小方治療月經(jīng)病。小方是藥味少、用藥精當(dāng)、簡單有效的處方，一般以兩味藥組成為多見。東漢醫(yī)家張仲景最為善用小方，其所著《傷寒論》及《金匱要略》中，單味藥的方劑在15方以上，兩味藥的方劑約有40方左右，處方雖小但臨床療效顯著，常起重癥危疴，即《醫(yī)學(xué)傳心錄·用藥傳心賦》中云：“用藥之妙，如將用兵。兵不在多，獨選其能，藥不貴繁，惟取其效”[4]，因此，杜惠蘭認(rèn)為處方雖小但組方有度，君臣有序且小方治病，只要謹(jǐn)守組方法度，符合方以法立、法以方傳的治療思路，臨證靈活化裁亦可效如桴鼓。

3.1 佛手散-月經(jīng)量少

佛手散出自于南宋醫(yī)家許叔微所著《普濟本事方》第十卷，書中記載：“治婦人妊孕五七月，因事筑磕著胎，或子死腹中……用此藥探之，若不損則痛止，子母俱安。若胎損立便逐下，此藥催生神妙。當(dāng)歸六兩，川芎四兩，上粗末，每服兩錢。[5]”《婦人大全良方·卷之二》記載:“佛手散治產(chǎn)前、產(chǎn)后腹痛……能除諸疾，逐敗血，生新血。[6]”杜惠蘭認(rèn)為佛手散方中，當(dāng)歸辛甘而溫，甘溫補益，功專補血，味辛能行，又可行血，補中有行，行中有補，補而不滯；川芎辛溫，氣輕而辛，善于活血行氣，補中有動。二者配伍，活血、養(yǎng)血、行氣三者并舉，具有補血而不留滯為瘀、活血而不耗傷氣血的特點，以達(dá)到養(yǎng)血活血的功效。

月經(jīng)量少即月經(jīng)周期正常，但經(jīng)量減少，點滴即凈，或行經(jīng)天數(shù)不足2 d，是婦科常見病，亦是婦科疾病常見癥狀。杜惠蘭認(rèn)為月經(jīng)量少為虛為澀，病機本質(zhì)為精血枯涸，經(jīng)水乏源，臨床亦見氣郁、痰濕、瘀血等阻滯沖任為標(biāo)。因此臨證治療月經(jīng)量少，以養(yǎng)癸水、充經(jīng)源為治本之道，常以佛手散配伍養(yǎng)精種玉湯、五子衍宗丸等補腎養(yǎng)血填精，滋養(yǎng)沖任；若為痰濕阻滯沖任胞脈致月經(jīng)如期而量少，則合蒼附導(dǎo)痰丸以化痰除濕，養(yǎng)血活血；若為瘀血阻滯，使經(jīng)行量少而不爽，則合失笑散以活血化瘀，祛陳生新，待經(jīng)量漸增血海漸充則去之，以符合經(jīng)少無傷其血的原則，待沖任通盛，氣血調(diào)和，胞宮得養(yǎng)，方可經(jīng)行如常。

3.2 四烏賊骨一蘆茹丸-血枯經(jīng)閉

四烏賊骨一蘆茹丸出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)，為《內(nèi)經(jīng)》十三首名方之一，由茜草、海螵蛸組成?！端貑枴じ怪姓撈吩?“有病胸脅支滿者，妨于食……病至前后血，病名血枯。此得之年少時，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也，治之以四烏賊骨一蘆茹丸，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸為后飯，飲以鮑魚汁，利腸中及傷肝也?！倍呕萏m認(rèn)為此血枯經(jīng)閉的病機為氣竭肝傷，因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)易于拂郁，郁則疏泄不利而氣滯血瘀；血枯乃內(nèi)有干血，血不歸經(jīng)結(jié)于胞門而致月事衰少不潮。方中海螵蛸咸澀微溫，味咸入腎，性溫達(dá)肝，配以茜草，二者合用破宿生新，服用時配以麻雀卵、鮑魚汁，因以麻雀卵能益精血、調(diào)沖任，鮑魚汁可養(yǎng)肝化瘀，組合成方共奏益精補血、止血化瘀之效。

杜惠蘭臨證應(yīng)用此方合益氣養(yǎng)血填精之品，如熟地黃、山茱萸、山藥、紫河車、當(dāng)歸、白芍等治療血枯經(jīng)閉，以滋腎養(yǎng)肝，補血填精，補中寓通，通補結(jié)合，剛?cè)嵯酀?，沖任氣血滿盈則經(jīng)血按期而至，即《景岳全書· 婦人規(guī)》云：“欲其不枯，無如養(yǎng)營；欲以通之，無如充之，但使雪消則春水自來，血盈則經(jīng)脈自至”[7]意。此外，認(rèn)為四烏賊骨一蘆茹丸對月經(jīng)病具有雙向調(diào)節(jié)作用，配伍滋養(yǎng)肝腎之品可治療血枯經(jīng)閉，合用益氣固沖之品則可治療經(jīng)水淋漓。故擬張錫純固沖湯之意，茜草改為茜草炭，并合白術(shù)、黃芪、棕櫚炭、血余炭、三七粉等益氣固沖、止血收斂之品調(diào)經(jīng)止血；若為瘀血內(nèi)阻、血不歸經(jīng)所致的經(jīng)水淋漓，則通因通用，以通固崩，加用桃仁、紅花、益母草以活血化瘀，消散離經(jīng)之血，則血自歸經(jīng)而不溢于脈外；還常在辨證論治的基礎(chǔ)上加入黨參、白術(shù)以健脾益氣、固沖止血，因沖為血海、隸屬陽明，且脾居中焦主統(tǒng)血也，既可調(diào)經(jīng)又能止血，體現(xiàn)了四烏賊骨一蘆茹丸對月經(jīng)病的雙向調(diào)節(jié)作用。

3.3 金鈴子散-痛經(jīng)

金鈴子散出自《素問·病機氣宜保命集篇》[8]，乃金元四大家之一的“寒涼派”醫(yī)家劉完素所著，由川楝子、延胡索組成。文中記載：“治熱厥心痛，或發(fā)或止，久不愈者，當(dāng)用金鈴子散。金鈴子，玄胡各一兩，上為細(xì)末，每服三錢，酒調(diào)下?！狈街写ㄩ涌嗪?，入肝經(jīng)以疏肝氣、泄肝火、行氣宣郁；延胡索辛溫善行，行血中氣滯，氣中血滯，兩藥合用以瀉肝散逆為主，故以川楝子導(dǎo)肝經(jīng)之熱，延胡索和一身上下諸痛，因以肝主疏泄故也。痛經(jīng)即與月經(jīng)周期有關(guān)而出現(xiàn)明顯的周期性下腹部疼痛，疼痛可出現(xiàn)在經(jīng)期、經(jīng)前或經(jīng)后。杜惠蘭認(rèn)為，痛經(jīng)多為體虛而風(fēng)冷邪氣客于胞絡(luò)沖任所致，乃本虛標(biāo)實、虛實夾雜證。治療則分虛實兩端，若為實證疼痛多伴有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等癥瘕積聚，疼痛拒按者杜惠蘭多配伍蒲黃、五靈脂、土鱉蟲、三棱以化瘀消癥止痛；若疼痛伴有月經(jīng)量多者，用炒蒲黃；量中或量少者用生蒲黃；腹痛劇烈、量又多者，生炒蒲黃并用；若為虛證疼痛，偏于氣虛、見氣短懶言、小腹空墜者，配以黨參、黃芪；偏于血虛、面色萎黃、月經(jīng)量少者，配以四物湯；偏于陰虛見五心煩熱者，配以二至丸；偏于陽虛、經(jīng)行泄瀉、畏寒肢冷者，配以淫羊藿、巴戟天；若為寒凝疼痛見腹痛如絞、得溫痛減、喜熱畏寒者，配以肉桂、小茴香、白芍、甘草以溫陽散寒，緩急止痛；若為熱甚灼痛，癥見腹痛伴有燒灼感、月經(jīng)量多、色紫質(zhì)稠、喜涼畏熱者，配以黃柏、黃連、丹皮以清熱止痛；若為氣滯作痛見經(jīng)行腹痛、脅肋脹滿者，合用柴胡疏肝散加減治之。

此外，杜惠蘭依“審證求因”“久病及腎”“女子以肝為先天”等理論，將金鈴子散與炮附子、肉桂、小茴香、制沒藥、吳茱萸等合用，名之為“補腎溫陽化瘀方”，用以治療腎陽虛衰、寒凝胞宮所致的痛經(jīng)，每獲良效。因腎陽虧虛，陰寒內(nèi)生，沖任胞宮失于溫養(yǎng)，氣血運行遲緩而留滯為瘀。又肝腎同司下焦，腎陽虛衰則肝脈寒伏，失去腎陽的溫養(yǎng)而疏泄不利，更礙于氣血運行，日久則生癥瘕。方中金鈴子散既可疏肝解郁、行氣血之滯、促瘀積消散，又能調(diào)達(dá)肝氣，助陽氣宣發(fā)布達(dá)，以溫養(yǎng)沖任，通經(jīng)止痛，一舉多得，乃畫龍點睛之筆。全方溫通并用，標(biāo)本兼施，溫腎疏肝并舉，使陽氣復(fù)、伏寒去，沖任調(diào)暢而癥瘕消，疼痛緩。究其機制，補腎溫陽化瘀方可通過調(diào)控細(xì)胞黏附分子[9]、激素表達(dá)水平[10]、血管生成因子[11]及缺氧誘導(dǎo)因子[12]的表達(dá)等以緩解疼痛?，F(xiàn)代研究亦證實，金鈴子散的止痛功效，有學(xué)者[13]通過福爾馬林法、熱板法、醋酸扭體法三種不同的疼痛模型證明，金鈴子散可顯著降低小鼠的疼痛反應(yīng)。

3.4 二至丸-崩漏

二至丸出自清·汪昂《醫(yī)方集解》[14]，由女貞子、墨旱蓮組成，書中云：“二至丸，補腰膝，壯筋骨，強陰腎”。女貞子性甘平，少陰之精，補益肝腎，烏須明目；墨旱蓮性甘寒，色黑入腎，補精強陰，二者合用具有滋補肝腎、益下榮上的功效。此外，女貞子、旱蓮草亦是養(yǎng)陰止血佳品，杜惠蘭臨證常用以治療崩漏。崩漏是經(jīng)血非時暴下不止或是淋漓不盡，是婦科常見血證，多伴有月經(jīng)周期及經(jīng)量異常，即《景岳全書·婦人規(guī)》中記載：“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也。[15]”《素問·陰陽別論篇》云崩漏病機為“陰虛陽博謂之崩”，杜惠蘭根據(jù)多年臨證經(jīng)驗認(rèn)為，本病乃陰虛為本，陽博為標(biāo)，因陰陽互根互用，陰不維陽故而陽亢，迫血妄行，溢于脈外，故治療以滋養(yǎng)腎陰為本，兼以益脾、清熱、涼血、化瘀，故臨證常合兩地湯治療陰虛血熱型崩漏。若出血量增多者則加地榆炭、棕櫚炭以養(yǎng)陰清熱，固經(jīng)止血；又腎藏元陰而寓元陽，久之陰損及陽，終致陰陽兩虛而見陰道流血，伴有時而烘熱汗出、時而畏寒肢冷、腰酸乏力者，配伍二仙湯以和陰陽，調(diào)經(jīng)止血；腎陰偏虛者，加阿膠、仙鶴草以滋腎益陰；腎陽偏虛者，加艾葉、鹿角霜以溫經(jīng)止血；又腎陽虧虛、火不暖土而致脾陽虛衰無以統(tǒng)血者則配伍黨參、黃芪、炮姜以助統(tǒng)血；待陰平陽秘則血不妄行而經(jīng)行如常。

4 典型病案

患者祖某，女，28歲，已婚，2015年4月28日初診：主訴月經(jīng)量少2年余，調(diào)理備孕?；颊?4歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)行4～5 d，30 d一行，量、色、質(zhì)正常，無經(jīng)行不適?；颊哂?013年開始月經(jīng)量逐漸減少，經(jīng)期從5 d逐漸縮短為4 d，伴有體質(zhì)量增加，至2015年初經(jīng)行2～3 d即凈，30 d一行，量少色淡質(zhì)可，經(jīng)行伴腰酸痛，且體質(zhì)量較前增加近10 kg。末次月經(jīng)4～26 d，平素帶下可?；颊呓Y(jié)婚半年，未避孕未孕半年，于2014年8月14日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查超聲示子宮體前位，大小約3.78×3.36×2.48 cm，雙卵巢內(nèi)均可見直徑9 mm以下的濾泡12個以上，成車輪狀分布于卵巢皮質(zhì)部，髓質(zhì)回聲增強。超聲印象雙卵巢符合多囊卵巢超聲表現(xiàn)，子宮小，后于該院進(jìn)行促排卵治療3月余仍未孕?，F(xiàn)癥見月經(jīng)第3天將凈，量少僅擦拭可見，納寐可，小便調(diào)，大便黏膩每日一行，舌質(zhì)淡苔白膩，脈沉弱略滑。西醫(yī)診斷多囊卵巢綜合征，中醫(yī)診斷月經(jīng)量少，辨證屬脾腎虧虛、痰濕阻滯證，治宜化痰除濕、益腎健脾。處方佛手散合蒼附導(dǎo)痰丸加減：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，蒼術(shù)10 g，香附10 g，膽南星10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，桂枝10 g，仙靈脾10 g，黨參12 g，茯苓10 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服，后以上方加減治療1個月。6月5日復(fù)診：患者訴5月28日行經(jīng)4 d凈，經(jīng)量較前增多，色鮮紅，經(jīng)行腰酸痛較前減輕。癥無明顯不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉。此患者藥后痰濕已化，氣血漸盈，但腎虛未復(fù)，故處方以佛手散合補腎填精：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，桑寄生20 g，續(xù)斷15 g，仙靈脾10 g，補骨脂10 g，紫石英15 g(先煎)，熟地20 g，菟絲子15 g，枸杞子12 g，香附10 g，炙甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑早晚飯后溫服。后以此方加減治療4月余，患者經(jīng)量正常，4～5 d凈。2016年4月30日尿妊娠試驗陽性，末次月經(jīng)2016年3月27日。2016年5月11日于當(dāng)?shù)厣硧D產(chǎn)醫(yī)院查激素示HCG 3051.12 mIU/ml(≤5)，雌二醇283 pg/ml，孕酮13.8 ng/ml，超聲提示宮內(nèi)早孕?；颊咭蛉迅甙Y于孕37周剖產(chǎn)一健康男嬰。

按：腎居下焦，內(nèi)寓元陰元陽，為水火之宅，陽虛不能制水，津液氣化失司則凝成痰濕壅塞于胞宮；或腎陽虛衰不能溫煦脾土，津液失于運化而生濕釀痰，塞于沖任胞脈，阻礙氣血運行。痰濕內(nèi)蘊日久，則水谷不能化生精血而致泉源日涸，經(jīng)水減少，行經(jīng)時間縮短，故此患者乃脾腎虧虛為本，痰濕阻滯沖任為標(biāo)，治療當(dāng)先祛陳，故以佛手散合蒼附導(dǎo)痰丸化痰除濕，理氣和血。又痰濕乃陰邪，非溫不化，因此伍以桂枝、仙靈脾、黨參等溫腎健脾之品溫化痰濕，佐茯苓健脾利水，給邪以出路。治療1個月后患者經(jīng)量較前增多，痰濕之象已無，乃脾氣漸復(fù)、氣血稍盈之征，但腎氣未復(fù)，續(xù)以佛手散合補腎填精之品治之。守方治療4月余，患者陰陽調(diào)和，精血榮盛，經(jīng)絡(luò)暢達(dá)，故使經(jīng)行如常，而后子宮易于攝精容物，胎孕乃成，足見只要中醫(yī)辨證準(zhǔn)確，小方亦能醫(yī)病。

5 結(jié)語

杜惠蘭臨證治病強調(diào)以辨證論治為中心，辨病、辨體三辨相結(jié)合，以多層次的辨析疾病。選方用藥輕靈，依據(jù)中藥的四氣五味、升降沉浮，通過辨證施治、陰陽補瀉之法，以糾陰陽之偏，改善臟腑經(jīng)絡(luò)功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)胞宮藏瀉節(jié)律，使月經(jīng)如常，信而有期。杜惠蘭臨證喜用小方，認(rèn)為只要辨證準(zhǔn)確，方藥雖小但君臣有序，藥專力宏，亦可一舉中的，覆杯而愈，即張仲景所云：“但見一證便是，不必悉具”，治病求本之意。