華姞安 高學(xué)敏 孟 靚 賈 嵐 王蕾蕾 張瑞賢 王景霞

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029；2 中國中醫(yī)科學(xué)院，北京，100700)

經(jīng)典名方是指從古傳承至今，臨床有效性與安全性得到廣泛認可的方劑。2008年，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)中藥注冊管理補充規(guī)定》，明確“經(jīng)典名方”這一概念。2018年，國家關(guān)于經(jīng)典名方的研發(fā)制定了相關(guān)政策，提出經(jīng)典名方制劑可“免臨床、免藥效”，大力支持經(jīng)典名方的研發(fā)。實脾散現(xiàn)被收錄于《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》[3]，具有較高的臨床應(yīng)用價值。本文采用文獻計量學(xué)方法，整理研究古代書籍、現(xiàn)代文獻，從實脾散方的歷史沿革、功效主治、組方配伍分析、處方劑量、現(xiàn)代臨床應(yīng)用等方面進行系統(tǒng)綜述，以期能夠明確其應(yīng)用范圍，為臨床應(yīng)用提供文獻證據(jù)支撐，為復(fù)方制劑的研發(fā)提供理論依據(jù)。

實脾散最早記載于北宋醫(yī)家許叔微所著《普濟本事方》：“治脾元虛浮腫，實脾散。大附子(一個炮去皮)、草果子(去皮)、干姜(炮)各二兩，甘草(炙)一兩，大腹(連皮)六個，木瓜(去瓤切片)一個。”[1]后在南宋醫(yī)家嚴(yán)用和所著《嚴(yán)氏濟生方》中也有記載：“實脾散治陰水，先實脾土。厚樸(去皮，姜制，炒)、白術(shù)、木瓜(去瓤)、木香(不見火)、草果仁、大腹子、附子(炮，去皮臍)、白茯苓(去皮)、干姜(炮，各一兩)，甘草(炙，半兩)，上咀，每服四錢，水一盞半，生姜五片，棗子一枚，煎至七分，去滓，溫服，不拘時候?！盵2]比較兩方，從方劑組成看兩方頗有相似之處，許氏方中所用藥物，嚴(yán)氏方均選用，說明嚴(yán)氏的實脾散實際上是在許氏方的基礎(chǔ)上加味組成的。由于加用了白術(shù)、茯苓、厚樸、木香，則健脾行氣利水之功更著，故后世臨床上均選用嚴(yán)氏方，而鮮有用許氏方?，F(xiàn)被收錄于《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》[3]的是嚴(yán)氏實脾散方，本文以嚴(yán)氏方為基準(zhǔn)進行文獻整理研究。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 以中華醫(yī)典數(shù)據(jù)庫(V5.0)作為古籍文獻研究數(shù)據(jù)源；以國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine Disc，CBM)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)作為現(xiàn)代文獻研究數(shù)據(jù)源。

1.2 檢索策略 以“實脾散”及別名“實脾飲”為主題詞、題名或關(guān)鍵詞進行全文檢索，采用計算機檢索和人工檢索相結(jié)合的方法檢索符合要求的條文，必要時查閱原本古籍進行資料收集和內(nèi)容審校，現(xiàn)代文獻檢索時間為建庫至2020年2月。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)1911年以前的中醫(yī)古籍；2)有明確的關(guān)于實脾散的相關(guān)記載；3)以經(jīng)典名方優(yōu)先，同一出處者以較早古籍為準(zhǔn)，不重復(fù)錄入；4)同一種古籍的不同版本，以善本為準(zhǔn)；5)該方加減方藥味變化不超過3個；6)忽略藥物生熟炮制情況，如甘草與炙甘草，厚樸與姜厚樸等；7)現(xiàn)代文獻明確指出使用實脾散方進行研究，包括臨床、藥理、毒理研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)只檢索到方劑名稱而無其他可用文獻信息者；2)同一本書收載多條有關(guān)實脾散記載，則選取與原方記載最接近的數(shù)據(jù)，如《奇效良方》收載兩條實脾散記載，其中一條無白術(shù)、茯苓，另一條組成與原文一致，故舍去無白術(shù)、茯苓的記載；3)一本綜合性書籍收載多部醫(yī)書，則統(tǒng)計綜合書籍即可，則收錄其他著作不統(tǒng)計，例如明代戴原禮所著《秘傳證治要訣及類方》為《秘傳證治要訣》和《證治要訣類方》，則僅統(tǒng)計《秘傳證治要訣及類方》，其他不予重復(fù)統(tǒng)計；4)現(xiàn)代臨床研究所用藥物為合并用藥或中西醫(yī)結(jié)合療法；5)現(xiàn)代文獻來源為會議文章、學(xué)位論文。

2 結(jié)果

2.1 文獻基本情況 經(jīng)計算機和人工篩選，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終從中華醫(yī)典數(shù)據(jù)庫(V5.0)中共獲取89條數(shù)據(jù)，記錄該方的各類中醫(yī)古籍文獻26本，涉及臨證綜合、叢書類書、醫(yī)方歌訣、臨證內(nèi)科類、方書、兒科、診法等類型。現(xiàn)代研究共篩選出文獻168篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終所得37篇文獻，均為實脾散臨床應(yīng)用研究，目前暫未有關(guān)于實脾散的藥理藥效學(xué)研究，因此，實脾散的作用機制尚不明確。

2.2 古籍書目及年代分布 按朝代分析，收載記錄嚴(yán)氏實脾散的古籍(見表1)中宋代1本：《嚴(yán)氏濟生方》。元代1本：《世醫(yī)得效方》。明代16本：《玉機微義》《秘傳證治要訣及類方》《丹溪心法》《蒼生司命》《醫(yī)學(xué)入門》《赤水玄珠》《醫(yī)方考》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《證治準(zhǔn)繩·類方》《景岳全書》《濟陽綱目》《醫(yī)宗必讀》《原幼心法》《醫(yī)方集宜》《明醫(yī)指掌》《醫(yī)燈續(xù)焰》。清代8本：《醫(yī)門法律》《幼科指南》《證治匯補》《張氏醫(yī)通》《幼科證治大全》《雜病源流犀燭》《羅氏會約醫(yī)鏡》《彤園醫(yī)書(小兒科)》。上述整理結(jié)果表明，對實脾散方的記載與使用集中在明清時期，其原因可能與當(dāng)時的經(jīng)濟背景、朝代戰(zhàn)亂減少、政府支持等多種情況相關(guān)。明清時期生活環(huán)境相對平穩(wěn)，為處方的記載與保存創(chuàng)造了外部條件，再加上當(dāng)時政府較為鼓勵大修書庫，為處方的流傳提供了支持。嚴(yán)氏實脾散的古籍朝代分布見圖1。

表1 記載實脾散相關(guān)內(nèi)容的古籍書目

圖1 嚴(yán)氏實脾散的古籍朝代分布(本)

2.3 處方組成分析 經(jīng)統(tǒng)計，在26本中醫(yī)古籍中記載實脾散組成的數(shù)據(jù)共有26條，方劑組成與原文一致的共有19條，即由厚樸、白術(shù)、茯苓、木瓜、木香、干姜、附子、大腹子、草果及甘草10味藥組成，其余為實脾散加減方，在《濟陽綱目》《醫(yī)方集宜》以及《明醫(yī)指掌》3本古籍記載中缺少附子；《雜病源流犀燭》[6]記載缺少一味甘草；《證治匯補》多一味陳皮[7]；《彤園醫(yī)書(小兒科)》記載草果仁換成草豆蔻；《羅氏會約醫(yī)鏡》[8]中缺少白術(shù)及茯苓，并將草果仁換成草豆蔻?？梢姡瑲v代醫(yī)家使用實脾散方時大多遵循原方，也有少數(shù)醫(yī)家在使用時加減化裁，但藥物加減一般不超過3味。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果分析，在26本中醫(yī)古籍中記載實脾散煎煮方法的數(shù)據(jù)有24條，與原文一致的有20條，即煎煮時以姜棗為藥引。由此可得，大部分醫(yī)家在使用實脾散時，煎煮均加入姜棗。根據(jù)上述考證，該方由厚樸、白術(shù)、茯苓、木瓜、木香、干姜、附子、大腹子、草果、甘草10味藥以及煎煮方法中生姜、大棗組成。

2.4 功效主治與處方衍義 根據(jù)“處方沿革”數(shù)據(jù)統(tǒng)計，共26本中醫(yī)古籍中記載實脾散功效主治，其記載多數(shù)與原文一致，即“治陰水，先實脾土”。另有部分醫(yī)書對水腫癥狀進行描述，如“治肢體浮腫，色悴聲短，口中不渴，二便通利”“身腫不渴，大便溏，小便少，不赤”等。具其所述可知，本方是治療陰水水腫的常用方，具有溫陽健脾，行氣利水功效。主治：陽虛水腫，身半以下腫甚，手足不溫，口中不渴，胸腹脹滿，大便溏薄，舌苔厚膩，脈沉遲者。水腫主責(zé)肺、脾、腎三臟功能失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫于肌膚發(fā)病，故治療時常先分陰陽，再辨證論治。陰水多因脾腎虧虛，氣化不利所致?！八┪吠?，故其制在脾”。實脾散方以附子、干姜為君，附子善于溫腎陽而助氣化行水；干姜偏于溫陽而助運化制水，二藥相合，溫腎暖脾，扶陽抑陰[21]。臣以茯苓、白術(shù)滲濕健脾，使水濕從小便去。佐以木瓜除濕醒脾和中；厚樸、木香、大腹子(檳榔)、草果行氣導(dǎo)滯，令氣化則濕化，氣順則脹消，且草果、厚樸兼可燥濕，檳榔且能利水。甘草、生姜、大棗益脾和中，生姜兼能溫散水氣，甘草還能調(diào)和諸藥，同為佐使之用。諸藥相伍，共奏溫陽健脾，行氣消腫之功[22-23]。本方脾腎同治，重在實脾以制水；行氣與利水共行，寓行氣于溫利之中，令氣行則濕化。實脾散組方精當(dāng)，療效確切，雖始于北宋年間，但歷經(jīng)元、明、清至今，時間跨度一千多年，仍被臨床所廣泛應(yīng)用，實為經(jīng)典。

2.5 現(xiàn)代臨床應(yīng)用

2.5.1 治療腹水 臨床研究表明效果較好，相關(guān)文獻有6篇，6篇文獻均為隨機對照試驗，治療類型包括肝癌晚期腹水、肝硬化腹水、脾腎陽虛型腹水等，觀察組使用實脾散方或?qū)嵠⑸⒎郊訙p，治療有效率總體高于對照組[25-30]。

2.5.2 治療心力衰竭 臨床研究表明，現(xiàn)階段實脾散主要用于治療慢性心力衰竭，慢性心力衰竭是各種心臟疾病進展到嚴(yán)重階段而引起的一種復(fù)雜的臨床綜合征，臨床常見氣短、浮腫、頸靜脈怒張等癥狀[49]。以“行不足者，當(dāng)溫之以氣”為理論依據(jù)，實脾散方具有溫陽化氣、利水消腫之功，具有較好的治療效果。相關(guān)文獻有5篇，5篇文獻均為隨機對照試驗，觀察組使用實脾散方或?qū)嵠⑸⒎郊訙p，治療有效率總體高于對照組，且觀察組呈現(xiàn)血漿腦利尿鈉肽指標(biāo)降低、心功能改善的趨勢[31-35]。

2.5.3 治療腹瀉 相關(guān)文獻有3篇，治療包括抗生素相關(guān)性腹瀉、頑固性腹瀉、老年慢性腹瀉，3篇文獻均為隨機對照試驗，觀察組使用實脾散方或?qū)嵠⑸⒎郊訙p，對照組使用藥物各不相同，治療有效率總體高于對照組，癥狀積分較治療前顯著減少[36-38]。

2.5.4 治療水腫 相關(guān)文獻有4篇，治療包括腎病綜合征水腫、特發(fā)性水腫等，4篇文獻均為隨機對照試驗，觀察組使用實脾散方或?qū)嵠⑸⒎郊訙p，對照組使用藥物各不相同，治療有效率總體高于對照組[39-42]。

2.5.5 治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 實脾散方可溫陽健脾，利水消腫，對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液的吸收消退起到促進作用。曹興偉等[43]運用實脾散方治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，治療有效率高于對照組，可使黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起明顯降低，說明實脾飲可加快中漿黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液的吸收消退，能夠加快視功能的恢復(fù)。

2.5.6 治療慢性腎炎 梁國強等[44]針對慢性腎炎脾陽不振、運化無權(quán)、土不制水的病機，以實脾散溫補脾腎，補火生土之功效治療，治療不良反應(yīng)小，療效明顯。

2.5.7 治療結(jié)節(jié)性紅斑 本病治療重在治脾，賈慶山等[45]使用實脾散方治療，可使紅斑結(jié)節(jié)消退，總有效率為94.64%，治療效果明顯。

2.5.8 治療失代償肝硬變 侯巖和叢斌[46]用實脾飲去附子、草果等，加上黃芪、柴胡等健脾疏肝的藥物治療失代償肝硬變，不單從利尿角度治療，更是健脾利濕，疏肝理氣，標(biāo)本統(tǒng)治，觀察各項理化指標(biāo)，療效明顯。

2.5.9 治療小兒維生素B1缺乏癥 陳令江和吳學(xué)芳[47]為維生素B1缺乏癥的48例患兒給予實脾飲加減水煎服做臨床觀察，觀察丙酮酸、乳酸指標(biāo)。結(jié)果實脾飲可使患兒血清丙酮酸或乳酸降至正常，水腫、心悸、氣急等體征消失，顯效38例，有效8例，無效2例。2例無效者，后經(jīng)加用2個療程(1周為1個療程)治療治愈，療效顯著。

2.5.10 治療老年慢性支氣管炎 景鳴[48]使用實脾散方從痰飲生成的根源治療老年慢性支氣管炎，臨床療效顯著。

3 討論

經(jīng)查閱古籍梳理實脾散的歷史沿革發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)家在使用時遵照原方，有少數(shù)醫(yī)家在使用時是在原方的基礎(chǔ)上進行少味藥物的加減而成。就實脾散方的功效主治而言，歷代沿用較為穩(wěn)定，從另一方面也佐證其臨床效果比較突出，實脾散方是治療“陰水”的有效組方，方中藥物有溫補脾腎之品；利水滲濕之品；亦有醒脾行氣之品，諸藥合用，可溫陽健脾，行氣消腫。

現(xiàn)代文獻整理結(jié)果表明，實脾散的主治范圍逐漸擴大，包括治療腹水、心力衰竭、水腫、腹瀉、眼部疾病、斑疹性疾病、肝硬變、維生素缺乏癥、慢性支氣管炎等多種疾病。通過分析擴展后的主治病癥發(fā)現(xiàn)，功效主治的擴充是以組方功效為基礎(chǔ)的，擴展后主治病癥的病因病機多與“水、濕、痰”有關(guān)，常因臟腑功能失調(diào)，體內(nèi)水液運化失常，潴留體內(nèi)而發(fā)病。病久失治，脾腎陽虛，氣化不利而致水濕停聚，痰飲內(nèi)生，實脾散方既可溫養(yǎng)脾腎，又可利水消腫，化痰除濕，標(biāo)本兼治，故在臨床中有較好的治療效果。

通過梳理現(xiàn)代文獻發(fā)現(xiàn)，除關(guān)于實脾散的臨床應(yīng)用文獻外，尚未發(fā)現(xiàn)實脾散的作用機制研究、藥理藥效學(xué)研究。因此，實脾散治療作用機制尚處于空白狀態(tài)，有待今后研究的補充與發(fā)展。針對此研究空白的現(xiàn)狀，也可通過相關(guān)軟件分析平臺進行中藥藥理分析，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究。可通過獲取實脾散方中諸藥的化合物的活性成分，構(gòu)建藥物-化合物-靶點網(wǎng)絡(luò)，繼而運用平臺分析得到實脾散方治療相關(guān)疾病的潛在作用靶點，進行信號通路分析，最后可預(yù)測實脾散方治療疾病的作用機制，從分子結(jié)構(gòu)分析作用機制，為開展基礎(chǔ)實驗研究和臨床合理應(yīng)用提供理論依據(jù)。

近年來，隨著社會各界對中醫(yī)重視程度的提高，經(jīng)典名方逐漸成為研究熱點，相關(guān)政策也陸續(xù)出臺[24]。但回歸經(jīng)典也面臨著許多困難，例如藥味變化如何確定、功效應(yīng)用是否有所變化等等問題。因此，為了能夠真正地回歸經(jīng)典，將其用之臨床，起到更好的指導(dǎo)作用，對經(jīng)典名方進行系統(tǒng)梳理和研究至關(guān)重要。為了更加全面地了解、更好地運用實脾散方，建議采用以文獻研究為基礎(chǔ)，借用現(xiàn)代分析技術(shù)、實驗等方法進一步開展相關(guān)研究工作，為實脾散復(fù)方研制工作提供文獻證據(jù)，同時為中醫(yī)臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。