楊志洲,韓夢飛,楊 洋,李振興,干振華
據(jù)統(tǒng)計,上海自2022年2月26日至同年5月9日24時累計感染新型冠狀病毒人數(shù)611 887例,這是自2019年12月湖北省武漢市新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)暴發(fā)以來最大的一波疫情[1]。為控制疫情發(fā)展,上海啟動了方艙醫(yī)院對無癥狀感染者和輕癥患者進行集中隔離診治。方艙醫(yī)院的應用對于疫情控制發(fā)揮了重要作用,尤其是應對傳播高峰時批量患者快速救治,實現(xiàn)“應收盡收”起到了巨大作用。因奧密克戎變異毒株傳染性強,無癥狀感染者和輕癥患者數(shù)量多的特點,此次上海疫情較之前疫情具有不同的特點[2]。方艙醫(yī)院收治患者數(shù)較武漢數(shù)量顯著增多,初期各級定點醫(yī)院、方艙飽和收治情況多,延續(xù)時間長,故分診工作較武漢疫情期間、平時臨床工作有諸多不同?,F(xiàn)將在上海疫情期間方艙分診工作經(jīng)驗教訓進行總結,以期為特殊形勢下快速有序地開展分診工作提供參考。
1.1 前期培訓與準備工作開艙前組織全體方艙醫(yī)護人員學習了國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第九版)》[3]、感控制度與流程、突發(fā)事件應急處置流程、信息系統(tǒng)使用流程等相關制度。同時依據(jù)前期在“世博方艙”工作經(jīng)驗總結的分診注意事項和國展中心四分院的實際場館條件相結合制定分診流程。
1.2分診人員組成及崗位設置所有進艙工作醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行每班次4小時工作制,設置成員達10人的專門的轉運組,負責對接出入院、轉院、轉艙任務,每班次依據(jù)任務量調(diào)整人力,保證每班次均有人在“紅區(qū)”,實時掌握患者收治數(shù)、各區(qū)空置床位數(shù)、出院人數(shù)、轉院、轉艙人數(shù),入院時負責患者通道的打開,與艙內(nèi)、指揮部信息的核對和現(xiàn)場的協(xié)調(diào)。各艙接到轉運組通知的收治任務時,依據(jù)任務量派出分診組,批量收治時可同時派出3個分診組,每組含醫(yī)師1名、護士3名,負責上車分診,信息核對和引導患者入艙?,F(xiàn)場有警察2~3名負責秩序維持和車輛引導,增援護士定點負責患者入艙途中的引導和秩序維持。艙館入艙中有各病區(qū)護士負責復核患者是否符合入艙標準并接收患者。
1.3分診流程設計與管理方艙指揮部將社區(qū)轉入患者名單下發(fā)至方艙醫(yī)院轉運組并告知收治時間及人數(shù)。轉運組依照指揮部通知協(xié)調(diào)預檢分診中需處理的事宜,做好分診相關準備工作并依據(jù)任務量通知病區(qū)分診組、增援人員到位。分診時主要對于年齡、基礎疾病、其他傳染病在內(nèi)的特殊疾病史、孕產(chǎn)婦、一般情況及癥狀進行簡單初篩。因暴發(fā)早期患者數(shù)量眾多,為避免人群聚集及其他不良事件發(fā)生,故分診流程設置較為簡約;后期疫情好轉,患者數(shù)量下降后分診更加細致,主要體現(xiàn)在對病史的詢問更加細致和對脈氧、呼吸頻率等項目的統(tǒng)計。初篩合格患者由分診組護士送至艙館的入艙口,各病區(qū)責任護士在入艙口與分診護士交接患者的人員、信息、物品等并按照入艙標準進行分診復核,通知值班醫(yī)師進行查房問診和病史評估采集。如發(fā)現(xiàn)與分診標準不一致的情況,及時與轉運組聯(lián)系,進行更正。分診過程中加強與患者的溝通,注意對其恐懼心理及其他不良情緒的安撫。分診處警務人員負責維持現(xiàn)場秩序,保障醫(yī)務人員和患者安全,協(xié)助醫(yī)護人員安撫患者情緒。
2022年5月5日中央政治局常委會明確指出,毫不動搖堅持“動態(tài)清零”的總方針,堅持“人民至上、生命至上”的原則,進一步為疫情防控工作指明了道路和方向[4]?!缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第九版)》對輕型病例實行了集中隔離管理要求,目前我國多地采取了方艙醫(yī)院的方式,收治輕型患者。武漢及上海的實踐證明,方艙醫(yī)院能夠快速收治無癥狀感染者和輕型患者,進行集中隔離管理,緩解當?shù)蒯t(yī)療資源的緊張,避免醫(yī)療擠兌。2022年3月23日國家衛(wèi)健委要求每個省份均要有建設方艙醫(yī)院的方案,也是對方艙醫(yī)院作用的肯定。方艙醫(yī)院具有機動靈活、環(huán)境適用性強的優(yōu)點,在疫情防控、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、搶險救災、戰(zhàn)場救治中均可發(fā)揮重要作用[5]。
方艙醫(yī)院的特點決定了預診分診工作是方艙救治工作中的重要環(huán)節(jié)。就疫情防控而言,快速準確的分診是發(fā)揮方艙效能,有效實現(xiàn)分級診療、科學施策,切斷傳播途徑、控制疫情發(fā)展的關鍵。這已成為共識并經(jīng)過了武漢疫情和上海疫情的檢驗。對比現(xiàn)有文獻提及的疫情防控中方艙醫(yī)院預診分診的注意事項可以發(fā)現(xiàn),各方艙醫(yī)院領導均為提高預診分診的準確性,進行了全面的工作,主要包括:①開艙前的相關預診分診、感控培訓,結合場地特色和現(xiàn)實需求,動態(tài)細化分診流程;②選擇合適的分診場地,嚴格分診秩序,避免因場地、秩序因素影響分診效率和造成不良事件;③嚴守分診規(guī)范,多層次復核,避免錯診、漏診;④注重信息化建設及信息溝通,提高分診效率;⑤患者準確安全入艙離不開所在區(qū)縣疫情防控部門的信息采集核對,指揮部門的指揮協(xié)調(diào),轉運人員的轉送,各級分診醫(yī)護的多層次核對以及包括引導員、安保人員、志愿者等高效協(xié)作;⑥工作人員需強化感控意識,做好自身防護和出入消殺工作;⑦設置心理治療組,負責情緒異常患者的心理干預。
上海疫情暴發(fā)期,不論從現(xiàn)實的單個患者分診時間,還是上海市疫情防控的實際需要而言,均無法避免出現(xiàn)已知患者不符合收治標準但因疫情防控實際需要收治入院的情況。同時,分診錯誤的患者均為病史表述不清,明確分診及復核時均多次否認基礎疾病史,但辦理入艙手續(xù)后,要求提供靜脈藥物或特殊診療時才主動告知特殊基礎疾病史;武漢疫情中,未出現(xiàn)此類情況。同時上海疫情中,因患者數(shù)量多,人口基數(shù)大、老齡化較武漢嚴重,故轉運力量雖已發(fā)動到極致,但仍顯不足,從而導致患者重新轉運安置的時長較長。在上海疫情得到有效緩解之后,我院單個分診患者時長較初期明顯增加;當上海單日新增無癥狀感染者降至8000后,我院接診患者數(shù)明顯下降,未再出現(xiàn)不符合入艙條件患者入艙的情況。
方艙分診工作的實際情況還提示:分診工作中可進一步發(fā)揮信息化作用,如對患者既往病史進行簡單登記,進而形成二維碼,通過簡單掃碼即可知曉患者基礎病史,可極大提高分診效率;引導患者正確認識方艙救治范圍、醫(yī)療條件和加強常見相關基礎疾病、傳染病的健康科普工作,可有效提高患者的依從性及分診效率。這也是今后方艙醫(yī)院應用中實現(xiàn)快速分診不容忽視的環(huán)節(jié)。
在疫情防控中,方艙醫(yī)院是阻斷疫情防控的關鍵環(huán)節(jié),而做好方艙醫(yī)院的分診管理是實現(xiàn)方艙醫(yī)院快速收治大批量患者價值的重中之重,也是避免醫(yī)療資源擠兌的關鍵。即使對于不適合進入方艙醫(yī)院診療的患者,有效分診也可以減少其轉運耗費的時間,提高轉診的安全性。實踐證明,強有力的組織指揮、嚴格的預檢分診制度、加強信息化建設、注重團隊配合,對分診工作效果的意義重大,這些經(jīng)驗為在今后的搶險救災乃至軍事行動中的方艙醫(yī)院應用提供了思路。