冉 茜 李勇華* 姜興鵬

1.重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校中醫(yī)學(xué)院，重慶 萬(wàn)州 404120；2.重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院，重慶 萬(wàn)州 404000

《亞健康中醫(yī)臨床指南》[1]定義亞健康為“是人體處于健康和疾病之間的一種狀態(tài)。處于亞健康狀態(tài)者不能達(dá)到健康的標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為一定時(shí)間內(nèi)的活力降低、功能和適應(yīng)能力減退的癥狀，但不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)疾病的臨床或亞臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)?！蔽麽t(yī)學(xué)對(duì)此缺乏良好的干預(yù)手段，而中醫(yī)藥調(diào)治亞健康具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文旨在整理中醫(yī)藥治療亞健康的文獻(xiàn)資料，研究其中醫(yī)證候特點(diǎn)及用藥規(guī)律，以期為臨床辨證施治提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源及檢索方式 以中國(guó)知網(wǎng)、維普期刊、萬(wàn)方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)為文獻(xiàn)檢索源，檢索建庫(kù)以來(lái)至2021年1月1日發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。初級(jí)檢索范圍為題名+關(guān)鍵詞+摘要，檢索詞為“亞健康”，在檢索到的文獻(xiàn)中分別以“中醫(yī)”“中西醫(yī)”“中醫(yī)藥”為主題詞進(jìn)行二次檢索。同時(shí)手工檢索文獻(xiàn)中有價(jià)值的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療亞健康的臨床研究；②研究對(duì)象為診斷明確的亞健康患者；③研究有明確的辨證分型或證候分類(lèi)；④組方完整、主治明確、臨床病例數(shù)30例及以上；⑤治療手段以中藥湯劑口服為主，單獨(dú)或結(jié)合他法。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅取研究資料最完整的1篇；②綜述及臨床個(gè)案報(bào)道；③無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)處理方法 提取納入文獻(xiàn)中的證候、證候要素、藥物等信息，根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[2]對(duì)證候名稱(chēng)進(jìn)行規(guī)范化處理；對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)中未涉及的證型，綜合參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]予以確定證型名稱(chēng)；藥物名稱(chēng)參考《中華人民共和國(guó)藥典》[5]進(jìn)行規(guī)范及統(tǒng)一。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)以Microsoft Excel 2003為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，建立亞健康中醫(yī)證候和方藥臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，由兩位研究者分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，若出現(xiàn)意見(jiàn)分歧，則兩人協(xié)商或請(qǐng)第三方進(jìn)行評(píng)判、修訂。應(yīng)用Excel 2003分別統(tǒng)計(jì)證候類(lèi)型、證候要素、藥物及藥物類(lèi)別分布情況，采用IBM SPSS Modeler 18.0軟件對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，關(guān)聯(lián)分析采用Apriori算法，使用SPSS 25.0軟件對(duì)使用頻數(shù)較高的藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候分布情況

2.1.1 證候類(lèi)型分布情況 共納入文獻(xiàn) 79篇，出現(xiàn)證候類(lèi)型 44 個(gè)，總頻次為 111 次。出現(xiàn)頻次較高的有肝郁脾虛、心脾兩虛、肝郁氣滯。詳見(jiàn)表1。

表1 證候類(lèi)型分布情況表

2.1.2 證候要素分布情況 涉及病位證素7個(gè)，頻次共計(jì)177次，較高的為脾、肝、腎、心，詳見(jiàn)表2。涉及病性證素12個(gè)，出現(xiàn)頻次169次，較高的為氣虛、氣郁、血虛，詳見(jiàn)表3。病性證素組合方式以?xún)勺C組合較多，出現(xiàn)較多的組合有：氣虛+氣郁(19)、氣虛+血虛(17)、氣虛+陰虛(3)。

表2 病位證素分布情況表

表3 病性證素分布情況表

表3(續(xù))

2.2 藥物應(yīng)用情況

2.2.1 藥物頻次情況 納入文獻(xiàn)中出現(xiàn)方劑96首，其中成方27首，自擬方69首。共有中藥133種，使用頻次≥20次的藥物見(jiàn)表4，其中茯苓次數(shù)最多，共60次，頻率為62.50%。

表4 藥物頻次情況表

2.2.2 藥物類(lèi)別及歸經(jīng)情況 對(duì)133味中藥的功效進(jìn)行分類(lèi)，涉及19個(gè)類(lèi)別，其中補(bǔ)虛藥使用最多，共計(jì)41味，占30.82%，詳見(jiàn)表5。歸經(jīng)頻次見(jiàn)表6。

表5 藥物類(lèi)別情況表

表5(續(xù))

表6 藥物歸經(jīng)分布情況表

2.2.3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 將用藥頻次≥10的35種藥物作為分析對(duì)象，進(jìn)行二項(xiàng)關(guān)聯(lián)、三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析，以發(fā)現(xiàn)常用的藥物組合。由于藥物之間關(guān)聯(lián)度較強(qiáng)，設(shè)置最低支持度10%，最小置信度80%，最大前項(xiàng)為5，對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，結(jié)果見(jiàn)表7、表8。對(duì)35味中藥按照彼此之間的鏈接進(jìn)行分析，顏色越深表示關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)，如圖1所示。

表7 高頻藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析表(高置信度前15名)

表7(續(xù))

表8 高頻藥物三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析表(高置信度前15名)

圖1 高頻藥物關(guān)聯(lián)圖

2.2.4 藥物系統(tǒng)聚類(lèi) 對(duì)35味中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析，聚類(lèi)結(jié)果見(jiàn)表9，聚類(lèi)情況如圖2所示，當(dāng)截距為20、聚為5類(lèi)時(shí)聚類(lèi)效果較好。

表9 藥物系統(tǒng)聚類(lèi)分析表

圖2 藥物系統(tǒng)聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖

3 討論

3.1 證候分析 證候的最小構(gòu)成單元，是病性、病位兩類(lèi)證候要素。準(zhǔn)確把握疾病的證候要素，對(duì)于臨床辨證施治有指導(dǎo)意義[6]。本研究顯示，亞健康涉及頻率較高的病位是脾、肝、腎、心；主要中醫(yī)證型是肝郁脾虛、心脾兩虛、肝郁氣滯等[7]；病性證素出現(xiàn)頻率較高的是氣虛、氣郁、血虛等[8]。這與《亞健康中醫(yī)臨床指南》中描述其成因一致[1]，即亞健康是由于先天不足、勞逸失度、起居失常、飲食不當(dāng)、情志不遂、居處不慎、年老體衰等因素，引起的機(jī)體陰陽(yáng)失衡、氣血失調(diào)、臟腑功能失和所致。對(duì)文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化整理后，統(tǒng)計(jì)癥狀(包括體征、舌、苔、脈象)共計(jì)112個(gè)，前10個(gè)為神疲乏力、健忘、食欲不振、胸脅滿(mǎn)悶、急躁易怒、多夢(mèng)易醒、便溏、心悸、失眠、畏寒肢冷。有35篇文獻(xiàn)(占44.30%)采用失眠相關(guān)量表、25篇文獻(xiàn)(占31.65%)采用疲勞相關(guān)量表、24篇文獻(xiàn)(占30.38%)采用情緒相關(guān)量表等進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[9]?？梢?jiàn)亞健康的發(fā)生與脾、肝、腎、心密切相關(guān)，以疲勞乏力、睡眠紊亂、情緒改變、消化系統(tǒng)癥狀、軀體疼痛為主。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝性喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄，與情志關(guān)系密切，現(xiàn)代人疲于奔波，身心長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)會(huì)影響肝的功能，易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、肝氣上逆[10]。此外，肝的疏泄作用與脾胃的運(yùn)化功能有著緊密聯(lián)系，脾為后天之本，氣血生化之源，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣血化源不足，會(huì)出現(xiàn)倦怠無(wú)力、脘腹脹悶等。且肝在體合筋，為“罷極之本”，氣血虧虛，肢體筋脈失于濡養(yǎng)，會(huì)出現(xiàn)疲勞乏力等癥狀。血是神志活動(dòng)的基礎(chǔ)，正如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)》言：“血者，神氣也?！比魵庋療o(wú)源，血虛不能上奉于心，則心神失養(yǎng)，會(huì)出現(xiàn)心悸、失眠健忘等。同時(shí)，腎為先天之本，與脾相互資生，相互促進(jìn)，脾氣虛弱與腎氣虛虧?？上嗷ビ绊?，互為因果；腎為“五臟陰陽(yáng)之根本”，腎與他臟之間存在著相互資助、為用、影響的關(guān)系，肝、脾、心等他臟的病變，最終必會(huì)累及于腎。調(diào)理亞健康應(yīng)注重多個(gè)臟腑功能的密切聯(lián)系，整體施治方能取得更好療效[11-12]。

3.2 用藥規(guī)律分析 在治療某種疾病時(shí)某種藥物使用頻率越高，表明其作用及地位越重要[13]。本研究用藥頻次≥10的藥物有35味，以補(bǔ)虛藥為主，其中茯苓、甘草、白術(shù)的頻次高于其它藥物；從藥物歸經(jīng)來(lái)看，多歸屬肝、腎、脾、心。這與亞健康的病機(jī)契合,以肝、腎、脾、心四經(jīng)的藥物為主，補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)之不足，可直達(dá)病所，多臟同調(diào)，調(diào)理慢性疲勞、胃腸功能紊亂、焦慮失眠等癥狀。

二項(xiàng)關(guān)聯(lián)顯示，常用藥對(duì)為茯苓配伍山藥、牡丹皮、澤瀉、熟地黃配伍山茱萸、澤瀉，以健脾滲濕、補(bǔ)益肝腎為主。三項(xiàng)關(guān)聯(lián)顯示，當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、黃芪，當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、甘草，當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、白術(shù)，此三組藥物可以補(bǔ)氣養(yǎng)血，寧心安神，對(duì)于心脾兩虛證尤為適宜；茯苓、山藥、熟地黃，茯苓、牡丹皮、熟地黃，茯苓、山茱萸、山藥，此三組藥肺脾腎同補(bǔ)，補(bǔ)氣與滋陰清熱同用，適用于肝腎陰虛證；熟地黃、山茱萸、山藥相配伍，張景岳稱(chēng)熟地黃為“五臟之陰非此不能滋”，山茱萸補(bǔ)益肝腎，山藥健脾益氣，補(bǔ)后天充養(yǎng)先天，從滋陰益腎角度調(diào)理亞健康[14]。

聚類(lèi)分析顯示，第一類(lèi)為茯苓、熟地黃、山藥、山茱萸、生地黃、枸杞子、牡丹皮、澤瀉、菟絲子，此即六味地黃丸加減，熟地黃、山茱萸、山藥補(bǔ)肝脾腎三陰，澤瀉、茯苓利濕，牡丹皮泄熱，適于亞健康肝腎陰虛證。第二類(lèi)為甘草、白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪、人參、酸棗仁、黨參、遠(yuǎn)志、木香、丹參、龍眼肉、麥冬、茯神、五味子，此為歸脾湯加減，心脾同治，使脾旺則氣血生化有源，氣血并補(bǔ)，血足則心有所養(yǎng)，調(diào)理亞健康心脾勞傷、思慮過(guò)度之癥[15]。第三類(lèi)為白芍、柴胡、川芎、陳皮、香附、枳殼、郁金，此為柴胡疏肝散加減，疏肝行氣，活血止痛，適用于抑郁易怒型亞健康，肝郁氣滯喜太息。第四類(lèi)為大棗、半夏、薏苡仁、合歡皮，該類(lèi)藥物有健脾燥濕，養(yǎng)血安神之用。第五類(lèi)為桂枝、生姜，有溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣之功，調(diào)節(jié)亞健康陽(yáng)虛質(zhì)。綜上可知亞健康的治法為補(bǔ)益氣血、滋陰補(bǔ)腎、疏肝健脾、溫通經(jīng)脈、行氣止痛，臨床上可加強(qiáng)聚為同一類(lèi)藥物的使用，以增強(qiáng)治療效果。