徐文漭 李霞 馮強 喬麗 高自然 高晨 宋蜀伶 王媛媛

糞類圓線蟲病是一種由糞類圓線蟲雌蟲感染所致的土源性人畜共患寄生蟲病，我國少見。本次研究報道1 例由重度胃糞類圓線蟲病引發(fā)的死亡病例。

1 臨床資料

患者，男性，56 歲，傣族，云南西雙版納人，農民。因多發(fā)關節(jié)痛以類風濕性關節(jié)炎入院，入院后給予口服潑尼松治療。有10 個月前胃穿孔、乙肝病史。入院前CT提示右肺下葉少量淡毛玻璃樣、斑片樣密度增高模糊影。入院血常規(guī)顯示：白細胞計數(shù)9.60×109/L、中性粒細胞百分數(shù)90.7%、嗜酸性粒細胞百分數(shù)0.1%、血紅蛋白107 g/L。腹部B 超未見異常。入院后出現(xiàn)進食后腹脹、大便干及黑便，活動后胸悶、氣促。給予胃鏡檢查，結果顯示：胃體、十二指腸球部多處黏膜充血水腫、糜爛。胃角、胃竇黏膜見多發(fā)片狀隆起及淺凹陷。胃竇部組織活檢病理診斷：胃竇黏膜內淋巴細胞及漿細胞浸潤，嗜酸性粒細胞少見，固有層內腺體減少伴平滑肌及纖維組織增生；部分胃小凹內、黏膜腺體內及黏膜固有層淋巴管內見強嗜堿性寄生蟲，蟲體呈線狀，橫斷面呈圓形，蟲體內見細顆粒狀紅染物（見封三圖4）。多次糞便常規(guī)查見線蟲，經瑞氏染色為糞類圓線蟲。因此，患者重度胃糞類圓線蟲病診斷明確，給予口服阿苯達唑（0.4 g/d，2 次/天）及抗炎治療，但在此診療期間患者病情持續(xù)惡化，口唇發(fā)紺，咳紅色膠凍樣痰，呼吸衰竭。入院7 d 后CT 提示雙肺多發(fā)病變，呈斑片狀、磨玻璃樣密度增高影，對比入院前病變進展迅速，考慮感染，或彌漫性肺泡出血（封三見圖5）。未明確診斷，立即給予肺泡灌洗液檢查，也查見糞類圓線蟲。給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸后指脈氧飽和度75%～90%，患者家屬要求出院，3 d后死亡。

2 討論

糞類圓線蟲是一種兼性、機會性致病寄生蟲。糞類圓線蟲絲狀蚴經皮膚或黏膜入侵，經淋巴管或靜脈系統(tǒng)循環(huán)至右心及肺，絲狀蚴穿破肺毛細血管進入肺泡腔，移行至支氣管、氣管及咽部，并隨宿主的吞咽至胃及小腸寄居生活，消化系統(tǒng)病變主要位于胃及十二指腸，胃竇及胃角是易受累的部位。免疫力正常者大部分為輕度感染，重癥病例罕見。但有基礎性疾病或長期接受糖皮質激素治療的患者容易造成多器官播散，發(fā)展成為重癥病例，甚至死亡。

本例患者入院前并無肺部腫瘤、結核等基礎疾病，但患有乙肝及類風濕性關節(jié)炎，長期服用糖皮質激素使機體處于免疫抑制狀態(tài)。患者入院后疾病進展迅速，咳紅色膠凍樣痰等呼吸道癥狀明顯，需要考慮到糞類圓線蟲肺內播散可能，CT 檢查示雙肺病變嚴重，肺泡灌洗液內查見糞類圓線蟲，可以明確診斷。另外，患者嗜酸性粒細胞百分比降低也是不利因素，幾種危險因素疊加最終導致患者進展為呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的重癥糞類圓線蟲病，合并感染、彌漫性肺泡出血導致呼吸衰竭死亡。

糞類圓線蟲病常用的診斷方法是取患者糞便、唾液、肺泡灌洗液、胃液或尿液檢測。胃鏡、纖支鏡檢查并活檢也是一種敏感且準確的方法。其次，免疫學檢測也可作為一種輔助診斷方法，目前多采用靈敏度較高的間接血凝、免疫熒光或酶聯(lián)免疫吸附等檢測，也可采用靈敏度高及特異性強的聚合酶鏈式反應法檢測糞類圓線蟲DNA片段[1]。Baermann方法和Koga 瓊脂培養(yǎng)可以提高免疫學檢測陰性患者的檢出率[2,3]。

本例患者在胃鏡活檢標本中發(fā)現(xiàn)寄生蟲感染，在肺泡灌洗液、糞便中檢出蟲體明確診斷，但是治療效果較差，最后患者重度胃糞類圓線蟲病肺部播散，導致肺出血，呼吸衰竭死亡。

綜上所述，對于疫區(qū)、有流行病學接觸史并合并基礎疾病或需進行免疫抑制治療的患者，需要警惕糞類圓線蟲感染，在接受相關治療前需行糞類圓線蟲檢測，以免發(fā)展為重癥感染病例導致死亡。伴有消化系統(tǒng)癥狀、感染及彌漫性肺泡出血的患者，要考慮寄生蟲感染的可能性。