戴文娟 范霜月 項美姣

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）病情進展迅速，病死率高，早期診斷和臨床治療至關重要[1]。目前臨床診斷ARDS 以病史、癥狀、胸部CT 影像學改變和肺功能障礙為主要依據(jù)，但由于臥床限制難以實施，且放射性不能反復檢查以動態(tài)評估病情和指導治療[2]。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）可在床邊實施血流動力學監(jiān)測，測量血管外肺水含量，血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）與肺部含水量有高度一致性[3,4]，但其可靠性受到諸多干擾因素的影響。肺超聲作為一種顯像直觀清晰、檢查方便快速的無創(chuàng)檢查技術，可有效避免電離輻射，具有較高的安全性，無明顯絕對禁忌證，能在床旁進行。肺超聲水腫是反映各種原因導致的肺損傷的重要指標之一[5,6]?；诖耍敬窝芯恐饕接懛纬暥柯?lián)合EVLWI在成人ARDS早期診斷和臨床治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2020年1 月至2021年10 月金華市人民醫(yī)院收治的高度懷疑ARDS 患者共78 例為研究對象，其中男性43 例、女性35 例；年齡43～78 歲，平均（54.49±8.56）歲。納入標準為：①年齡大于18 歲；②符合ARDS 的主要診斷依據(jù)，比如肺部損傷史、嚴重呼吸困難和低氧血癥；③能順利完成肺超聲和PiCCO檢測，數(shù)據(jù)穩(wěn)定可靠；④簽署研究同意書。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準為：①入院病情較重，預計存活時間不足72 h；②嚴重肝腎功能障礙；③無法完成胸部CT檢查；④中途放棄治療。經(jīng)胸部CT 和氧合指數(shù)確診ARDS 患者58 例（觀察組）和非ARDS 患者20 例（對照組）。其中觀察組男性29 例、女性29 例；年齡44～78 歲，平均（55.62±9.53）歲；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎21 例、膿毒癥24 例、外科術后13 例。對照組男性14 例、女性6 例；年齡43～77 歲，平均（53.47±7.83）歲；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎7 例、重癥哮喘6 例、肺癌4 例、外科術后3 例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 肺超聲 使用PHILIPS Healthcare Sparq 床邊彩色多普勒超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位，依次探查左側胸壁2～4 肋間隙、右側胸壁2～5 肋間隙在內的28 個掃描區(qū)，獲得肺超聲聲像圖并存儲。將半側胸部分為前胸壁、側胸壁、后胸壁，后把各胸壁作上下兩部分劃分，整個胸部總共分為12 個分區(qū)[7]，對每個分區(qū)進行評分。評分標準：0 分：肺部超聲圖像檢查無異常；1 分，至少存在一個超聲切面上顯示1 個或2 個彗星尾征；2～4分：至少存在一個超聲切面上顯示至少3 個彗星尾征，該彗星尾征出現(xiàn)的肺部位置為后、側、前肺區(qū)分別記為2 分、3 分、4 分；3～5 分：超聲檢查切面可見實變、不張征象，后、側、前肺區(qū)依次記為3分、4 分、5分；前、側、后肺區(qū)發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)記為1 分、1 分、0 分。由兩名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師分別獨立進行檢查和判讀，結果取平均值。

1.2.2 PiCCO 監(jiān)測 患者取平臥位，在局麻下進行股動脈穿刺，妥善放置溫度傳感器的PiCCO專用熱稀釋動脈導管，然后經(jīng)肩高頭低位于右鎖骨下開展中心靜脈穿刺，放置雙腔中心靜脈導管，經(jīng)壓力換能器和帶有PiCCO 模塊的心電監(jiān)護儀（型號MP60）相連，監(jiān)測心輸出量、股動脈平均血壓等指標，經(jīng)中心靜脈快速注入15 ml 冷鹽水，通過肺熱稀釋法對股動脈壓力波曲線下面積進行計算EVLWI 值[8]。每例患者間隔3 h重復測量2 次，并取平均值。

1.3 觀察指標 比較兩組肺超聲顯示彗星尾征（即B 線）數(shù)量和半定量評分、EVLWI 值，以及觀察組患者治療前和治療后2 周上述指標的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗，半定量評分和EVLWI值相關性采用Pearson分析；計數(shù)資料采用例（%）表示，比較用χ2檢驗；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）計算半定量評分聯(lián)合EVLWI 值診斷ARDS 的曲線下面積。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組B線數(shù)量、半定量評分和EVLWI值比較見表1

表1 兩組B線數(shù)量、半定量評分和EVLWI值比較

由表1可見，觀察組治療后B線數(shù)量、半定量評分和EVLWI值均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=8.12、10.20、5.86，P均＜0.05）。觀察組治療后B線數(shù)量、半定量評分和EVLWI值均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=9.62、15.43、7.50，P均＜0.05）。

2.2 ARDS 患者半定量評分和EVLWI 值的相關性Pearson相關性分析顯示，ARDS 患者超聲半定量評分和EVLWI 值有較好的正相關性（r=0.45，P＜0.05）。

2.3 半定量評分聯(lián)合EVLWI 值診斷ARDS 的ROC分析見圖1

圖1 半定量評分聯(lián)合EVLWI值診斷ARDS的ROC曲線

由圖1 可見，半定量評分聯(lián)合EVLWI 值診斷ARDS 的曲線下面積為0.86（95%CI0.80～0.90，P＜0.05），靈敏度為85.61%，特異度為74.34%，半定量評分臨界值為12.34 分，EVLWI臨界值為2.76。

3 討論

ARDS 多繼發(fā)于多發(fā)傷、重大手術、重癥感染等，病理往往呈現(xiàn)肺泡毛細血管通透性增高、間質和肺泡水腫、炎癥介質彌漫等，主要特征是呼吸窘迫、進行性低氧血癥和雙肺炎性肺水腫[9]。盡管ARDS 的動物模型和臨床研究已經(jīng)較為成熟，但是確切發(fā)病機制仍然未能形成統(tǒng)一認識，臨床缺乏高效的干預策略，目前仍然以支持治療為主，缺乏高效、特異性治療方案，總體生存預后不甚理想，病死率仍高達27%～45%[10]。多數(shù)學者一致認為，ARDS的臨床預后與疾病早期準確診斷、損傷嚴重程度以及恰當?shù)呐R床干預途徑等密切相關，因此，盡早的診斷和及時評估對ARDS的治療具有重要價值。

本次研究顯示，針對成人ARDS 患者入院盡早完成肺部超聲和PiCCO檢查是可行的。越來越多的醫(yī)院具備了移動式放射成像技術，小型床旁X 線或者CT 成像機的應用可避免急危重癥患者的轉運風險，但是成像分辨率較低，還不能適應部分疾病如ARDS 對高清圖像的要求，疾病總體診斷準確性還有待提高，病情反映滯后，無法準確診斷和評估病情[11]。PiCCO的優(yōu)勢是針對危重癥患者的血流動力學能夠進行實時監(jiān)測，具有微創(chuàng)、高效比、操作簡單等優(yōu)點，能動態(tài)監(jiān)測心臟功能、前后負荷以及血管外肺水含量。EVLWI是PiCCO特有、唯一反映床旁定量肺水腫的指標，與肺部含水量具有較高的相關性，對識別肺水腫具有高度敏感性和特異性。血管外肺水含量增多是ARDS 患者的重要病理生理特點，是導致頑固性低氧血癥的重要原因[12，13]。因此，合理降低血管外肺水、有效控制并減少肺水腫是治療ARDS 的關鍵。血管外肺水能客觀、準確反映肺水腫的嚴重程度，并作為指導臨床合理輸液和液體管理的參照依據(jù)，在預測重癥患者的預后方面同樣具有較大的應用潛力[14，15]。研究證實，EVLWI 值越高，患者的死亡率越高；相反通過液體負平衡管理降低EVLWI，能夠改善ARDS患者的肺功能，減輕肺損傷，改善生存預后[16]。

本次研究顯示，ARDS 患者治療后B 線數(shù)量、半定量評分和EVLWI值均明顯低于治療前，并且治療后B線數(shù)量、半定量評分和EVLWI值仍明顯高于非ARDS 患者（P均＜0.05）。本次研究顯示，ARDS 患者半定量評分和EVLWI 值有較好的正相關性（P＜0.05）。提示肺超聲和PiCCO檢查在評估ARDS方面具有較好的一致性。并且，半定量評分聯(lián)合EVLWI值診斷ARDS 的曲線下面積為0.86，提示肺超聲和PiCCO 檢查有望作為替代胸部CT 早期診斷ARDS的重要指標。超聲指導下液體管理的主要工作原理是利用超聲對體循環(huán)容量、心臟功能以及血管外肺水監(jiān)測的多項參數(shù)匯總得到限制性液體管理的依據(jù)，在不過快、過量增加液體輸入的同時穩(wěn)定內環(huán)境、減輕炎癥反應紊亂和氧化應激損傷、預防多器官功能衰竭、減輕肺部缺氧障礙。超聲能夠敏感性監(jiān)測到體循環(huán)容量和心臟功能的改變，以及血管外肺水的含量，具有操作簡單，時效性強的特點，在危重癥患者的救治中應用越來越多[17,18]。肺超聲通過識別典型彗尾征（即B線）來評估肺水腫的嚴重程度，具有低成本、簡單、無創(chuàng)、易重復的優(yōu)點。此外，床旁超聲還能對下腔靜脈寬度和變異度進行動態(tài)測量，結合彩超對心臟結構功能進行實時評估，準確判斷全身循環(huán)血容量[19]。彌漫性彗星尾征是急性肺水腫的重要圖像特點，根據(jù)ARDS 患者肺內病變的特征，選擇超聲半定量評分方法更全面、更合理，更能充分反映肺部病情變化[20]。

本次研究也有一定局限性：比如樣本量較小，下一步通過多中心、大樣本隨機對照試驗進行驗證；此外，對ARDS患者入院是否能夠順利完成肺超聲和PiCCO檢查是當下面對的難題。

綜上所述，肺超聲聯(lián)合PiCCO測量EVLWI在成人ARDS早期診斷和指導臨床治療方面具有突出價值，有較好的準確性。