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基于上瞼皮膚松垂機制的眉脂肪墊應(yīng)用解剖學(xué)研究

2022-12-30 09:24馬坤李平松侯團結(jié)陳嘯馬樂榮坤杰陳家祥
中國臨床解剖學(xué)雜志 2022年6期
關(guān)鍵詞:上瞼眼輪骨膜

馬坤,李平松,侯團結(jié)*,陳嘯,馬樂,榮坤杰,陳家祥

1.揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容科,江蘇 揚州 225001;2.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 揚州 225001

隨著年齡增長,上瞼皮膚松垂、眉脂肪墊下移,外觀上表現(xiàn)為上瞼外側(cè)的皮膚松弛、組織臃垂[1]。臨床上多采用切除眉下部分松弛皮膚改善上瞼老化,但手術(shù)對上瞼外側(cè)組織臃腫改善效果不明顯,術(shù)后還容易出現(xiàn)眉下垂等并發(fā)癥[2]。此外,眉下脂肪墊作為眉的支撐結(jié)構(gòu),在注射整形中,是重要的靶向區(qū)域[3~5],它的萎縮與下降和眼眶邊緣的凹陷和上瞼外側(cè)組織的臃垂有關(guān),準(zhǔn)確了解眉脂肪墊的解剖結(jié)構(gòu),可以在上瞼整形術(shù)中對眉脂肪墊進行外科干預(yù),進而完善手術(shù)效果,減少術(shù)后并發(fā)癥[6]。我們對新鮮尸體標(biāo)本的眼周區(qū)域進行解剖研究,提出通過重置眉脂肪墊對手術(shù)進行改良,闡明改良手術(shù)的優(yōu)點。

1 材料與方法

1.1 實驗標(biāo)本

新鮮冰凍亞洲成人的完整尸頭標(biāo)本7 例,其中男3 例,女4 例,平均年齡55.4 歲(42 歲~71 歲),共14 側(cè),所有標(biāo)本面部無畸形、外傷、糜爛缺損,所有標(biāo)本均已進行動靜脈紅藍(lán)乳膠灌注成型。

本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 實驗方法

尸頭每側(cè)面部均作解剖標(biāo)記,用15 號刀片切開切口,進行皮下解剖,掀起皮膚,逐層暴露眼輪匝肌、額肌、眉脂肪墊及骨膜,用相機(佳能EOS 70D,160萬像素)、游標(biāo)卡尺(Deli,精確度0.01mm)和直尺觀察并記錄眉脂肪墊的層次、形態(tài)、其毗鄰的知名血管及神經(jīng)等結(jié)構(gòu),測量其最大厚度、最大垂直寬度、最大水平長度等數(shù)據(jù)。

在解剖實驗開始前對研究人員進行了統(tǒng)一的解剖和測量操作規(guī)范的培訓(xùn),所有尸頭解剖、測量和攝影均由整形外科醫(yī)生完成,并對各測量參數(shù)重復(fù)測量3 次,結(jié)果取平均值,單位統(tǒng)一為mm,保留兩位有效數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,所有數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用表示,采用重復(fù)測量t檢驗,偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M (QR)表示,采用非參數(shù)Wilcoxon 檢驗進行統(tǒng)計分析,P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眉脂肪墊解剖層次

本組14 個半側(cè)面部中均解剖出了眉脂肪墊結(jié)構(gòu),眉脂肪墊處于額肌、眼輪匝肌眶部與骨膜之間的筋膜脂肪層中,其淺面由肌肉筋膜覆蓋(圖1A),深面為額骨的骨膜組織(圖1C),眉脂肪墊通過大量纖維結(jié)締交錯插入其淺層肌肉和覆蓋的真皮組織(圖1B),使眉脂肪墊與眼輪匝肌銜接致密,而其與骨膜和眶隔膜的連接則較為松散,解剖中用鑷子即可將骨膜與其淺層的組織分開。

圖1 眉脂肪墊所在層次及范圍A:剝離上瞼表皮后暴露眼輪匝肌B:剝離眼輪匝肌,肌肉下眉脂肪墊通過大量纖維結(jié)締交錯插入肌肉C:分離眼輪匝肌與脂肪墊后暴露眉脂肪墊Fig.1 The layer and scope of the eyebrow fat padA: The orbicularis oculi muscle was exposed after peeling off the upper eyelid epidermis; B:After peeling the orbicularis oculi muscle,the lower eyebrow fat pad was interlaced into the muscle through a large number of fibers; C: The eyebrow fat pad was exposed after the separation of the orbicularis oculi muscle and the fat pad

眉脂肪墊上界是骨膜和帽狀腱膜移行結(jié)合處,向上逐漸變薄呈筋膜狀態(tài),下界至帽狀腱膜的深層反折移行后附著額骨的骨膜,并插入輪匝肌下脂肪層(The retroorbicularis oculi fat,ROOF),內(nèi)側(cè)為眶上神經(jīng)血管束,向外與顳淺筋膜脂肪層相延續(xù),呈現(xiàn)橫徑較長的扁橢圓形態(tài),在體表映射范圍位于眉峰和眉梢,相當(dāng)于眉上下及中外側(cè)范圍內(nèi),這與前期臨床學(xué)者們對眉脂肪墊的研究結(jié)果相一致[6,7]。

2.2 眉脂肪墊形態(tài)學(xué)及參數(shù)

14 側(cè)眉脂肪墊最大厚度為(1.33±0.30)mm (0.57~1.64 mm);最大垂直寬度(15.51±0.53)mm (4.61~16.37 mm);最大水平長度(34.44±0.67)mm (33.35~35.71 mm) (表1)。每具尸頭左右半面的眉脂肪墊測量數(shù)據(jù)進行配對t檢驗,均無顯著性差異。

表1 眉脂肪墊的測量[() mm,n=14 ]Tab.1 Measurement of eyebrow fat pad [(Mean±SD) mm,n=14]

表1 眉脂肪墊的測量[() mm,n=14 ]Tab.1 Measurement of eyebrow fat pad [(Mean±SD) mm,n=14]

2.3 眉脂肪墊血供、毗鄰知名血管及神經(jīng)

眉脂肪墊的內(nèi)側(cè)靠近滑車上動脈,眉脂肪墊的營養(yǎng)來源則是由眶上孔發(fā)出的眶上神經(jīng)血管束(圖2)??羯仙窠?jīng)血管束出眶上孔后呈三維扇形分布,其分支向顳側(cè)延伸,行走于皺眉肌下,穿過眉脂肪墊,在眉脂肪墊內(nèi),可以發(fā)現(xiàn)小的側(cè)支靜脈和動脈,它們主要沿縱向走行,但也有一小部分橫向走行,即平行于眉毛。眶上靜脈分支穿過眉脂肪墊后與顴顳內(nèi)側(cè)靜脈和顳淺靜脈通過血管網(wǎng)相連,眉脂肪墊外側(cè)與顳淺動脈額支及眶周靜脈網(wǎng)相鄰(圖2)。

圖2 眉脂肪墊血液營養(yǎng)網(wǎng)及毗鄰知名血管A:白色箭頭指示滑車上動脈,藍(lán)色箭頭指示眶上動脈分支,黑色箭頭指示顳淺動脈額支 B:著色部分大致為眉脂肪墊體表映射范圍Fig.2 The eyebrow fat pad blood nutrition network and adjacent well-known blood vesselsA: White arrow indicated the supratrochlear artery,blue arrow indicated superior orbital artery branch,black arrow indicated frontal branch of superficial temporal artery; B: Coloring part was the mapping range of brow fat pad body

解剖發(fā)現(xiàn)眶上神經(jīng)淺支行走在眉脂肪墊內(nèi)側(cè)1/3處,穿過皺眉肌后垂直于眉穿過皺眉肌向淺層移行,由于和上瞼整形手術(shù)切口垂直,且走行于淺層,更容易受到醫(yī)源性損傷,所以臨床整形手術(shù)應(yīng)盡量避免干預(yù)眉脂肪墊內(nèi)側(cè),其外側(cè)2/3 部分可視為手術(shù)安全區(qū),

但是不排除有神經(jīng)分布走行變異的情況,往往此時容易造成術(shù)后眉區(qū)疼痛等神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 眉脂肪墊的臨床解剖

在臨床手術(shù)操作中觀察眉脂肪墊形態(tài)學(xué)特征及解剖層次。從重瞼切口入路,在切口外2/3 處的眼輪匝肌下層可以清楚觀測到眉脂肪墊,游離發(fā)現(xiàn)眉脂肪墊淺層與肌肉銜接致密(圖3A),眉脂肪墊下層銜接疏松,可輕易滑動(圖3B)。此外,將眶上區(qū)域組織進行提拉移動,發(fā)現(xiàn)相較于前額部,額下區(qū)眉部的組織移動度更大,與尸體解剖結(jié)果相符。臨床應(yīng)用效果顯著(圖4)。

圖3 眉脂肪墊的深淺層分離A:重瞼切口分離眉脂肪墊,發(fā)現(xiàn)眉脂肪墊與其淺層肌肉銜接致密 B:繼續(xù)解剖,發(fā)現(xiàn)眉脂肪墊下層與眶隔銜接疏松,可輕易相對滑動Fig.3 Separation of the deep and shallow layers of the eyebrow fat padA: The eyebrow fat pad was separated by the double eyelid incision,it was found that the eyebrow fat pad was closely connected with the shallow layer muscle; B: Further dissection revealed that the lower layer of eyebrow fat pad was loosely connected to the orbital septum,eyebrow fat pad could easily slide relatively

圖4 臨床案例A:患者術(shù)前右側(cè)視野受損,伴有倒睫、溢淚B:術(shù)后第7 天,患者下垂皮膚得到矯正,視野恢復(fù)正常,魚尾紋明顯改善Fig.4 Clinical caseA: The patient's right visual field was impaired before surgery,accompanied by trichiasis and epiphora; B: On the 7th day after surgery,the patient's sagging skin was corrected,the visual field returned to normal,and the crow's feet was significantly improved

3 討論

額下區(qū)、眉區(qū)、上瞼區(qū)域可以統(tǒng)概為眉區(qū),眉區(qū)由淺及深的組織層次包括皮膚層、皮下脂肪、肌肉層、筋膜脂肪層、骨膜(圖5)。

圖5 上瞼矢狀位置的解剖模式圖,綠色虛線為眉脂肪墊層次及大致范圍Fig.5 Anatomical model of sagittal position of the upper eyelid,the green dotted line showed the level and approximate range of the eyebrow fat pad

1909 年時Charpy 就對眉區(qū)域的脂肪部分進行了解剖研究,并簡要介紹了眉脂肪墊的大小、位置和形態(tài);1932 年Whitall 通過解剖人眶部與視覺附屬器官時,也證實了前者的發(fā)現(xiàn),并提出眉脂肪墊是改善眉毛在眶上區(qū)運動的主要結(jié)構(gòu);在1982 年時由Lemke[8]在對眉區(qū)域的解剖研究中也發(fā)現(xiàn)了眉下脂肪層的存在;然而,在1991 年時才由學(xué)者Jordan[9]提出將其進行正式命名為“眉脂肪墊”,隨后有學(xué)者通過切除部分眉下脂 肪層來 進行改 良眼瞼 整形術(shù)[10~12];1996 年Knize[13]通過對眉下垂的解剖學(xué)機理進行研究,提出眉脂肪墊是導(dǎo)致眉外側(cè)下垂的主要結(jié)構(gòu)之一;2005年侯文明等[14]學(xué)者也對眉脂肪墊進行了基礎(chǔ)解剖研究,并總結(jié)出眉脂墊的體表投影及眉脂肪墊瓣的設(shè)計應(yīng)用。

此外,由于在眶眉區(qū)域的各種臨床實踐操作,有可能發(fā)生如血管內(nèi)注射、神經(jīng)感覺障礙、血腫等副作用[15],鑒于這種風(fēng)險,人們通過研究眉區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)來尋找更安全的層面或者范圍[16]。

眉脂肪墊作為ROOF 的組成部分,處于額肌、眼輪匝肌眶部與骨膜之間的筋膜脂肪層中。解剖操作中,將額區(qū)域組織進行提拉移動,發(fā)現(xiàn)相較于前額中部,額下區(qū)眉部的組織移動度更大,分析原因可能是由于帽狀腱膜與額肌及骨膜鏈接緊密,而眉區(qū)下存在眉脂肪墊,這使眉區(qū)軟組織與骨膜形成滑動隔層,移動度更大。并且牽拉上瞼及眶部肌肉時,其下方的眉脂肪墊會隨之移動,進一步解剖發(fā)現(xiàn)眉脂肪墊通過大量纖維結(jié)締交錯插入其淺層的肌肉和真皮組織,銜接致密(圖6A),而眉脂肪墊與骨膜和眶隔膜的連接則較為松散,解剖中用鑷子即可將骨膜與其淺層的組織分開,因此,肌肉收縮活動中產(chǎn)生滑動作用的主要為眉脂肪墊深層,即眉脂肪墊與骨膜和眶隔膜之間(圖6B),驗證了Knize[13]對眉區(qū)解剖的研究。

圖6 手術(shù)中眉脂肪墊開口固定點示意圖A 層:眉脂肪墊與其淺層的肌肉銜接致密,較難分離 B層:眉脂肪墊與骨膜和眶隔膜的連接層,較為松散Fig.6 Schematic diagram of fixing point of eyebrow fat pad opening during operationA Layer: The fat pad of eyebrow was closely connected to the muscle of its superficial layer,which was difficult to separate; B Layer: The connective layer between the eyebrow fat pad and periosteum and orbital septum was relatively loose

此外,眉脂肪墊靠近中線部分的垂直寬度較窄,主要充填在皺眉肌和降眉肌各肌束之間,起到潤滑緩沖肌肉及減少眉毛運動中肌肉摩擦阻力的作用,遠(yuǎn)離中線側(cè)的眉脂肪墊則相對較寬,再加上老化、重力等因素,導(dǎo)致眉脂肪墊外側(cè)區(qū)更易產(chǎn)生滑垂,移位到眶隔前,尤其是在老年尸頭的解剖中更明顯,移動度較大的眉下脂肪墊及其上覆的軟組織常常在眶外側(cè)緣發(fā)生下垂[17]。外觀上就表現(xiàn)為外側(cè)眉下垂,外眥處的上瞼皮膚臃腫下垂,產(chǎn)生“三角眼”、疲憊面容影響美觀,嚴(yán)重情況還會遮擋視線,造成生理障礙[18]。另一方面,如果眉脂肪墊薄弱萎縮,則會導(dǎo)致眉弓形態(tài)不明顯甚至出現(xiàn)眼眶邊緣的凹陷狀態(tài)[19]。因此,眉脂肪墊對于構(gòu)成亞洲人上眼瞼年輕化狀態(tài)至關(guān)重要,在做上瞼區(qū)域整形手術(shù)時,尤其是上瞼皮膚松弛、眉下垂等整形手術(shù),需要對眉脂肪墊進行準(zhǔn)確評估,以正確指導(dǎo)手術(shù)并恢復(fù)上瞼區(qū)域年輕化外觀[20]。

歸納學(xué)者們對眉脂肪墊的研究描述,并結(jié)合我們對其基礎(chǔ)和臨床中的解剖研究發(fā)現(xiàn),提出可以通過重置眉脂肪墊來改良上瞼年輕化整形術(shù)。在上瞼整形手術(shù)中可以通過在眉下緣進行頓性分離眼輪匝肌和眉脂肪墊至骨膜平面,以此調(diào)整并錨定眉脂肪墊的位置,固定在骨膜上(圖7),增強眶緣上方軟組織的支撐結(jié)構(gòu),限制眉脂肪墊深層與骨膜和眶隔膜的相對滑動,則會很大程度防止眉下垂,改善或預(yù)防上瞼外側(cè)組織臃垂,鞏固手術(shù)效果。而且通過對新鮮尸頭解剖可以總結(jié)歸納出,眉下緣外1/3 處可以準(zhǔn)確識別眉脂肪墊位置,不會對重要血管或神經(jīng)造成影響,解剖區(qū)域安全。在臨床中,通過重置固定眉脂肪墊恢復(fù)眼周年輕化[21],成功應(yīng)用百余例,手術(shù)操作簡單、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后效穩(wěn)定持久。

圖7 重置眉脂肪墊改良上瞼年輕化整形術(shù)中眶上緣固定點處的矢狀面解剖圖[21]固定縫線穿縫的組織(眼輪匝肌及眶緣骨膜)Fig.7 Sagittal anatomy of the fixed point of the superior orbital margin during the modified upper eyelid rejuvenation with the brow fat pad replacement[21]Tissue of fixed line through the suture (orbicularis oculi and orbital margin periosteum)

研究眉脂肪墊的解剖參數(shù)及重要毗鄰關(guān)系,除了進行尸體標(biāo)本測量分析,還可以通過活體面部軟組織計算機輔助成像法測量,包括超聲法、計算機斷層攝影掃描(CT)、磁共振成像技術(shù)(MRI)等[22],相較于前兩者,MRI 具有安全、精確等優(yōu)點,其中磁共振3D 成像技術(shù),可以通過多方位三維成像,對表面及內(nèi)部的復(fù)雜形態(tài)同時進行精確測量[23,24],作為一種新的影像技術(shù)在軟組織成像方面具有很大的優(yōu)勢,為面部軟組織整形的手術(shù)設(shè)計及治療效果的評價提供了客觀依據(jù)。綜上所述,眉脂肪墊位于肌肉和骨膜之間的筋膜腔中,是ROOF 層在眉弓區(qū)增厚的脂肪組織,其與淺層肌肉銜接致密,與深層骨膜連接疏松,使眉區(qū)軟組織與骨膜形成滑動隔層,雖然有利于眉靈活移動,但也導(dǎo)致眉外側(cè)沒有足夠支撐力抵抗重力作用,使眉外側(cè)軟組織隨著年齡增長而下垂,如果將眉脂肪墊固定在骨膜上,增強眶緣上方軟組織的支撐結(jié)構(gòu),限制眉脂肪墊深層與骨膜和眶隔膜的相對滑動,則會很大程度防止眉下垂,改善或預(yù)防上瞼外側(cè)組織臃垂。本實驗通過研究眉脂肪墊解剖位置、形態(tài)特征及與毗鄰知名神經(jīng)血管的解剖關(guān)系,分析眉脂肪墊重要解剖點,應(yīng)用于臨床,有利于手術(shù)初學(xué)者找到正確的解剖部位,有效避免損傷相應(yīng)血管及神經(jīng),最大限度地避免并發(fā)癥的出現(xiàn),實現(xiàn)個體化手術(shù),有一定參考意義。

本研究的局限性在于眉脂肪墊的基礎(chǔ)解剖研究仍處于探究階段,7 具尸頭標(biāo)本,屬小樣本資料;由于條件限制,未能進行活體面部軟組織的參數(shù)對比分析,計劃后期進行進一步研究;此外,增加眉脂肪墊體積數(shù)據(jù)、對年齡進行亞組分析等,可能更有利于研究其與上瞼外側(cè)松垂的關(guān)系特征。

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