宋 義，白 偉，王志英，龔海平，劉春禹*

（1.阿勒泰地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 阿勒泰 836599；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；3.長春市第六醫(yī)院，長春 130052；4.長春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，長春 130117）

帶狀皰疹是由潛伏于體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活所引起的，以皮疹暴發(fā)（帶狀皰疹）和劇烈神經(jīng)疼痛為特征的急性皰疹性皮膚病[1]。皰疹主要特點(diǎn)為沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布處出現(xiàn)密集、成簇、大小不等、基底為紫紅色并且充血的飽滿水皰，其排列成帶狀，累累如串珠[2]，故在中醫(yī)古籍中稱“纏腰火丹”“火帶瘡”“蛇串瘡”等，如《諸病源候論·瘡病諸候》：“甑帶瘡者，繞腰身。此亦風(fēng)濕搏血?dú)馑?，狀如甑帶，因以為名?！痹S廣里教授在治療本病時(shí)根據(jù)不同階段的特點(diǎn)采用不同刺法，并結(jié)合圍刺治療取得了較好的臨床效果，筆者有幸在跟診學(xué)習(xí)期間收集整理許廣里近10 年來帶狀皰疹相關(guān)病例，進(jìn)行整理分析，現(xiàn)從病因病機(jī)、辨證施治、典型病案3 個(gè)方面進(jìn)行闡述。

1 病因病機(jī)

帶狀皰疹的發(fā)病部位雖為“肌表”，但卻涉及臟腑肝、心、脾、肺、腎，外因與“風(fēng)、濕、熱、毒”密切相關(guān)。歷代醫(yī)家對其病因病機(jī)各有分說，《醫(yī)宗金鑒》將其病因病機(jī)概括為“肝心脾肺風(fēng)濕熱”，《外科大成》與《證治準(zhǔn)繩》認(rèn)為是由于“由心腎不交，肝火內(nèi)熾，流入膀胱”，《外科正宗》看法是“心火妄動(dòng)，三焦風(fēng)熱乘之”，《諸病源候論》則認(rèn)為其發(fā)病原因是“風(fēng)濕搏血?dú)馑保抖刺鞀W旨》所記載病因?yàn)椤捌つw之血少，而偶沾毒氣、濕氣”，《瘍科心得集》認(rèn)為“或衣沾蜘蛛遺尿，或蟲蟻游走，染毒而生”。總之外感毒邪、飲食不潔、情志不暢、起居無常、年老體弱、勞逸失度等因素導(dǎo)致人體氣血失和、五臟失調(diào)、正氣不足發(fā)為本病?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛”，許廣里認(rèn)為一切疾病的發(fā)生均與“正氣不足”密切相關(guān)，此病稟賦不足、年老體弱為內(nèi)因，勞逸失度、起居無常、情志失調(diào)為誘因[3]。

2 辨證施治

根據(jù)帶狀皰疹的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)的不同，可大致分為頓挫型帶狀皰疹、出血型帶狀皰疹、壞疽型帶狀皰疹、泛發(fā)型帶狀皰疹、眼帶狀皰疹、耳帶狀皰疹、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、其他不典型帶狀皰疹。常見的帶狀皰疹的形態(tài)發(fā)展由最開始的紅斑、皮疹、丘疹、水皰、血皰、結(jié)痂，最后遺留暫時(shí)性淡紅色斑跡或色素沉著。若無繼發(fā)感染，色素沉著或斑跡逐漸消失，愈后不留瘢痕；若繼發(fā)感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血皰、糜爛，形成潰瘍，愈后則可能留下瘢痕[4]。除了以上形態(tài)的改變外還伴有乏力、煩躁易怒、高熱、劇痛、神經(jīng)痛等癥狀。其所侵犯的部位多為一側(cè)的腋下、脅肋、胸、背、腰及頭面部，沿某一周圍神經(jīng)分布區(qū)排列，一般不超過中線，以胸段最多見，其次為腰段、頸段及三叉神經(jīng)分布區(qū)，四肢等其他部位亦可發(fā)生，但相對少見[5]。許廣里根據(jù)帶狀皰疹的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)而采用不同的刺法進(jìn)行治療，按照的不同類型進(jìn)行診治[6]，具體操作如下。

2.1 頓挫型帶狀皰疹 臨床表現(xiàn)為局部神經(jīng)痛及斑丘疹性損害而不形成皰疹即自行消退。此類型為正氣抗邪外出的表現(xiàn)，臨床治療以局部斑疹、丘疹區(qū)域中心點(diǎn)作為阿是穴，采用毫針瀉法，取毛刺0.5 寸、瀉法，留針60 min；留針期間配合針刺部位拿法，拿法每次持續(xù)時(shí)間2～3 s，使紅斑色澤變淺、丘疹變淡變平為佳。

2.2 出血型帶狀皰疹 臨床表現(xiàn)為皰內(nèi)容物以血性為主，臨床選擇血皰區(qū)域中心點(diǎn)為阿是穴，針刺深度為刺透基底部結(jié)節(jié)、病灶為佳，毫針圍針直刺淺刺，針間距10 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法，較大的血皰可用毫針挑破，留針60 min；在留針期間配合局部拿法，拿法持續(xù)狀態(tài)時(shí)間延長至2～3 s，使水皰、血皰周圍組織得到松解。

2.3 壞疽型帶狀皰疹 臨床表現(xiàn)為水皰中心出現(xiàn)壞死，呈褐色結(jié)痂，痂下為潰瘍，愈后有疤痕。選擇結(jié)痂、潰瘍、疤痕區(qū)域作為阿是穴，一穴3 個(gè)針刺點(diǎn)，均勻分布，毫針直刺、針刺深度刺透基底部結(jié)節(jié)層、瀉法，留針60 min；留針期間配合拿法提起時(shí)間延長2～3 s，使局部疼痛感覺減輕或消失。

2.4 泛發(fā)型帶狀皰疹 帶狀皰疹病毒通過血行播散，全身泛發(fā)水痘樣皮疹，伴高熱、肺、腦等全身中毒癥狀，病情嚴(yán)重，可導(dǎo)致死亡。針刺對癥治療同上（本文2.1、2.2、2.3），配相應(yīng)節(jié)段華佗夾脊穴，直刺、深刺瀉法，留針60 min。并在疼痛區(qū)域做拿法重提起，給以病變相應(yīng)脊柱節(jié)段手法復(fù)位。

2.5 眼帶狀皰疹 病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支所致，臨床選取風(fēng)池齊刺、瀉法，疼痛區(qū)域圍針淺刺，針間距離5 mm，留針2 h，取針后給以頸部松解法、頸部側(cè)扳法、頸部斜扳復(fù)位法。

2.6 耳帶狀皰疹 侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)，表現(xiàn)為面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征。臨床取穴主取翳風(fēng)齊刺瀉法，疼痛區(qū)域圍針淺刺，針間距離3 mm，留針120 min，松解復(fù)位手法同眼帶狀皰疹。

2.7 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 治療時(shí)多在疼痛區(qū)域采用贊刺法，針刺深度和針數(shù)隨疼痛范圍而定，先從疼痛外圍順時(shí)針向中心贊刺，若感覺針下有緊滯感，此為邪氣久居之處，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行贊刺，致使針下自覺松弛為佳；針刺后配合局部拿法及脊柱相對應(yīng)節(jié)段復(fù)位法。

2.8 其他不典型帶狀皰疹 對癥治療，針法、手法同前。

3 病案舉例

岳某，女，70 歲，2021 年9 月27 日初診。主訴：右肩背部水皰、血皰伴疼痛8 d，加重3 d。現(xiàn)病史：患者8 d 前因勞累后出現(xiàn)右肩背疼痛，繼而出現(xiàn)點(diǎn)狀紅斑、水皰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給以鹽酸伐昔洛韋口服治療，疼痛較前緩解。3 d 前疼痛加劇并出現(xiàn)大片水皰、血皰，大小不一，部分融合，分布于右肩腋下及胸前，自覺皮膚疼痛，觸之加劇，伴有輕微瘙癢感，為求中醫(yī)針灸治療，遂來我科就診?，F(xiàn)癥：患者右肩、腋下、胸前散在分布有水皰、血皰，水皰部分光亮，部分融合，夜間疼痛加劇，飲食可，睡眠差，小便略黃。舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：出血型帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：蛇串瘡?。駸狃鲎瑁Ｖ委煟喝“⑹茄ǎㄋ?、血皰、瘀點(diǎn)、瘀斑、痛點(diǎn)），針具選用0.35 mm×40 mm 無菌毫針，阿是穴處常規(guī)消毒，毫針圍針直刺、淺刺，針刺深度為刺透基底部結(jié)節(jié)、病灶為佳，針間距10 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法，較大的未破潰的血皰用毫針挑破，留針60 min；在留針期間配合局部拿法，拿法時(shí)間延長2～3 s，使水皰、血皰周圍組織得到松解。治療1 次后，疼痛明顯減輕，水皰、血皰部分結(jié)痂。連續(xù)治療5 次后，局部皰疹大部分已結(jié)痂，少部分留下暗紅色斑跡，疼痛基本消失。

按：該患者為右肩背及前胸帶狀皰疹8 d，處于疾病發(fā)展階段，主要以水皰、血皰為主，其病位在基底節(jié)處，較紅斑、丘疹時(shí)期的病位深，處于正邪相爭、鼓邪外達(dá)之勢。治療時(shí)采用毫針刺破皰疹以引濕熱血熱之邪外出，并配合皰疹處圍刺法，有防止邪氣外散、調(diào)動(dòng)周圍絡(luò)脈氣血之意。在其局部行拿法以催動(dòng)經(jīng)絡(luò)氣血流通，達(dá)到通則不痛的功效。

4 小結(jié)

帶狀皰疹屬于常見的皮膚病，其神經(jīng)痛嚴(yán)重影響人們的身心健康，且發(fā)病率也在逐年增高，主要以老年人為主[7]。帶狀皰疹表現(xiàn)出紅斑、皮疹、丘疹、水皰、血皰、膿皰、結(jié)痂及瘢痕，每個(gè)概念都作為中介而存在，它否定了前面的概念，卻又被后面的概念否定。彼此之間，在互不相容中成為疾病發(fā)展的統(tǒng)一環(huán)節(jié)，在互不抵觸中展現(xiàn)了疾病發(fā)展的整個(gè)過程。正氣存內(nèi)則邪不可干，正氣不足則流散無窮，或閉門留宼。通過臨床實(shí)踐動(dòng)態(tài)觀察、靜態(tài)分析的思維方法，對帶狀皰疹的發(fā)病過程，有了初步的認(rèn)知和掌握，深刻地展現(xiàn)了辨證施治、思維活動(dòng)邏輯、哲學(xué)發(fā)展邏輯及人類智慧邏輯[8]。

針灸在治療中發(fā)揮了巨大的作用，不同刺法及針具的靈活運(yùn)用體現(xiàn)了針灸治療多樣性[9]。許廣里根據(jù)皰疹的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，運(yùn)用古典刺法結(jié)合圍針淺刺在治療時(shí)取得了肯定的療效[10-12]。同時(shí)，淺刺法對多種病癥均有較好的臨床療效，如膝關(guān)節(jié)滑膜炎[13]、膝骨性關(guān)節(jié)炎[14]、面肌痙攣[15-16]，值得推廣與應(yīng)用。