殷 凱，宮曉燕，王 爽

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

哮病是發(fā)作性痰鳴氣喘疾病。哮病每遇誘因或感邪引觸，以致肺氣上逆，不得肅降，急性發(fā)作時喉中哮鳴有聲、氣促、呼吸困難，甚至喘息不能平臥為典型表現(xiàn)，未發(fā)時如常人，未有異常?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的支氣管哮喘與本病的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點類似，所以將其歸屬于哮病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，支氣管哮喘是一種復(fù)雜的氣道炎癥疾病，治療多以激素和抗生素等對癥治療為主，但由于藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者依從性較差，總體療效并不佳。近年來，中醫(yī)藥防治哮喘療效頗佳。哮喘患者經(jīng)中醫(yī)藥干預(yù)后臨床癥狀和生活狀態(tài)得到明顯改善[1]。宮曉燕教授系第二批吉林省名醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)教師。吾師通過診治大量哮病臨床病例，提出哮病應(yīng)分急緩論治，急則解痙宣肺，緩則溫腎健脾。

1 謹察急緩，以知病處

1.1 急發(fā)多實，風(fēng)邪為誘因 宮曉燕認為哮病急性發(fā)作時多以風(fēng)邪為誘因，引動肺內(nèi)伏邪。歷代醫(yī)家著作中認為該病伏邪多專注于痰，臨床中亦有瘀血等實邪潛伏于肺內(nèi)，伺機而動，阻礙氣道致使肺失宣降，氣道攣急，咳逆上氣而發(fā)哮病。

1.1.1 風(fēng)是誘因 風(fēng)邪為患，同氣相求，易傷陽位，肺先受之。風(fēng)邪犯肺，引動停積伏邪，肺為清虛之臟，不耐邪擾，伏痰、瘀血隨氣而升，壅塞于氣道，氣道攣急，通暢不利，肺氣宣降失常而喘促，痰、瘀與氣相互搏擊而致哮鳴有聲。風(fēng)善行數(shù)變，宮曉燕認為風(fēng)邪是哮病發(fā)病的誘因。風(fēng)邪不僅限于外感風(fēng)邪，亦有內(nèi)風(fēng)擾動。內(nèi)風(fēng)多與肝臟相關(guān)，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”肝風(fēng)內(nèi)動多見患者情緒激動，平素急躁，怒則氣上，肝氣上逆太過，肝沖逆之氣與痰、瘀相互搏結(jié)，壅塞氣道，氣道攣急狹窄而致哮鳴如吼，氣息喘促。正如《癥因脈治·哮病》所言：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成巢臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣”[2]。

1.1.2 伏痰內(nèi)積 伏痰具有隱匿性，長期潛伏于內(nèi)，待時而發(fā)，待機而作，急性發(fā)作時風(fēng)邪引動，痰氣交阻，阻塞氣道，肺失宣降，發(fā)而為哮；緩解期潛伏于巢穴之內(nèi)，形如常人。宮曉燕認為伏痰的產(chǎn)生多與肺陽虛相關(guān)。“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化?！盵3]五臟皆分陰陽，肺臟亦不例外，因此肺陽虛是客觀存在的。

水谷精微通過脾氣轉(zhuǎn)輸上乘于肺，若肺陽虧虛，陽氣的溫煦作用減退，津液不布，聚而生痰。若脾失健運，腎陽不足，體內(nèi)水液代謝異常，也可以致使痰飲內(nèi)生。伏痰除了自內(nèi)而生外，邪氣自外而入，潛留于內(nèi)也可生伏痰。肺陽虛感受外邪后，無力鼓邪外出，邪氣伏留體內(nèi)，易使經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運行不暢，痰飲自生。痰濁內(nèi)生，變幻莫測，又因肺臟虛損，于是痰蘊藏于肺中，待機而動。

宮曉燕認為，東北為苦寒之地，人體易感風(fēng)寒之邪，痰亦為陰邪，同氣相求，內(nèi)外相合，引動伏痰，致使痰隨氣升，氣道攣急，肺失宣肅，可出現(xiàn)喉中哮鳴有聲，胸悶，咳嗽、咳痰、喘促等。如“形寒飲冷則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”[3]。

1.1.3 瘀血乘肺 急性發(fā)作時就診患者中不乏有面青、唇暗、舌暗、脈澀等瘀血癥狀，未見伏痰征象，宮曉燕認為此乃瘀血乘肺，風(fēng)邪觸動，壅塞氣道，氣失于升降，則見咳逆喘促。瘀血的形成與肺、心的生理功能失常有關(guān)。哮喘日久不愈，肺氣虛損，不能輔心行血，累傷于心，致使心氣也不足，鼓動無力，心脈失于通暢而血滯成瘀。血瘀日久，停于肺內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)，肺失濡養(yǎng)，肺氣愈虛，瘀血愈重。

1.2 緩見本虛，責(zé)之肺脾腎三臟 肺陽虛損。“陽化氣”，肺陽虧虛，肺氣也會表現(xiàn)出不足。肺陽氣不足，宣降功能失司，溫煦推動無力，伏痰、瘀血內(nèi)生，緩解期病家可見咳喘無力，氣少不足以息，體倦肢冷，痰多清稀，聲音低怯，自汗畏風(fēng)。

腎精虧虛。肺為氣之主，腎為氣之根，若腎精虧乏，攝納失常，不能維持呼吸深度，吸入之氣不能歸納于腎，就會出現(xiàn)腰膝酸軟，呼多吸少，吸氣困難，動則喘促，不耐勞力，氣逆作哮喘。

脾失健運。“脾胃虛，則肺最受病”[4]，“百病皆由脾胃衰而生也”，若脾氣虛弱，運化失常，水谷精微不得入肺，失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致肺氣虛弱，出現(xiàn)咳喘、呼吸困難、體倦消瘦等。體內(nèi)水濕運化有賴于脾，若脾虛不運，水液代謝障礙，以致水津停滯而成痰飲。

肺脾腎三臟虛損互為因果、母子相及，亦會產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物聚于肺中，影響肺的宣降功能。由此可見，哮病的發(fā)生并不是單一的某個因素，而是因虛致實，因?qū)嵵绿?，虛實互相關(guān)聯(lián)，互相為患。

2 急緩之別，是謂至治

2.1 急則解痙宣肺 宮曉燕秉承“既發(fā)時以攻邪氣為急”的理念，在治療上提出急則解痙宣肺。急性發(fā)作時由于風(fēng)邪引動，氣道攣急，當(dāng)先解痙疏風(fēng)。解痙首選蟲類藥，蟲蟻具有疏通逐邪之功，外達皮膚，內(nèi)通經(jīng)絡(luò)，用于祛除戀肺入絡(luò)之風(fēng)邪。常選方劑有自擬止痙方（地龍、僵蠶、蟬蛻）以止痙息風(fēng)，自擬止咳方（白前、前胡、紫菀、款冬花）、麻黃湯、桑菊飲、桂枝湯等疏風(fēng)以止哮。哮病急性發(fā)作肺氣上逆，宣肺意為從治以止逆。所選藥物藥性、作用趨勢順應(yīng)肺氣上逆，祛邪外出。

選方用藥時亦須辨別伏痰與瘀血，對癥治之。夾痰當(dāng)治痰，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[5]。痰為陰邪，重濁黏膩，陽主溫煦，痰得溫則化。見有痰飲伏肺加浙貝母、紫蘇子、白芥子、葶藶子、白果、紫菀、款冬花等化痰、祛痰之溫藥。夾瘀當(dāng)化瘀，常選川芎、丹參、延胡索、牛膝、牡丹皮等活血祛瘀之品。以活血化瘀平喘為法，疏其氣血，氣道通暢，升降適宜，瘀去癥除。

2.2 緩則溫腎健脾 “未發(fā)時以扶正氣為主”，肺虛者補肺，脾虛者健脾，腎虛者益腎。宮曉燕教授臨床常以溫腎健脾立意，扶正固本。

腎為先天之本，故以補腎為要，溫腎納氣以治本。腎為臟腑陰陽之本，肺陽有賴于腎陽的溫養(yǎng)，因此溫腎即是補益肺陽。臨床上常用自擬補腎方（杜仲、桑寄生、續(xù)斷）、二仙湯等，而少用大辛大熱的附子、肉桂，恐其耗津傷陽。前者取少火生氣，溫補命門之火，后者忌壯火食氣。扶陽不忘補陰，常用墨旱蓮、龜板、石斛、紫河車等。腎精充足，五臟調(diào)和，攝納有常。

脾與肺為母子，若肺脾兩虛，虛則補其母，此為補土生金，母充子實，一舉兩得。宮曉燕以健脾助陽為治法，以補養(yǎng)肺脾兩臟。虛勞氣虛使用溫補藥調(diào)養(yǎng)，藥性多選用溫?zé)嶂?，如黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、黨參、山藥等健脾助陽，補氣益肺。脾氣健運可化伏痰，血得溫則行亦可祛瘀血。

3 病案舉例

宋某，男，59 歲。初診：2019 年8 月28 日。因“支氣管哮喘病史5 年，加重3 d”就診?；颊咦杂左w虛胖，5 年前于外院診斷為支氣管哮喘，規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅吸入劑（160 μg：4.5 μg），每日1 吸。每遇感寒后癥狀加重，病情反復(fù)。3 天前因感風(fēng)寒后，哮喘癥狀加重，吸入布地奈德福莫特羅吸入劑，每日2吸，未見明顯改善?，F(xiàn)癥：喉中哮鳴，咳嗽，少痰，自述呼吸困難，氣短喘促，胸悶。腰酸軟，乏力，下肢冰涼，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌根少苔，脈沉而細。查體：聽診雙肺聞及散在哮鳴音。血常規(guī)、肺CT 回報均無異常。中醫(yī)診斷：哮?。L(fēng)寒犯肺證）。治法：宣肺平喘，補益肺腎。方藥組成：炙麻黃6 g，五味子10 g，茯苓30 g，山茱萸20 g，桂枝15 g，葶藶子20 g，生地黃15 g，熟地黃20 g，補骨脂20 g，淫羊藿15 g，地龍10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，苦杏仁10 g，炙甘草10 g，7 劑，加大棗3 枚水煎取汁300 mL，每次100 mL，每日2 次口服。

復(fù)診：患者自覺平靜狀態(tài)下氣短、喘促明顯好轉(zhuǎn)，下肢轉(zhuǎn)暖，但活動后仍會氣短，腰酸軟。方藥組成：上方去葶藶子、生地黃、大棗、地龍、僵蠶、蟬蛻，加紫河車粉9 g（沖服），黃芪25 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，7 劑，水煎取汁300 mL，每次100 mL，每日2 次口服。

按：患者患病多年，久病體弱。每遇風(fēng)寒，癥狀反復(fù)發(fā)作。本案風(fēng)寒之邪為標(biāo)，肺腎兩虛為本。宮曉燕秉承“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”[6]。初診時施以三拗湯、葶藶大棗瀉肺湯、金匱腎氣丸化裁解表平喘，溫補腎陽。二診時患者哮病癥狀已去，下肢轉(zhuǎn)暖，但活動后仍會氣短，腰酸軟。治法當(dāng)以溫補肺腎為主，故在前方基礎(chǔ)上去葶藶子、生地黃、大棗、地龍、僵蠶、蟬蛻，加紫河車粉（沖服），杜仲，桑寄生，續(xù)斷。方藥中大量滋補腎陰腎陽之品，以防過于滋膩，故用黃芪補氣，氣有推動的作用，取其補而不滯之意。

4 小結(jié)

哮病病因可概括為風(fēng)邪、伏痰、瘀血及臟腑虛損等，病機關(guān)鍵在于氣道攣急，肺失宣降。急性期多見實邪，緩解期責(zé)之肺脾腎三臟。宮曉燕提出“急則解痙宣肺，緩則溫腎健脾”治療原則，治療過程中以緩急論治，切中病機，分清主次，體現(xiàn)宣降合施、寒溫共濟、補瀉同調(diào)用藥特點。