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仝小林院士治療反復(fù)發(fā)作性壞死性組織淋巴結(jié)炎驗案1 例

2022-12-31 01:35茍筱雯仝小林
吉林中醫(yī)藥 2022年10期
關(guān)鍵詞:淋巴結(jié)炎莪術(shù)壞死性

郝 瑞,李 敏,茍筱雯,唐 程,仝小林*

(1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053;3.長春中醫(yī)藥大學,長春 130117)

組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎(histiocytic necrotizing lymphadenitis,HNL)又稱亞急性壞死性淋巴結(jié)炎或Kikuchi-Fujimoto 病。是一種罕見、特發(fā)性、復(fù)發(fā)率低的非腫瘤性淋巴結(jié)腫大性疾病,屬淋巴結(jié)反應(yīng)性增生病變[1]。本案報道患兒3 年內(nèi)反復(fù)發(fā)熱5 次,且多為持續(xù)高熱,病情更為罕見及疑難。仝小林院士應(yīng)用“伏氣溫病”理論對本病進行治療,收效明顯,報道如下。

1 病案舉例

患兒,男,6 歲,2021 年7 月5 日初診。身高115 cm,體質(zhì)量26 kg,BMI 19.66 kg/m2。主因“反復(fù)發(fā)熱3 年,加重2 d”就診于我院。患兒2018 年不明原因發(fā)熱,體溫波動在38~39℃,服用頭孢霉素類抗生素(具體用量不詳),未見明顯效果,轉(zhuǎn)院后診斷為川崎病,予丙種球蛋白(γ-globulin)治療未見效果,后加用地塞米松(dexamethasone,DXMS),發(fā)熱緩解后出院,約1 個半月后再次發(fā)熱,再次于當?shù)蒯t(yī)院住院,淋巴結(jié)活檢后示組織壞死性淋巴結(jié)炎,予蘭索拉唑膠囊每次15 mg,每日1 次,萘普生每次0.15 g,每日2 次,潑尼松每次10 mg,每日2 次,發(fā)熱緩解后出院。2020 年3 月、2021 年5 月再次發(fā)熱,藥物治療后緩解出院。2 天前(2021 年7 月3 日)發(fā)熱,現(xiàn)為求中藥治療,就診于我科??滔掳Y:發(fā)熱,發(fā)熱前淋巴結(jié)腫大,可觸及,體溫38~39℃,持續(xù)時間長,發(fā)熱期間納差。平日納眠可,無怕冷怕熱,大便日1次,成形,不黏,小便調(diào),疲乏無力。查體:舌紅,苔白厚,脈小滑數(shù)。血壓106/70 mm Hg(1 mm Hg ≈0.133 kPa),心率每分鐘114 次。輔助檢查:白細胞計數(shù)(WBC)5.22×109/L,C 反應(yīng)蛋白(CRP)10 mg/L,紅細胞計數(shù)(RBC)4.32×1012/L,白蛋白(ALB)39.9 g/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)4 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)21 U/L;頸部淺表淋巴結(jié)超聲示多發(fā)低回聲,考慮左側(cè)淋巴結(jié)腫大。現(xiàn)用藥:蘭索拉唑膠囊每次15 mg,每日1 次,萘普生片每次0.15 g,每日2 次,醋酸潑尼松片每次10 mg,每日2 次。西醫(yī)診斷為組織壞死性淋巴結(jié)炎。中醫(yī)診斷為痰毒(熱毒熾盛證),治以和解少陽,解毒消腫,方藥以小柴胡湯加減:柴胡9 g,黃芩15 g,生大黃3 g,蒲公英15 g,薏苡仁30 g,土茯苓30 g,蜂房9 g,青黛3 g,土鱉蟲6 g,生姜15 g,大棗9 g。28 劑,水煎服,每日1 劑,早晚分服。

2021 年7 月26 日二診,服上方21 劑,7 月6 日自行減藥至醋酸潑尼松片早7.5 mg,晚5 mg。7 月8日發(fā)燒37.8℃,第二天加藥至7.5 mg,每日2 次后體溫正常,現(xiàn)無發(fā)熱。雙頦下淋巴結(jié)腫大,可觸及。納佳,食欲旺盛,食量大,眠可,體力可,大便日1~2行,成形,質(zhì)可,夜尿1~2 次,偶有輕度尿失禁,無怕熱怕冷,手心較熱。查體:舌紅,苔厚膩,舌底滯,脈弦數(shù)。血壓106/73 mm Hg。心率 每分鐘117 次。輔助檢查:WBC 8.4×109/L,CRP 0.66 mg/L,RBC 4.42×1012/L,ALB 48.6 g/L,ALT17 U/L,AST22 U/L,ESR34 mm/h;24 h 動態(tài)心電圖:1)竇性心律異位心搏;2)室性早搏(單發(fā)為主,部分呈三聯(lián)律)。治療:在原方基礎(chǔ)上去青黛、土鱉蟲,加金銀花15 g,黃柏6 g,醋莪術(shù)9 g,三七3 g,浙貝母6 g。28 劑,水煎服,服法同前。

2021年8月23日三診,服上方28劑:無發(fā)熱,納佳,眠可,大便1~2次,成形,質(zhì)可,小便調(diào),夜尿1~2次。其余同前,無不適。查體:舌紅,苔淡黃偏膩,脈弦數(shù)。血壓103/70 mm Hg,心率每分鐘 113次。輔助檢查:WBC 5.25×109/L,CRP 1.41 mg/L,RBC 5.25×1012/L,ALB 50.9 g/L,ALT 20 U/L,AST 22 U/L,ESR 21 mm/h。治療:在原方基礎(chǔ)上加徐長卿9 g,北劉寄奴9 g,夏枯草15 g,炒萊菔子6 g,知母9 g,黃柏9 g,生地黃15 g。水煎服,28劑,服法同前。門診隨診,后隨訪半年,患兒逐漸減量糖皮質(zhì)激素,無發(fā)熱,未見復(fù)發(fā)。

2 討論

HNL 典型表現(xiàn)可見頸部淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱和白細胞減少,屬中醫(yī)學“溫毒”“痰核瘰疬”“痰毒”范疇。該病復(fù)發(fā)率低,國外報道復(fù)發(fā)率僅3.3%,國內(nèi)約7.1%[2],而此例患兒3 年來反復(fù)發(fā)熱5 次,病情較為罕見。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性,常誤診漏診,導(dǎo)致治療延誤,此例患兒早期誤診為川崎病。然而患兒注射丙種球蛋白(γ-globulin)未見效果,而對糖皮質(zhì)激素治療敏感,且高熱、淋巴結(jié)增大癥狀較為突出,淋巴結(jié)活檢后示組織壞死性淋巴結(jié)炎,因此明確診斷為HNL[3]。

2.1 治病求本 基于“伏氣溫病”認識HNL,“伏氣溫病”為伏邪致病的一種類型,仝小林院士臨床常用于指導(dǎo)免疫相關(guān)性疾病、慢性感染性疾病、血液病等。“諸溫內(nèi)發(fā),有表無表,皆屬于伏”,外邪潛伏,郁而化熱,或機體臟腑失調(diào),以致痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物聚而生熱,潛藏于內(nèi),具有反復(fù)發(fā)熱、多在氣分流轉(zhuǎn)、誘因復(fù)雜、以傷陰為主等特點[4]。

HNL 的病因仍不明確,目前推測其與病毒感染相關(guān)性大,基于伏邪理論,仝小林院士認為HNL 早期病毒感染屬病邪伏于少陽(半表半里)或邪伏募原。淋巴系統(tǒng)作為全身免疫系統(tǒng)的重要場所,淋巴液周流,保障免疫平衡,是人體抵抗外邪侵襲的重要防線,與中醫(yī)認為“少陽”“膜原”的概念接近[5]。故采用“伏氣溫病”理論進行HNL 的中醫(yī)藥治療更為契合。

此例患兒反復(fù)發(fā)熱而不愈,長期免疫失調(diào),易感外邪,然正氣不衰,又能防邪完全入里,故邪氣留伏于半表半里之間,久而生痰化熱,而為痰毒,癥見反復(fù)發(fā)熱而不愈、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。治療當以和法,方用小柴胡湯加減[6]。仝小林院士常選柴胡配黃芩使外透內(nèi)清,以取小柴胡湯清解少陽之義。

2.2 新久有章:新感透邪,久伏清里 初診時患兒仍發(fā)熱,體溫可達38~39 ℃,新感透邪,當以和解少陽,透邪退熱為主,以防延誤治療導(dǎo)致多器官受損。HNL 的發(fā)熱是多種因素綜合產(chǎn)生的結(jié)果,一是邪居少陽,正邪交爭,往來寒熱,則見反復(fù)發(fā)熱,當用柴胡劑和解;二是痰瘀互結(jié),導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大的瘀火,當用生大黃向下通腑泄熱,配以土鱉蟲逐瘀退熱;三是淋巴結(jié)組織細胞壞死炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的毒素稽留體內(nèi),循環(huán)血液之中而成熱毒,可用土茯苓、蜂房、青黛等清熱解毒。

二診時患兒已無全身發(fā)熱,但仍見手心熱,說明少陽之邪已有所消退,但邪氣久伏,已蘊生痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物積聚生熱,需清理體內(nèi)的瘀火及火毒,因此改用金銀花15 g,黃柏6 g 清熱瀉火、燥濕解毒,醋莪術(shù)9 g,三七3 g,浙貝母6 g 祛瘀散結(jié)。醋莪術(shù)、三七、浙貝母是仝小林院士治療脈絡(luò)瘀閉不通的靶藥[7]。莪術(shù)、三七化瘀消癥,配伍浙貝母以祛痰散結(jié),三藥相伍,可祛痰散結(jié)消瘀,對甲狀腺結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大等有較好的治療作用。

三診時患兒一般狀況可,進一步打掃戰(zhàn)場,以化痰散結(jié)為主。加徐長卿9 g,北劉寄奴9 g,夏枯草15 g,炒萊菔子6 g。劉寄奴和徐長卿是仝小林院士常用解毒藥對[8],用于此例患兒既可調(diào)態(tài),清解淋巴結(jié)組織細胞壞死之毒,又能打靶,加強化瘀散結(jié)之功。夏枯草是仝小林院士常用的散結(jié)靶藥。脾胃為后天之本,脾虛胃滯,積而生熱,熱而生毒,毒熱互結(jié)好發(fā)為痰核瘰疬,為防復(fù)發(fā),當長期調(diào)理脾胃,故佐炒萊菔子消食除脹,降氣化痰,以顧護脾胃,增強免疫力。

2.3 中藥護航:中醫(yī)協(xié)助減量糖皮質(zhì)激素 HNL 暫無特效藥,主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療控制病情、縮短癥狀持續(xù)時間,但長期大劑量使用、減量或停藥過快,不僅可誘發(fā)伏邪,使疾病復(fù)發(fā),也易導(dǎo)致消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多種不良反應(yīng)。本病一般建議糖皮質(zhì)激素應(yīng)在2~4 周內(nèi)逐漸減停[9],而此例患兒癥狀反復(fù),服用糖皮質(zhì)激素時間較長,因此在中藥治療時也應(yīng)兼顧因長期服用糖皮質(zhì)激素對機體的影響。仝小林院士認為,糖皮質(zhì)激素是火毒之品,既有火毒傷陰,又有血瘀水停,陰虛火旺舌的特點為暗紅或深紅,苔厚膩或黃厚膩,表現(xiàn)為“增一毫若斗牛沖天,少一厘則如泥癱軟”。配伍藥物時也應(yīng)有所區(qū)別,概之為“腎火衰取知柏地黃,命火衰擇龜鹿二仙?!贝死純好T火衰不明顯,故三診時合知柏地黃,知母直折腎火,生地滋腎養(yǎng)陰、黃柏清利濕熱,三者合用以制火燥[10]。

3 結(jié)語

組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎屬中醫(yī)學“溫毒”“痰核瘰疬”“痰毒”范疇。該病病位在淋巴結(jié),為邪伏半表半里之間的少陽病證,治以和解少陽,宜柴胡類方,再結(jié)合具體癥狀調(diào)態(tài)打靶。此例患兒反復(fù)發(fā)熱,邪伏于內(nèi),感則復(fù)發(fā),屬伏氣溫病。治療當辨新久,新感以透邪退熱為主,可散熱、泄熱、祛瘀退熱;久伏清里,以清理“痰、熱、瘀”等。熱態(tài)清熱,瘀態(tài)散瘀,靶藥散結(jié),態(tài)靶結(jié)合,精準治療。同時應(yīng)兼顧因長期服用激素耗陰致瘀,全程養(yǎng)陰散瘀。

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