肖鈺雪，劉宏巖

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

在張仲景著作中，石膏是一味非常重要的藥物，因石膏組成了若干千古名方，其治療原則也構(gòu)成了張仲景學(xué)術(shù)思想的重要組成部分。然而，石膏的基本功效究竟是什么？古今認(rèn)識(shí)并不完全一致。這就致使歷代醫(yī)家對(duì)張仲景的學(xué)術(shù)思想體系產(chǎn)生了不同的認(rèn)識(shí)。本文參考以《神農(nóng)本草經(jīng)》（以下稱《本經(jīng)》）、《名醫(yī)別錄》（以下稱《別錄》）為代表的古代本草學(xué)著作中石膏功效，對(duì)《傷寒論》《金匱要略》（以下稱《金匱》）中關(guān)于石膏的代表性方劑及相關(guān)條文進(jìn)行分析，探究石膏的主要功效，以期還原張仲景運(yùn)用石膏思想的本來(lái)面目。

1 《本經(jīng)》《別錄》對(duì)石膏功效的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)存最早的本草學(xué)專著當(dāng)推《本經(jīng)》，該書(shū)系統(tǒng)總結(jié)了漢以前中藥學(xué)知識(shí)和用藥經(jīng)驗(yàn)。石膏始見(jiàn)于《本經(jīng)》，其載：“石膏味辛，微寒。主治中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦不能息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金瘡”[1]?！秳e錄》是繼《本經(jīng)》之后又一極具價(jià)值的本草學(xué)專著，其記錄了漢至魏晉時(shí)期的藥物功效，其載：“石膏味甘，大寒，無(wú)毒。主除時(shí)氣，頭痛，身熱，三焦大熱，皮熱，腸胃中鬲熱，解肌，發(fā)汗，止消渴，煩逆，腹脹，暴氣喘息，咽熱”[2]。通過(guò)《本經(jīng)》和《別錄》對(duì)石膏的描述可以看出，石膏既能治療風(fēng)寒之邪襲表所產(chǎn)生的“中風(fēng)寒熱”“頭痛，身熱”，能“解肌、發(fā)汗”而解表熱[3]，又能治 “三焦大熱，腸胃中鬲熱”等里熱；同時(shí)石膏可治“心下逆氣”“煩逆”，如《素問(wèn)·生氣通天論篇》中“因而大飲，則氣逆”[4]、《靈樞·本臟》中“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”[5]也可看出石膏具有行水化飲之功用。

2 張仲景應(yīng)用石膏探析

從仲景應(yīng)用石膏情況來(lái)看，《傷寒論》和《金匱》中含有石膏的方劑（除去重復(fù)方劑）共16 首，其中《傷寒論》共7 首，包括桂枝二越婢一湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、白虎湯、白虎加人參湯、麻黃升麻湯、竹葉石膏湯、大青龍湯；《金匱》共11 首，包括白虎加人參湯、白虎加桂枝湯、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯、木防己湯、越婢湯、越婢加術(shù)湯、文蛤湯、竹皮大丸、大青龍湯。以下對(duì)含有石膏的方劑進(jìn)行分析以探索仲景對(duì)石膏功效的認(rèn)識(shí)。

2.1 解肌發(fā)汗，發(fā)越水氣 石膏與麻黃配伍的方劑見(jiàn)于越婢湯及其類方。越婢湯出自《金匱·水氣病》：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之?！焙螢轱L(fēng)水？仲景認(rèn)為“風(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈，惡風(fēng)則虛，此為風(fēng)水”“太陽(yáng)病，脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風(fēng)水”?？梢?jiàn)風(fēng)水是由風(fēng)寒之邪客于肌表，郁閉衛(wèi)氣，營(yíng)衛(wèi)之氣失和，津液郁于肌表不得外出所致。該篇第2、4 條分別提出風(fēng)水的治則“汗出乃愈”“汗出即愈”，第18 條亦提出水氣病總的治療原則：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。說(shuō)明越婢湯是個(gè)發(fā)汗的方劑。方中麻黃六兩、石膏半斤，麻黃解表發(fā)汗、發(fā)越水氣，石膏解肌發(fā)汗，透肌表之停滯的津液于表，即發(fā)越肌表之水邪使其從汗而出，二者相伍意在開(kāi)玄府以泄肌表之水，增加發(fā)越水氣的功效，同時(shí)佐生姜增強(qiáng)發(fā)汗之力。雖石膏劑量大于麻黃，但從條文中對(duì)風(fēng)水的敘述來(lái)看并無(wú)大熱之癥。即便有熱，亦乃腠理閉衛(wèi)氣郁而發(fā)熱，故石膏在越婢湯中并非只為“清泄郁熱”，而是配合麻黃、生姜發(fā)越水氣[6]，行衛(wèi)氣以散表邪而解熱。風(fēng)水為水濕郁表，石膏的透達(dá)作用，可解肌發(fā)汗，使水氣外出；水郁，熱更不得解，通過(guò)開(kāi)發(fā)腠理，水得出，熱得解。

越婢加半夏湯可治療肺系的痰飲病，與外感風(fēng)寒之邪相關(guān)，與風(fēng)水病機(jī)相似，治療仍為發(fā)汗，即為發(fā)越痰飲水氣，使之從表而解，故越婢湯加半夏降逆化飲。同理越婢加術(shù)湯治療部位較深之皮水，故加術(shù)去除水濕，并可使發(fā)汗不致太過(guò)。

2.2 解肌發(fā)汗，透表化飲

2.2.1 石膏與麻黃、桂枝配伍 石膏、麻黃、桂枝配伍的方劑可見(jiàn)于大青龍湯、小青龍加石膏湯、麻黃升麻湯及桂枝二越婢一湯，其中前3 個(gè)方劑中麻黃劑量皆大于石膏。

大青龍湯見(jiàn)于《傷寒論》太陽(yáng)病篇第38、39 條及《金匱·痰飲咳嗽病》?！督饏T》中大青龍湯“發(fā)其汗”治療“當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重”之溢飲；《傷寒論》中“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁”“傷寒脈浮緩，身不疼但重”，乃素有飲邪內(nèi)伏，感受風(fēng)寒之邪；或風(fēng)寒之邪與飲邪相并，致風(fēng)寒飲邪外束肌表，故不汗出，身體疼或不疼，但沉重且煩?！督饏T·水氣病》之“法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而酸”、《金匱·痙濕暍病》之“身煩疼”“一身盡疼（痛）”等與之病機(jī)是相同的。水飲痰濕停滯肌腠即可見(jiàn)煩躁，此仍為發(fā)汗法。大青龍湯中石膏涼而能散，可透表而出，通過(guò)解肌發(fā)汗使飲邪從肌腠而出，如《長(zhǎng)沙方歌括》云：“取其質(zhì)重性寒紋理似肌，辛甘發(fā)散能使汗為熱隔之癥透達(dá)而解”[7]。該方麻、桂、姜驅(qū)風(fēng)寒以行衛(wèi)氣，散水飲以和營(yíng)氣；棗、草益營(yíng)氣而使津液走常道。方中石膏配麻黃、桂枝解肌發(fā)表出汗行津，飲邪亦隨汗出而解?！秲?nèi)經(jīng)》云：“其在皮著，汗而發(fā)之”，且大青龍湯方后注“取微似汗”，與《金匱》中“風(fēng)濕相搏……發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”不謀而合。

小青龍加石膏湯見(jiàn)于《金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病》：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。小青龍加石膏湯為小青龍湯原方加石膏二兩，小青龍湯為治療外束風(fēng)寒內(nèi)有停飲之肺脹之證，“煩躁而喘”為痰飲較重，堵塞氣道，通氣障礙而致煩躁，故加石膏二兩以加重透表化飲之功效。正如李彣對(duì)本方所述“心下有水，麻黃、桂枝發(fā)汗以泄于外……加石膏以去煩躁兼能解肌出汗也”[8]。

“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯”。此為風(fēng)寒之邪侵犯肌表，位置偏深，故發(fā)熱較顯，惡寒較輕，總體病情不重，故用小劑量桂枝湯合越婢湯。方中石膏發(fā)揮其“透表解肌之力”與麻黃、桂枝相配，能祛除較深之風(fēng)寒之邪，如張錫純?cè)疲骸笆嗌?，性能發(fā)汗，熱可由汗解”。

麻黃升麻湯見(jiàn)于《傷寒論》第357條“傷寒六、七日，大下后……麻黃升麻湯主之”。此為傷寒六七日，誤用大下之法，傷及陽(yáng)氣，使表邪內(nèi)陷，陽(yáng)氣郁遏。該方寒熱并用，以發(fā)越陽(yáng)郁為主，總的目標(biāo)仍為“汗出愈”。方中麻黃用量最大，意在宣發(fā)升散[9]，升麻宣透郁熱，石膏與麻黃、桂枝相伍，仍取其“透表解肌之力”以發(fā)汗[10]，與知母相伍清肺胃之熱，干姜、白術(shù)、甘草、茯苓通陽(yáng)止利，諸藥合用汗出邪去，宣透郁陽(yáng)。

2.2.2 石膏、桂枝配伍 木防己湯在《金匱》中用于治療膈間支飲重癥，為水飲之邪停留膈間日久，且醫(yī)者經(jīng)吐、下之法后飲邪不去，正氣被傷。該方共木防己、石膏、桂枝、人參四味中藥?！秳e錄》載防己“療水腫……通腠理，利九竅”，石膏配防己以散水飲，配桂枝以通陽(yáng)化飲，人參補(bǔ)氣生津。諸藥合用，腠理開(kāi)，飲邪去，氣機(jī)暢，正氣充，諸癥除。

竹皮大丸為治療“婦人乳中虛，煩亂，嘔逆”。婦人產(chǎn)后機(jī)體氣血虧虛，傷及營(yíng)氣，致使水津運(yùn)行不暢，氣機(jī)上逆，故煩亂，嘔逆。石膏、桂枝配伍透達(dá)化飲。因?yàn)閶D人產(chǎn)后體虛，故改麻黃為桂枝，緩緩?fù)高_(dá)散飲，并為丸藥。諸藥合用，使水飲之邪從表、從下而出，并安中益氣。

2.3 透達(dá)散飲 石膏與麻黃、杏仁配伍的方劑見(jiàn)于麻黃杏仁甘草石膏湯、厚樸麻黃湯、文蛤湯。

麻黃杏仁甘草石膏湯出自《傷寒論》第63、162 條，為素有飲邪停伏，感受風(fēng)寒之邪，用桂枝湯發(fā)汗或再誤用下法后，汗雖出，風(fēng)氣去、飲仍在；誤下后人體陽(yáng)氣、津液被傷，傷陽(yáng)則飲邪更盛，故喘促。經(jīng)發(fā)汗，熱大解；飲郁雖可發(fā)熱，但無(wú)大熱。麻黃杏仁甘草石膏湯將麻黃湯去桂枝換用石膏與麻黃相配，石膏半斤且劑量倍于麻黃，重在透達(dá)散飲平喘；杏仁助麻黃、石膏宣肺止咳平喘。

“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”。為肺脹日久，痰飲素停，復(fù)感風(fēng)寒之邪，而見(jiàn)咳嗽、氣逆、脈浮。厚樸取降氣化痰之功，半夏化飲止咳，石膏與麻黃、杏仁配伍，為麻黃杏仁甘草石膏湯之意；石膏與半夏配伍，蠲飲之力增強(qiáng)。

“吐后渴欲飲水而貪飲者，文蛤湯主之”。該方證為素有停飲，胃氣不和而上逆，或誤用吐法而傷津?？视嬎濓?，飲更重，則更吐。方中石膏五兩，麻黃三兩，杏仁五十枚，有麻杏甘石湯之意，合文蛤使飲邪從外、從下分消。程林認(rèn)為“夫貪飲者，飲水必多，多則淫溢上焦，必有溢飲，故用此湯以散水飲”[11]。方后服法指出“汗出即愈”，說(shuō)明方中石膏與諸藥配伍可通過(guò)解肌發(fā)汗的方式將水飲驅(qū)除。

2.4 解肌透達(dá)，清熱止渴 石膏與知母相伍，見(jiàn)于白虎湯、白虎加桂枝湯、白虎加人參湯及麻黃升麻湯。

白虎湯見(jiàn)于《傷寒論》辨太陽(yáng)病篇、陽(yáng)明病篇、厥陰病篇的第176、219 與350 條。從219 及350 條“腹?jié)M譫語(yǔ)、里有熱”等可看出，其里熱熾盛。方中石膏一斤，使用劑量較大，知母六兩，加甘草、粳米。石膏寒能清熱降火，辛能發(fā)汗解肌，甘能緩脾益氣，生津止渴，在《別錄》中“主身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中鬲熱，解肌發(fā)汗”，即石膏之退熱，逐熱外出，服后能使內(nèi)蘊(yùn)之熱息息自毛孔透出[12]。知母主治“消渴熱中，除邪氣”，二藥合用可清熱瀉火，生津止渴。吳鞠通在《溫病條辨》中認(rèn)為白虎湯為辛涼重劑，且有達(dá)熱出表之功[13]。葉天士《溫?zé)嵴摗分幸嗵峒啊叭羝湫笆冀K在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)湊開(kāi)，邪從汗出”[14]。故石膏可通過(guò)解肌發(fā)汗的方式將熱邪從表而解。

根據(jù)原文可見(jiàn)，白虎加人參湯主要癥狀為“渴、舌燥、煩”，其病機(jī)為里熱熾盛，傷津耗氣，故在白虎湯清熱瀉火、生津止渴基礎(chǔ)上，加人參三兩以益氣生津。

白虎加桂枝湯見(jiàn)于《金匱·瘧病》：“溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔”。骨節(jié)疼煩證明表征仍在，以方測(cè)證，本證應(yīng)為里熱兼有表證，故在白虎湯基礎(chǔ)上加桂枝以解表邪。

麻黃升麻湯中知母“主治消渴熱中，除邪氣”[1]，故石膏與知母配伍清肺胃之熱，使郁于上之熱邪去，故咽喉不利、唾膿血可除，諸藥合用以發(fā)越內(nèi)陷之邪為主，汗出邪去。

2.5 行氣降逆，化痰祛飲 石膏與半夏配伍的方劑見(jiàn)于竹葉石膏湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯及厚樸麻黃湯，后3 首前面已論述，此處不一一贅述。

竹葉石膏湯出自《傷寒論》第397 條：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”。本證為傷寒得解，但飲邪積聚，阻礙氣機(jī)升降，氣機(jī)不暢，汪琥在《傷寒論辨證廣注》中提及本病病機(jī)為：飲停胸中[15]。方中竹葉在《本經(jīng)》中“主治咳逆上氣”，半夏“主治下氣，咳逆”，麥門(mén)冬“主治羸瘦，短氣”，石膏“主治心下逆氣”，可見(jiàn)在《本經(jīng)》中竹葉、半夏、麥門(mén)冬、石膏皆有行氣降逆之功?！秲?nèi)經(jīng)》云：“氣行則水行，氣滯則水?！?，氣機(jī)通暢則水飲得以布散。本方石膏應(yīng)用劑量最大，張隱庵云：“石膏紋肌色白，能通胃中之逆氣，達(dá)于肌腠，夫津液生而中氣足，虛熱解而吐自平矣”[16]，故石膏與半夏配伍在本方中行氣降逆，化痰散飲。以上4 方皆有水飲之患，故石膏與半夏配伍可行氣降逆，化痰去飲。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，仲景對(duì)石膏功效的認(rèn)識(shí)與《本經(jīng)》《別錄》一脈相承并有所發(fā)展。所創(chuàng)制的有效經(jīng)典方劑，至今仍被廣泛應(yīng)用。在仲景方中，石膏常與麻黃、桂枝、杏仁、知母、半夏配伍使用，發(fā)揮解肌發(fā)汗、發(fā)越水氣、透表散飲、清熱止咳、降逆化痰祛飲的功效。無(wú)論石膏與何藥配伍相用，不管是解表熱，還是清里熱，皆離不開(kāi)其發(fā)散透達(dá)之效，不可只知其清熱之效。歷代中醫(yī)文獻(xiàn)記載了大量的中藥功效，由于各種原因，一些有價(jià)值的功效常常被忽視，故需要加強(qiáng)對(duì)文獻(xiàn)的整理，以挖掘出更有意義的中藥功效[17]。