★ 唐可偉 張宇靜 鄭軍狀（.寧波市海曙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 寧波 500；.寧波市北侖區(qū)中醫(yī)院 浙江 寧波 5800；.慈溪市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療健康集團(tuán) 浙江 寧波 500）

《傷寒論》第96條小柴胡湯方后云：“若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”［1］，筆者認(rèn)為，此條對少陽三焦水道不利病證的治療有指導(dǎo)意義，今摘錄門診病歷3則進(jìn)一步探討其治療規(guī)律。

1 精濁

患者黃某，男，36歲，2018年8月24日初診。訴尿頻、腹?jié)M1年。罹患慢性前列腺炎多年。近1年來，時覺尿意頻頻，少腹脹滿，尤以臥前為甚，然尿時則量少、色黃，尿后腹脹不減，且伴陰囊潮濕，自服六味地黃丸、癃閉舒膠囊，其癥如故。詳詢病史，得知上癥每于焦慮、多思之后加重，情緒緩解則減。平素胸脅痞悶，夜寐淺短，凌晨頸胸汗出，晨起口黏而苦，納便無殊。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弦而澀。此屬少陽樞機不利，三焦氣化失司，濕濁停于下焦，兼有化火上炎之象。治以和樞機、清濕熱。具體藥物如下：柴胡15 g，姜半夏10 g，黨參10 g，干姜 3 g，炒甘草6 g，茯苓 30 g，生白芍 10 g，澤瀉30 g，澤蘭30 g，功勞葉15 g。7劑，水煎2次，分早晚溫服。二診：服藥1周后，夜寐汗出顯減，尿頻、腹?jié)M亦有改善，余癥如故。再予上方加減連服6周后，胸悶失，汗出停，尿頻去，腹?jié)M消，排尿暢，口苦罷，唯夜寐仍差，終以養(yǎng)血寧心安神之法善后。

按：慢性前列腺炎在中醫(yī)學(xué)中屬“精濁”范疇，臨證多以腎虛、濕熱、瘀濁立論，然本案患者先后服用六味地黃丸、癃閉舒膠囊而無效。《圣濟(jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》云：“蓋三焦者水谷之道路，氣之所終始也。三焦調(diào)適，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，灌溉周身。三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲?！保?］本案患者平素焦慮、多思，以致氣結(jié)于內(nèi)，影響三焦疏利之職，濕濁停蓄下焦，故胸脅痞悶，陰囊潮濕，尿意頻頻，少腹脹滿，尿則量少，腹?jié)M不減，并于心情舒暢之時氣結(jié)緩解而癥狀減輕。同時，《傷寒論》第272條：“少陽病欲解時，從寅至辰上?！保?］《素問·天元紀(jì)大論》云：“少陽之上，相火主之?！保?］故患者兼有晨起口黏而苦，凌晨頸胸汗出，而相火傷于陰液，則又夜寐淺短易醒。遂予小柴胡去黃芩加茯苓湯和樞機，調(diào)氣機，利水道，去濕濁，并予澤瀉、澤蘭走下焦之氣分、血分，加強清熱利濕之效，又予芍藥甘草湯緩急解痙，功勞葉清滋并用，藥證合拍，故能服藥6周而取顯效。

2 泄瀉

患者楊某，女，76歲，2019年2月12日初診。訴早餐后痛瀉2周。近2周來，早餐后少頃即有便意，瀉出水樣便，便前腹痛，便后則失，無便中黏液膿血，無惡寒發(fā)熱。其人平日胸中痞悶，腹中漉漉有聲，尤以午后至次日晨起時為劇。否認(rèn)罹患慢性疾病。舌質(zhì)淡紅，苔薄水滑，脈弦澀。此為少陽樞機不利，水停中州，得少陽當(dāng)令之時，復(fù)借飲食后脾胃旺盛之機而水氣從腸道所出之候也。治以和樞機、利水氣。具體藥物如下：柴胡15 g，黨參10 g，炒甘草10 g，姜半夏10 g，干姜6 g，紅棗6枚，茯苓15 g，炒白芍10 g，木香6 g后下。3劑，水煎2次，分早晚溫服。二診：服藥3劑，早餐之后大便成形，腹痛不劇，漉漉有聲減少，胸中痞悶未開，遂以上方再進(jìn)1周而愈?！毒霸廊珪ば篂a》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！保?］所以，凡泄瀉之疾患，多從脾胃治之。本案不然，以少陽為主，太陰和厥陰為輔?；颊呱訇柦?jīng)氣不利，水停中州，故而平日胸中痞悶，腹中漉漉有聲?！秱摗返?93條：“陽明病，欲解時，從申至戌上”［1］，《傷寒貫珠集》釋為：“申酉戌時，日晡時也。陽明潮熱，發(fā)于日晡，陽明病解，亦于日晡，則申酉戌為陽明之時。其病者，邪氣于是發(fā)；其解者，正氣于是復(fù)也?！保?］《傷寒集注》釋為：“申酉時，陽明之王時也。凡病欲解之時，必從其經(jīng)氣之王，以正氣得所王之時，則能勝邪，故病解。乃陽明之潮熱，獨作于申酉戌者，又以腑邪實盛，正不能勝，惟乘王時而僅與一爭耳。是以一從王時而病解，一從王時而潮熱，各有自然之理也，學(xué)者識之?！保?］尤氏、舒氏之釋可解為申至戌時陽明病因正邪斗爭勝負(fù)而有或解或劇之象。因此，筆者認(rèn)為，少陽病欲解時寅至辰時亦可有或解或劇之狀。本案患者每于晨起飯后由于少陽經(jīng)氣旺盛，故水氣從腸絡(luò)而出，見便泄如水樣，且腹中雷鳴也少，待少陽時令過之則水氣漸漸復(fù)聚其聲又起。遂投小柴胡去黃芩加茯苓湯助天陽、利水氣，其病即愈。

3 水腫

患者潘某，女，53歲，2019年10月11日初診。訴面膚、下肢浮腫3年。長期情緒不佳，靜而少動。近3年來，時時面膚、下肢浮腫，尤以晨起為甚，午后稍減，遍查尿常規(guī)、腎功能、腹部彩超而無陽性指征，先后服用健脾滲濕、溫腎化氣、發(fā)汗利水、活血祛瘀之劑而無寸效。平素胸脘痞滿，不喜飲食，夜寐一般，二便無殊。舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈弦。此為少陽樞機不利，三焦氣化失司，水飲夾瘀內(nèi)滯之候。治以和樞機、利水道、化瘀滯。具體藥物如下：柴胡15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，澤瀉15 g，炒甘草6 g，姜半夏6 g，太子參12 g，炮姜3 g，杏仁9 g搗碎，桃仁9 g搗碎。7劑，水煎2次，分早晚溫服。二診：服藥1周，下肢浮腫已退，胸脘痞滿亦少，胃納稍開，晨起面膚腫脹減而為凈，遂予上方再服3周，其癥皆失。

《傷寒論》第101條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！保?］本案患者長期情緒不佳、胸脘痞滿、不喜飲食似有“胸脅苦滿”“默默不欲飲食”之候，其人同時面膚、下肢浮腫，靜而少動且檢查無陽性指標(biāo)，故予小柴胡去黃芩加茯苓湯為主方和樞機、利水道。加杏仁乃仿三仁湯意，開肺氣而利三焦；加桃仁乃因舌質(zhì)暗紅，化瘀滯而利三焦；加白術(shù)、澤瀉合茯苓，可增利水之功，藥證相合，療效顯著。

4 體會

小柴胡去黃芩加茯苓湯治療少陽三焦水道不利病證需從以下幾點進(jìn)行探討。其一，少陽三焦既是部位概念，也是功能概念，《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”［3］，即認(rèn)為三焦具有輸布水液的作用；其二，小柴胡湯治療范圍并不局限于“往來寒熱”“胸脅苦滿”“默默不欲飲食”“心煩喜嘔”等“柴胡四證”，它還可以調(diào)節(jié)三焦的功能，如《傷寒論》第230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！保?］此“上焦得通”“胃氣因和”“津液得下”分別為上焦、中焦、下焦的正常功能，故“上焦不通”“津液不下”“胃氣不和”等三焦不利為小柴胡湯的治療范圍。其三，茯苓利水作用不限于消腫。《傷寒論》第356條：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥?！保?］第 65條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！保?］第67條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！蜍吖鹬Π仔g(shù)甘草湯主之?！保?］第71條：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！保?］文中“頭?！薄靶南录隆薄澳毾录隆薄靶”悴焕狈謩e為水氣停于上焦、中焦、下焦的表現(xiàn)，而以上諸方又都以茯苓為主藥，故茯苓當(dāng)為通利三焦水道之要藥。其四，黃芩苦寒，易傷陽氣，可致水氣凝聚成飲，故而去之。

本文所舉3案，精濁為濕滯下焦之疾，泄瀉為水停中州之患，水腫為水聚上、下二焦之病，皆起于少陽三焦樞機不利，雖病不同，其理則一，故皆以小柴胡去黃芩加茯苓湯取效。