唐佳華
(欽州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣西 欽州 535099)
宮頸機(jī)能不全(cervical incompetence,CIC)又稱宮頸功能不全、子宮頸內(nèi)口松弛或閉鎖不全癥。宮頸機(jī)能不全發(fā)病率約占所有孕婦的0.1%~2.0%[1],近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢。宮頸機(jī)能不全最大的風(fēng)險就是導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn),使正常的胎兒提前離開母體而不能存活,對孕婦及其家庭造成極大的傷害。據(jù)統(tǒng)計,宮頸機(jī)能不全患者早產(chǎn)率比非宮頸機(jī)能不全者高3.3倍,占早產(chǎn)的8%~9%[2]。因此,宮頸機(jī)能不全的及早診斷及治療,對減少流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生,改善婦女身心狀態(tài),提高圍產(chǎn)兒的生存率有重要意義。筆者現(xiàn)將宮頸機(jī)能不全的病因、診斷、治療進(jìn)展等進(jìn)行綜述。
子宮是女性重要的內(nèi)生殖器官,是胚胎孕育和胎兒生長的地方。宮頸是子宮的開口,它在完成生殖和生育過程中起重要作用。宮頸一旦受到各種因素的影響,導(dǎo)致宮頸功能或結(jié)構(gòu)受損,無法繼續(xù)維持妊娠,導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。針對宮頸功能不全的病因歸納為以下幾方面。
①宮頸解剖異常。 子宮畸形(如單角子宮、雙角子宮、縱隔子宮等),宮頸結(jié)構(gòu)異常(如宮頸過短或形態(tài)異常,宮頸長度<2.5 cm等)。②宮頸組織異常。子宮頸部結(jié)締組織內(nèi)的膠原纖維少,導(dǎo)致宮頸的拉伸功能減退、彈性差,無法維持妊娠中后期的宮腔壓力。
①宮頸損傷。人工流產(chǎn)、診刮、引產(chǎn)清宮等造成的宮頸損傷及急產(chǎn)、巨大兒分娩過程中導(dǎo)致的宮頸裂傷。陰道試產(chǎn)失敗后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的子宮切口的選擇亦可導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全。另外,宮頸錐切手術(shù)、宮頸廣泛切除術(shù)等手術(shù)改變了宮頸的解剖結(jié)構(gòu),導(dǎo)致宮頸的括約肌能力受到損害。②藥物因素。胎兒時期,乙烯雌酚可通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi),影響宮頸膠原纖維的構(gòu)成。因此,服用乙烯雌酚的孕婦所生女嬰,宮頸發(fā)育異常的風(fēng)險增高[3]。③后天其他高危因素。包括:血栓、年齡、種族、遺傳、多囊卵巢綜合征、肥胖等。
目前,臨床上暫無統(tǒng)一的關(guān)于宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上多采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①有明確的多次中期妊娠自然流產(chǎn)史;②流產(chǎn)時常無先兆癥狀,無子宮收縮痛而頸管消失,宮口擴(kuò)張,羊膜囊突出;③非孕期8號Hegar 宮頸擴(kuò)張器無阻力地通過宮頸管;④非孕期超聲測量宮頸管寬徑>6 mm,或長度<2.5 cm;⑤非孕期子宮輸卵管造影(HSG)證實(shí)子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大。宮頸機(jī)能不全的診斷要求具備上述標(biāo)準(zhǔn)第1條,并符合其他4條中的任何1條即可確診[3]。但此診斷方法亦有一定的局限性,對于初次妊娠發(fā)生宮頸機(jī)能不全不易早期識別。
宮頸機(jī)能不全的治療,包括保守治療及手術(shù)治療。保守治療主要適用于有手術(shù)禁忌證的患者。手術(shù)治療主要指子宮頸環(huán)扎術(shù),是目前認(rèn)為最有效的治療方式。
3.1.1 臥床休息 為避免宮頸承受過多壓力,建議限制活動,盡量臥床休息。由于長期臥床可增加下肢靜脈血栓形成、便秘等風(fēng)險;同時,還會給孕婦本身的心靈帶來一定的創(chuàng)傷,嚴(yán)重的會出現(xiàn)產(chǎn)前抑郁癥[4]。因此,需加強(qiáng)宣教及做好相應(yīng)的預(yù)防措施。
3.1.2 孕激素 對明確診斷宮頸縮短的單胎患者,采用孕激素可預(yù)防其發(fā)生早產(chǎn)。對宮頸縮短的雙胎患者和宮頸環(huán)扎術(shù)后的患者,采用孕激素輔助治療尚缺乏充足依據(jù)[5]。對于有盆腔壓迫感的患者建議使用孕激素。另外,建議圍手術(shù)期用藥,可減少術(shù)后流產(chǎn)率。
3.1.3 子宮頸托 子宮頸托最先是應(yīng)用于婦女子宮脫垂的一種醫(yī)療器具,主要通過承托宮頸內(nèi)口,減輕宮頸的重力負(fù)擔(dān)。子宮頸托因其無創(chuàng)性和對單胎妊娠患者的肯定療效,被認(rèn)為是雙胎妊娠患者延長孕周的有效治療手段[6],但因缺乏大量的隨機(jī)對照試驗(yàn),其療效尚有爭議。
宮頸環(huán)扎術(shù)是目前臨床治療 CIC 的唯一有效方法[7]。2014年《早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南》中提出宮頸環(huán)扎術(shù)可減少早產(chǎn)的發(fā)生率[8]。宮頸環(huán)扎術(shù)主要是通過縫線加強(qiáng)宮頸的張力,恢復(fù)宮頸內(nèi)口的收縮功能,延緩宮口的擴(kuò)張,增加宮頸對不斷增加的胎兒及其附屬物重力作用的承受力,以達(dá)到延長孕周的目的。
加拿大《婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會指南》和《婦產(chǎn)科學(xué)》推薦實(shí)施預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的孕周為12~14 周(早孕期)[9-10]。但也有學(xué)者認(rèn)為即使錯過了指南推薦的環(huán)扎時間,孕中期實(shí)施預(yù)防性環(huán)扎術(shù)依然能獲得較好的療效[11]。
3.2.1 手術(shù)路徑 按手術(shù)路徑分為:(1)經(jīng)腹手術(shù)。 傳統(tǒng)經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)對患者創(chuàng)傷較大,容易出現(xiàn)感染、損傷、粘連、流產(chǎn)等并發(fā)癥,術(shù)后恢復(fù)較慢,且患者足月后仍需進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如在妊娠期間保胎治療失敗或者胎兒發(fā)育不正常需要引產(chǎn)時,需再次開腹手術(shù),使得患者難以接受。但有研究指出,經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗的患者,可進(jìn)行經(jīng)腹環(huán)扎術(shù),能夠改善妊娠結(jié)局[12]。近年來,隨著我國微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)不斷完善,腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)病例日益增多。該術(shù)式術(shù)野清晰,創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,而且通過利用子宮頂舉器及子宮杯能夠直接顯示子宮峽部,避免打開膀胱腹膜,及時進(jìn)行穿刺縫合,減少創(chuàng)傷,縮短手術(shù)時間。但經(jīng)腹腔鏡手術(shù)亦存在缺點(diǎn),如終止妊娠或拆除環(huán)扎帶時需采用剖宮產(chǎn)或經(jīng)腹環(huán)扎帶拆除術(shù)。另外,近年來有手術(shù)機(jī)器人輔助下宮頸環(huán)扎術(shù)的報道,但其治療費(fèi)用較高[13],不適于基層醫(yī)院開展。臨床上認(rèn)為既往有無痛性妊娠中期流產(chǎn)病史、孕前明確診斷宮頸機(jī)能不全的患者可在孕前選擇腹腔鏡環(huán)扎術(shù)。孕早期因陰道炎等不適合行陰式手術(shù)者可選擇腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)。對于宮頸錐形切除或子宮頸過短的患者,經(jīng)腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)應(yīng)作為首選術(shù)式。(2)經(jīng)陰道手術(shù)。 陰式手術(shù)是一種比較經(jīng)典、有效的手術(shù)方式,常用的方法包括Mcdonald法、Shirodkar手術(shù)及其他手術(shù)方式。①M(fèi)cdonald法:該方法簡單易行,不需要切開任何組織,對宮頸損傷較小,容易拆線。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)建議選擇Mcdonald法,手術(shù)時間短。②Shirodkar手術(shù):預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)建議選用Shirodkar手術(shù),成功率高。Shirodkar環(huán)扎術(shù)需分離膀胱,縫扎的部位更加接近宮頸內(nèi)口,但如技術(shù)操作不當(dāng),Shirodkar環(huán)扎術(shù)后可并發(fā)膀胱宮頸瘺、宮頸陰道瘺[14]。③其他手術(shù)方式:單褥式“U”字縫合、宮頸雙褥式縫合、左右褥式交叉縫合、McDonald宮頸環(huán)形縫合等。
對于年輕、非常容易自然妊娠的宮頸機(jī)能不全患者,應(yīng)首選經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。孕早期預(yù)防性宮頸環(huán)扎的患者或者孕中期緊急宮頸環(huán)扎的患者建議選擇陰式手術(shù)。
3.2.2 手術(shù)時機(jī) 根據(jù)不同手術(shù)時機(jī),可將宮頸環(huán)扎術(shù)分為:①預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。此類患者往往有無痛性宮口擴(kuò)張,妊娠中期流產(chǎn)或早產(chǎn)病史,在孕前或孕早期(12周前)手術(shù)治療,可選擇腹腔鏡手術(shù)或者陰式手術(shù)。②治療性宮頸環(huán)扎術(shù)。妊娠中期超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管<2.5 cm,宮頸內(nèi)口呈“漏斗狀”改變時行手術(shù),一般建議選擇陰式手術(shù)。③緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。患者宮頸管縮短,宮口擴(kuò)張,宮頸外口可見或未見孕囊,伴有或無宮縮,建議選擇陰式手術(shù)。
手術(shù)時機(jī)的選擇很重要,及早判斷并及早手術(shù)治療可以有效提高手術(shù)成功率。有文獻(xiàn)報道[15]緊急宮頸環(huán)扎術(shù)成功率 50%~59%,預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)成功率 81%~86%,提示預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)跟緊急性手術(shù)相比, 其具備的臨床效果更為突出。故有觀點(diǎn)認(rèn)為,無論懷疑或者明確診斷宮頸機(jī)能不全,且經(jīng)歷一次中晚孕期流產(chǎn)者,應(yīng)在下次孕前或孕早期采用宮頸環(huán)扎術(shù)改善妊娠結(jié)局[16]。對于有妊娠中期流產(chǎn)病史的患者,應(yīng)當(dāng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征,盡量選擇預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。
同時不能忽視緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的效果,裴玲俐等[17]證明緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機(jī)能不全患者的治療中效果顯著, 能夠提高孕婦足月生產(chǎn)率,降低流產(chǎn)率,有效延長孕婦孕周,同時提高患者對臨床治療的滿意程度。
3.2.3 術(shù)前處理 術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī),C反應(yīng)蛋白,感染性疾病項(xiàng)目,白帶檢查,B超檢查(可排除胎兒畸形,了解宮頸及孕囊情況),陰道準(zhǔn)備(如有陰道炎,需及時處理),孕周合適需行產(chǎn)前篩查排除胎兒染色體異常。術(shù)前必要時給予宮縮抑制劑。宮頸機(jī)能不全患者術(shù)前存在較多的心理問題。研究表明,人在緊張焦慮時,人體兒茶酚胺物質(zhì)明顯分泌增多,交感神經(jīng)活動增強(qiáng),影響子宮血流量而容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫,嚴(yán)重影響宮頸環(huán)扎術(shù)的治療及預(yù)后[18]。因此,在臨床工作中,術(shù)前充分的溝通,了解患者的心理狀態(tài),進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo),對于術(shù)后的恢復(fù)有著重要的意義。
3.2.4 術(shù)中處理 ①正確選擇麻醉方式。②緊急宮頸環(huán)扎術(shù),如果水囊突出,取頭低腳高位,可采用導(dǎo)尿管或者紗布等回納水囊后縫合。③術(shù)中注意避免穿透宮頸黏膜層,縫線結(jié)松緊度合適。有學(xué)者認(rèn)為縫扎線收緊程度以宮頸可通過 6 號擴(kuò)條為宜,但臨床操作中以不能通過小指指尖為宜,避免擴(kuò)條操作不當(dāng)引起胎膜早破,導(dǎo)致手術(shù)失敗。
3.2.5 術(shù)后的監(jiān)測和治療 ①術(shù)后臥床休息,注意觀察宮縮、陰道流血、陰道流液、陰道分泌物情況;②必要時使用宮縮抑制劑、抗菌藥物、孕激素等治療;③術(shù)后如無異常不建議常規(guī)復(fù)查超聲了解宮頸情況。
3.2.6 手術(shù)禁忌證 ①開腹手術(shù)禁忌證:多次盆腔手術(shù)史、盆腔粘連、凝血功能異常等。②孕前腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌證:有宮腔粘連有可能需再次行宮腔鏡手術(shù)的;有胎兒畸形引產(chǎn)史的。③孕期經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌證:盆腔粘連無法暴露子宮下段、子宮下段肌瘤影響縫合的。④經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌證:胎膜早破;前置胎盤;活動性陰道流血;宮頸大部分切除及宮頸有明顯創(chuàng)傷史的;生殖道感染。
3.2.7 宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,主要并發(fā)癥有胎膜早破、宮頸裂傷、上行感染導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎、流產(chǎn)或早產(chǎn)、環(huán)扎線切割、縫線移位、子宮血管的損傷致宮頸壞死、環(huán)扎失敗等。
3.2.8 拆除縫線的時機(jī) ①一旦發(fā)現(xiàn)感染,立即拆除縫線;②術(shù)后妊娠期任何階段出現(xiàn)宮縮,孕婦應(yīng)及時來院就診,經(jīng)治療宮縮不能被抑制者,應(yīng)拆除縫線,以防流產(chǎn)或早產(chǎn)不可避免時,引起宮頸、子宮下段、陰道等軟產(chǎn)道撕裂;③孕期順利,無異常狀況,待孕37周后拆除縫線;④如剖宮產(chǎn)指征明確,可于剖宮產(chǎn)的同時行環(huán)扎線拆除。
①對于妊娠34周前發(fā)生胎膜早破者是否及時拆線:建議在積極應(yīng)用宮縮抑制劑和預(yù)防感染的情形下,監(jiān)測宮縮和感染跡象,盡量延長孕周,推遲拆線時間。②單純己烯雌酚暴露而沒有流產(chǎn)史,不建議常規(guī)性宮頸環(huán)扎術(shù)。③宮頸環(huán)扎術(shù)的次數(shù):對于一次妊娠最多可以實(shí)行多少次環(huán)扎術(shù)?有觀點(diǎn)認(rèn)為最多宮頸環(huán)扎術(shù)8次,視病情及患者接受程度而定。需充分考慮手術(shù)可能帶來的胎膜早破、羊膜腔內(nèi)感染及早產(chǎn)的潛在危險。④關(guān)于雙胎妊娠是否建議行宮頸環(huán)扎術(shù):雖有報道宮頸長度檢測對雙胎妊娠早產(chǎn)有較高的早產(chǎn)預(yù)測價值[19],但目前不推薦雙胎行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。但雙胎妊娠患者宮頸管已擴(kuò)張(>1 cm),大大增加早產(chǎn)的風(fēng)險。王祎祎等[20]認(rèn)為雙胎妊娠患者在宮口擴(kuò)張時行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可能獲益更多。故對于宮口擴(kuò)張的雙胎妊娠,緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對延長孕周有一定的效果。
綜述所述,宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致妊娠中后期習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)的重要原因之一,宮頸機(jī)能不全越來越被產(chǎn)科醫(yī)生及超聲醫(yī)生所重視。但目前沒有特異性早期預(yù)測的血清學(xué)指標(biāo),臨床上一般根據(jù)病史、體檢、超聲來診斷。宮頸機(jī)能不全的治療方法包括保守治療和宮頸環(huán)扎術(shù)。宮頸環(huán)扎術(shù)是目前比較公認(rèn)的一種有效的治療方法,該手術(shù)能夠提升患者的宮頸管張力[21],避免子宮下半部分的延伸等問題,保持宮頸的長度,同時強(qiáng)化宮頸的生理屏障效果,可避免一些感染問題的形成,進(jìn)而保障內(nèi)環(huán)境可以承受懷孕后期胎兒重量,延長孕周,改善新生兒的預(yù)后[22]。宮頸環(huán)扎術(shù)在時間上的選擇還沒有明確的定論,一般情況下是在孕周18周之前進(jìn)行,最佳時間大約在14~16周[23]。臨床醫(yī)生需根據(jù)孕婦的具體情況選用適合孕婦的個性化治療方案,以達(dá)到延長孕周,降低流產(chǎn)及早產(chǎn)率的目的。