范學(xué)政，易劍波，游 潮

(1.中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518106；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610041)

高血壓腦出血(sponteneoues intracranial hemorrhage，ICH)具有高致殘率、高死亡率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)，目前已成為嚴(yán)重危害人類健康的重大疾病。手術(shù)治療能夠及時清除血腫，減少血腫對周圍腦組織的壓迫和繼發(fā)性腦損害，恢復(fù)正常腦血液、腦脊液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓防止或解除腦疝，從而降低死亡率，提高患者生存質(zhì)量。腦出血有多種手術(shù)治療方法，Auer[1]在1985年首次提出應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦出血。經(jīng)過30多年的發(fā)展，隨著內(nèi)鏡質(zhì)量提高和微創(chuàng)理念的深入，內(nèi)鏡血腫清除技術(shù)已經(jīng)成為目前微創(chuàng)治療腦出血的主要手段[2-10]。內(nèi)鏡血腫清除術(shù)需要在工作通道的配合下完成，工作通道的選擇和應(yīng)用對內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)的療效有著重要的影響[6，9]。本文作者對內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)發(fā)展過程中出現(xiàn)的各種工作通道做一介紹，綜述目前使用的各種工作通道特點(diǎn)，旨在指導(dǎo)初學(xué)者理解內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)原理，選擇和恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用工作通道，以提高內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)的療效。

1 內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)工作通道的作用

神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫有“鏡內(nèi)”操作和“鏡外”操作兩種方式。早期的腦出血內(nèi)鏡手術(shù)都是通過腦內(nèi)窺鏡“鏡內(nèi)”操作，最大的特點(diǎn)是內(nèi)鏡是內(nèi)窺鏡，鏡頭及鏡體可完全進(jìn)入血腫腔，并以水為內(nèi)鏡光源傳播媒介在水環(huán)境中完成操作。內(nèi)鏡術(shù)者所用的器械都是特制的[1]，通過內(nèi)鏡鏡體上制作出的腔道內(nèi)進(jìn)出，這種腔道直徑僅約為2～3 mm，多與神經(jīng)導(dǎo)航配合使用，采用一定壓力的血腫腔間斷注入生理鹽水等方法破碎血腫塊，通過內(nèi)鏡鏡體上的腔道吸出血腫。根據(jù)相同的原理，國內(nèi)學(xué)者[11]則用氣管鏡改制的直徑0.8 cm的內(nèi)鏡，通過內(nèi)鏡體部固有的腔道吸除血腫達(dá)到手術(shù)目的。這種“鏡內(nèi)”操作由于需要特定的設(shè)備[1，11]，很難被其他術(shù)者掌握和普及?！扮R內(nèi)”操作時器械與鏡體同軸，操作時內(nèi)鏡鏡頭直接在血腫腔內(nèi)很容易被血污染，使視野不清從而影響手術(shù)進(jìn)程和效果。而且，鏡頭后方為視野盲區(qū)，容易因為操作不當(dāng)增加醫(yī)源性損傷風(fēng)險，無工作通道的“鏡內(nèi)”操作手術(shù)對正常腦組織造成損傷是不可避免的。

近年來，隨著“鏡外”操作的內(nèi)鏡在顱底手術(shù)中迅猛發(fā)展的影響，腦出血內(nèi)鏡手術(shù)基本上都通過“鏡外”操作來完成[4，6，12]?！扮R外”操作特點(diǎn)則是內(nèi)鏡及鏡體不直接進(jìn)入血腫腔，而是工作通道進(jìn)入血腫腔，內(nèi)鏡鏡頭及鏡體進(jìn)入工作通道內(nèi)完成操作，以空氣為內(nèi)鏡光源傳播媒介在空氣環(huán)境中操作，內(nèi)鏡是只起照明或觀察作用的觀察鏡(如鼻內(nèi)鏡)，手術(shù)時所有的手術(shù)器械都獨(dú)立在內(nèi)鏡鏡體之外。這就需要形成一個從正常腦皮質(zhì)到血腫腔的竇道，把稱作工作通道的裝置通過竇道從腦表面置入血腫腔，內(nèi)鏡和各種顯微外科手術(shù)器械局限在該工作通道內(nèi)完成血腫清除。這種“鏡外”操作最大的優(yōu)點(diǎn)，一是視野清晰，鏡頭不易污染；二是便于術(shù)中雙手操作，符合顯微鏡下操作的習(xí)慣。但在工作通道內(nèi)操作，由于空間狹小，手術(shù)器械相互“打架”導(dǎo)致的精確操作困難是其缺點(diǎn)。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腦出血內(nèi)鏡手術(shù)的工作通道也不斷改進(jìn)以適應(yīng)手術(shù)的需求。

2 內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)中所需理想工作通道的要求

2.1 制作材料的要求

工作通道屬于手術(shù)器械或者耗材類的醫(yī)用材料，直接在人體內(nèi)使用，所以其制造原材料一定要無毒﹑無刺激，并且具有良好的生物相容性。在內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)發(fā)展過程中，膠片、金屬、透明的醫(yī)用硅膠等材料因為具有無毒﹑無刺激、便于制作成型等特性，都曾做為制作工作通道的材質(zhì)而應(yīng)用于臨床[9，12，13-16]。

2.2 形狀及大小要求

最簡單的工作通道是用X-光膠片裁剪合適大小，卷成筒狀，裝入一段剪下的醫(yī)用乳膠手套指套內(nèi)，靠膠片自身彈性維持筒狀形態(tài)。為了方便手術(shù)，制作成管狀的工作通道，形狀要求圓或橢圓筒狀，如此置入血腫腔后對腦皮質(zhì)沿360°均勻分散施壓，以便作用到每處腦組織壓力較小。術(shù)后被壓縮的腦皮質(zhì)緩慢回位，使腦損傷最小化。而且頭端要圓鈍，不能因為頭端銳利對腦組織造成切割傷。從手術(shù)微創(chuàng)角度考量，工作通道應(yīng)該“盡可能小”才能最大限度把腦損傷降低到最低程度；但為了方便手術(shù)器械在工作通道內(nèi)展開操作，并且避免相互“打架”又需要其內(nèi)部空間“足夠大”。這種“盡可能小”和“足夠大”的要求是一對相互制約的矛盾共同體，所以近年來在內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)中出現(xiàn)了一系列直徑大小8～20 mm不等的工作通道[10，17-20]。

2.3 工作通道的配套或附件要求

工作通道的配套和附件是指術(shù)者進(jìn)行手術(shù)時為了減少腦組織損傷不能直接把工作通道插入血腫腔，而是要有相應(yīng)配套的內(nèi)芯或球囊[21]。先是用內(nèi)芯對腦組織穿刺到達(dá)血腫腔，再用球囊逐步緩慢擴(kuò)張，形成一個從腦皮質(zhì)到血腫腔通道，再把套筒從該通道置入血腫腔。工作通道的配套或附件應(yīng)該是頭端圓鈍，外徑剛好和工作通道內(nèi)徑適應(yīng)的固體內(nèi)芯，是在注入生理鹽水或空氣后可以擴(kuò)張的氣囊。上述這些固體內(nèi)芯或氣囊逐步緩慢輕柔地形成可以置入工作通道到血腫腔的腦皮質(zhì)通道。而簡易的球囊大多是術(shù)中臨時自制，用無菌乳膠手術(shù)手套剪取一個手指，套在腦穿針上注入生理鹽水或者空氣使指套膨脹即成為球囊[10]，目前已經(jīng)有研發(fā)制造出的球囊產(chǎn)品應(yīng)用于臨床。

2.4 使用及消毒要求

理想的工作通道應(yīng)該是使用方便，而且具有與內(nèi)鏡匹配度高、輕巧光滑、質(zhì)軟透明，內(nèi)部空間較大、易于置入和取出，便于固定和能夠靈活改變位置等特點(diǎn)。商品化一次性使用的工作通道是消毒好的，即成品已經(jīng)消毒且包裝符合無菌手術(shù)使用要求，術(shù)者打開包裝盒即開即用，術(shù)后廢棄不再重復(fù)使用。重復(fù)使用的工作通道要求方便消毒，適合高溫高壓消毒，或者環(huán)氧乙烷、戊二醛和低溫等離子的低溫消毒。金屬材質(zhì)的工作通道可以高溫高壓消毒，而聚丙烯材料的工作通道和與其配套的穿刺球囊等可以用低溫消毒[13-14，21]。

2.5 價格要求

由于腦出血這一疾病本身醫(yī)療耗費(fèi)較高，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，工作通道應(yīng)該在安全的前提下價格低廉，這樣才能惠及民生，而且容易推廣普及使用。但近年來研制生產(chǎn)出商品化的工作通道價格普遍比較昂貴，因而難以普及應(yīng)用[13，15，17，21]。

3 工作通道的發(fā)展及使用

神經(jīng)內(nèi)鏡的工作通道是提供內(nèi)鏡或手術(shù)器械穿過皮層，到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，進(jìn)行手術(shù)操作的工具。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)的多樣化，內(nèi)鏡工作通道也不斷改進(jìn)以適應(yīng)手術(shù)的需求。最初，學(xué)者應(yīng)用X-光膠片裁剪后卷成圓筒狀，放入剪下的無菌乳膠手套指套中制成工作通道，之后逐漸研發(fā)生產(chǎn)出各種商品化的工作通道。與常規(guī)的腦壓板相比，內(nèi)鏡工作通道對于周邊腦組織的壓迫更均勻，減少了常規(guī)腦壓板應(yīng)用后產(chǎn)生的腦組織挫裂傷[21-23]。徐永革等[24]應(yīng)用美國Vycor公司生產(chǎn)的Viewsite管狀腦牽開器(型號TC120807)，對10例自發(fā)性基底核區(qū)出血病人從前額鎖孔入路內(nèi)鏡血腫清除，平均手術(shù)耗時為67 min，血腫清除率平均為96.8%，中位住院時間為13 d，術(shù)后GCS 評分平均為14.1分。該作者認(rèn)為Viewsite管狀腦牽開器可滿足內(nèi)鏡腦出血手術(shù)“足夠大(能容下兩把器械配合操作)又足夠小(盡量減少腦損傷)”的空氣環(huán)境需要，即較為理想的工作通道。而且這種工作通道末端設(shè)計成能與蛇形固定軟軸連接，可以在合適深度和角度進(jìn)行固定，免除了助手手術(shù)中長時間扶持固定。所以這種工作通道不僅廣泛應(yīng)用于腦出血內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)，而且還廣泛用于微小病變的活檢和切除等手術(shù)之中。

陳曉雷等[25-26]自主研發(fā)了一種遠(yuǎn)端直徑約為1.5 cm的透明工作通道系統(tǒng)，手術(shù)時先用其中較細(xì)穿刺棒穿刺血腫，到達(dá)血腫中心位置后拔出內(nèi)芯，注射器抽吸部分血腫使顱內(nèi)壓下降，再直入透明工作通道，退出穿刺棒，蛇形拉鉤連接固定透明工作通道。在工作通道內(nèi)鏡直視下清除血腫，術(shù)中遇到出血用金屬吸引器和單(雙)極電凝器和內(nèi)鏡頭在工作通道內(nèi)止血。穿刺棒和工作通道上都有精細(xì)的刻度，術(shù)者可準(zhǔn)確掌握置入的深度。此套系統(tǒng)由于內(nèi)芯足夠長，方便術(shù)者操作，而且有單位的導(dǎo)航設(shè)備可以直接在內(nèi)芯末端連接導(dǎo)航，使穿刺更加精準(zhǔn)和安全。徐興華等[25]采用該工作通道神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫89例和開顱手術(shù)清除血腫75例，對兩組患者血腫清除率、手術(shù)失血量、手術(shù)時間、術(shù)后1周GCS評分、住院天數(shù)和術(shù)后6個月改良 Rankins評分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡組明顯優(yōu)于開顱組。孫國臣等[27]采用安卓手機(jī)的圖像融合軟件，精準(zhǔn)定位血腫的位置，制定血腫穿刺路徑，應(yīng)用此工作通道系統(tǒng)內(nèi)鏡手術(shù)，清除血腫率達(dá)95.4%，平均手術(shù)時間僅為54.0 min。以上研究結(jié)果顯示，該工作通道系統(tǒng)在腦出血內(nèi)鏡手術(shù)中具有一定的可行性和有效性。上述研究也說明陳曉雷等[25-27]研發(fā)的這種透明工作通道系統(tǒng)可視性和可操控性良好，而且方便配合手機(jī)實現(xiàn)血腫精確定位，有助于內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)取得良好手術(shù)效果。

胡永珍等[28]先用一種國產(chǎn)微球囊(深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))穿刺血腫，緩慢多次反復(fù)由外向內(nèi)擴(kuò)張，每次球囊直徑控制在2 cm以內(nèi)，擴(kuò)張間歇1 min，擴(kuò)張形成皮質(zhì)至血腫腔通道后，置入透明工作通道(深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，稱之為腦造通器)，在神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫46例作為治療組，與傳統(tǒng)顯微鏡下血腫清除51例作為對照組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組平均清除率明顯高于對照組。術(shù)后患者隨訪6個月，兩組恢復(fù)良好率分別為 71.7%和51.0%，治療組預(yù)后優(yōu)于對照組。作者分析，由于該工作通道配套應(yīng)用的球囊輕柔擴(kuò)張，可以通過微創(chuàng)形成一個適合工作通道進(jìn)入血腫腔的皮質(zhì)竇道，由此認(rèn)為使用該微球囊輔助工作通道，保障了內(nèi)鏡手術(shù)中的可視性及安全性，保證了微創(chuàng)和良好的手術(shù)效果，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

總之，上述目前代表性商品化工作通道均具有使用方便、微創(chuàng)以及安全有效的共同特性，極大方便了內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)的開展。

4 工作通道的選擇

從材質(zhì)、外觀、特征等方面了解不同的工作通道，有助于理解工作通道在內(nèi)鏡手術(shù)中的作用原理。在手術(shù)中從微創(chuàng)、有效及使用方便等方面綜合考慮，選擇合適的工作通道可以保證術(shù)者成功完成手術(shù)。

4.1 工作通道的材質(zhì)

文獻(xiàn)報道過多種自制工作通道，其中有金屬材質(zhì)工作通道[13]，其缺點(diǎn)是管壁不透明，不能實時觀察通道外周邊解剖關(guān)系及周邊活動性出血等情況，優(yōu)點(diǎn)是堅固不易破碎，便于高溫高壓消毒反復(fù)使用。目前，對于玻璃、聚丙烯等材質(zhì)的工作通道應(yīng)用較普遍[14-16]，其優(yōu)點(diǎn)是可以清晰地看到通道旁腦組織的情況，減少對周邊腦組織的損傷，而且工作通道管壁標(biāo)有刻度，方便觀察血腫和器械進(jìn)入的深度，但易碎和不能耐受高溫消毒是其缺點(diǎn)。手術(shù)時，術(shù)者應(yīng)該盡可能選擇透明堅固材質(zhì)制造且?guī)в锌潭鹊墓ぷ魍ǖ馈?/p>

4.2 工作通道的形狀

目前，商品化的工作通道主要以透明的橢圓形[24]和圓形[25，28-29]兩種工作通道為主。橢圓形工作通道上下直徑不同，手術(shù)操作空間相對局限。圓形工作通道有的上下直徑相同，有的上下直徑不相等，但手術(shù)操作空間相對橢圓形工作通道寬敞。其次，還有制作外形和使用原理類似“鴨嘴”狀婦科窺器的金屬工作通道[13]，通過工作通道末端的旋轉(zhuǎn)柄調(diào)節(jié)兩瓣“鴨嘴”的張開程度來調(diào)節(jié)工作通道的大小，以方便不同程度的腦組織暴露需要。手術(shù)時，術(shù)者應(yīng)該選擇圓筒狀工作通道，其對腦皮質(zhì)沿360°均勻分散施壓，作用到每處腦組織，從而減少創(chuàng)傷。同時要選擇表面光滑、頭端圓鈍的工作通道，以減少置入血腫時對腦皮質(zhì)組織的損傷。

4.3 工作通道的直徑和長度

既往文獻(xiàn)報道[9-10，19-20]中的內(nèi)鏡工作通道直徑從8～20 mm粗細(xì)不等，顯然直徑較大的工作通道更能滿足顯微鏡下雙手操作的習(xí)慣。隨著工作通道直徑的增加，手術(shù)器械在工作通道內(nèi)的活動范圍逐漸增大，相互干擾減少，使雙手操作更加靈活，手術(shù)過程更加順利。但從理論角度而言，大直徑工作通道對于腦組織的創(chuàng)傷肯定要大于小直徑的工作通道。應(yīng)用直徑20 mm以內(nèi)工作通道清除顱內(nèi)血腫都是安全的，可取得良好療效，而且不會造成血腫周圍腦組織損傷。腦出血手術(shù)時測量造瘺皮層到血腫中心的距離，選擇長度大于此距離的工作通道才能保證手術(shù)順利完成。

4.4 “雙腔”工作通道

工作通道內(nèi)理想的操作應(yīng)該是兩種器械在平行同軸的空間布局下進(jìn)行，如果器械不平行相互交叉勢必會相互影響，妨礙手術(shù)的順利進(jìn)行。為了解決在一個工作通道內(nèi)兩種以上手術(shù)器械相互干擾影響操作的問題，學(xué)者們不斷探索研發(fā)新的工作通道。近年來一種既能減少器械相互干擾，方便手術(shù)操作，又不增加腦組織創(chuàng)傷的雙孔工作通道應(yīng)運(yùn)而生。Bergsneider[30]根據(jù)雙孔腹腔鏡的原理，利用前后兩個不同的骨孔置入兩個工作通道，使內(nèi)鏡與手術(shù)器械分隔，進(jìn)行顱內(nèi)病變的切除。其雖然達(dá)到了避免手術(shù)器械相互干擾的目的，但開兩個骨孔置入兩個獨(dú)立的工作通道對腦組織損傷較大。薛鵬等[31]通過一個骨孔，制作雙腔工作通道，將單個工作通道進(jìn)行分隔，制成“雙腔”工作通道。小腔直徑6.5 mm，容納神經(jīng)內(nèi)鏡；大腔直徑14 mm，容納雙極和吸引器。這樣不僅能夠限制內(nèi)鏡的活動，防止器械相互干擾，同時充分利用空間，擴(kuò)大了雙極和吸引器的活動范圍，使手術(shù)的進(jìn)行更加順利。與此同時，作者認(rèn)為“雙腔”工作通道特別適用于中央型丘腦出血破入腦室導(dǎo)致非交通性的腦積水患者，且“雙腔”工作通道方便術(shù)者實現(xiàn)雙手操作。

4.5 使用工作通道的優(yōu)勢

目前，內(nèi)鏡血腫清除術(shù)幾乎都是在工作通道內(nèi)實施的“鏡外”操作，相較于開顱顯微鏡下操作手術(shù)而言，患者的血腫清除率較高，NIHSS 評分、GCS 評分均較術(shù)前改善，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等方面也優(yōu)于開顱手術(shù)，且癲癇發(fā)生率較傳統(tǒng)開顱顯微鏡下手術(shù)低[13，32-34]，這正是內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)使用工作通道的益處，也說明工作通道的選擇和應(yīng)用是內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)的關(guān)鍵因素。

5 小結(jié)

內(nèi)鏡血腫清除術(shù)中工作通道及相關(guān)技術(shù)是發(fā)揮內(nèi)鏡優(yōu)勢和手術(shù)成功的關(guān)鍵。迄今為止，腦出血內(nèi)鏡手術(shù)中，尚沒有價格適中、使用方便、可以固定和靈活改變位置的工作通道普及應(yīng)用于臨床。隨著材料科學(xué)的發(fā)展和腦出血微創(chuàng)理念的進(jìn)步，相信與內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)需要相適應(yīng)的工作通道的研發(fā)制造將會是今后器械研發(fā)的方向之一。這樣的工作通道將有助于提高內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)的療效，促進(jìn)內(nèi)鏡血腫清除技術(shù)的推廣與普及。