寧佳惠 龐艷 周榮 涂素華

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科,四川 瀘州 646000)

自2006年國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)合會(huì)和國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)合會(huì)在其關(guān)于第三產(chǎn)程管理的指導(dǎo)方針中取消立即斷臍(immidiated cord clamping，ICC)的做法以來，胎盤輸血就受到了國(guó)際社會(huì)的支持并成為研究熱點(diǎn)[1]。胎盤輸血可提供大量的干細(xì)胞自體移植，具有幫助預(yù)防貧血、減少輸血和改善新生兒預(yù)后等重要作用，包括擠壓臍帶(umbilical cord milking，UCM)和延遲斷臍(delayed umbilical cord clamping,DCC)[2]。2014年，世界衛(wèi)生組織(WHO)建議所有新生兒出生后采取延遲斷臍且時(shí)間≥1 min[3]。然而，延遲斷臍的臨床實(shí)踐并不理想。醫(yī)務(wù)人員出于對(duì)新生兒復(fù)蘇延遲、早產(chǎn)兒低體溫及胎盤輸血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，仍有大部分采取立即斷臍(ICC)[4]。立即斷臍會(huì)減少約20%～40%的胎盤輸血量[5]，意味著有部分新生兒將無法受益于胎盤輸血，尤其是早產(chǎn)兒和需要復(fù)蘇新生兒。既往研究[6]表明，擠壓臍帶可作為不能實(shí)施DCC的替代療法，可在實(shí)現(xiàn)胎盤輸血的同時(shí)不影響搶救復(fù)蘇。UCM是指胎兒出生后在短時(shí)間內(nèi)將臍帶血通過擠推的方式輸入新生兒體內(nèi)，通常在20s內(nèi)完成[7]。本文對(duì)擠壓臍帶在新生兒中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為國(guó)內(nèi)擠壓臍帶的臨床實(shí)踐提供一定的循證依據(jù)。

1 擠壓臍帶的提出

擠壓臍帶最早于20世紀(jì)50年代由Siddall[8]提出，他認(rèn)為UCM可能利于剖宮產(chǎn)新生兒的胎盤輸血，并進(jìn)行了對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示與ICC相比，斷臍前擠壓臍帶可增加剖宮產(chǎn)新生兒的血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，促進(jìn)胎盤輸血，但在當(dāng)時(shí)該項(xiàng)技術(shù)并未受到重視。隨后，Hosono等[6]為降低早產(chǎn)兒貧血及輸血需要，在其2008年發(fā)表的研究中提出假設(shè)“對(duì)于需要復(fù)蘇的新生兒，UCM可能作為DCC的替代療法”，并在40例24～28周早產(chǎn)兒中比較了UCM與ICC對(duì)新生兒輸血需求和發(fā)病率的影響，結(jié)果[6]顯示UCM減少了新生兒的輸血需要和紅細(xì)胞輸注數(shù)量，縮短了持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間和氧氣供給時(shí)間，并未產(chǎn)生不良影響。自此，UCM再次進(jìn)入國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究視野。

2 擠壓臍帶的方法

不同于DCC依靠重力、新生兒呼吸及子宮收縮等方式實(shí)現(xiàn)胎盤輸血，UCM是通過物理擠壓的方法，操作者利用食指和拇指輕壓臍帶并向嬰兒方向擠推，從而將臍帶中的血液擠推入嬰兒體內(nèi)，包括完整地臍帶擠壓(intact umbilical cord milking,I-UCM)和斷臍后擠壓臍帶(cut-umbilical cord milking,C-UCM)兩種技術(shù)方法[2]。I-UCM是胎兒娩出后臍帶仍與胎盤相連時(shí)盡可能的靠近胎盤處向嬰兒方向擠壓臍帶，重復(fù)操作后斷臍。C-UCM則是胎兒娩出后立即斷臍，操作者向臍帶根部方向擠壓臍帶數(shù)次后結(jié)扎臍帶。盡管UCM的有效性和安全性已得到多項(xiàng)研究證實(shí)，但最佳的擠壓臍帶操作方法和規(guī)范仍不明確[10]。一項(xiàng)來自日本的前瞻性研究對(duì)兩種不同擠壓方式進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)[14]，胎齡<29周出生的早產(chǎn)兒采取約30cm長(zhǎng)度的1次性C-UCM和多次I-UCM在新生兒住院期間輸血需求和出生后21d內(nèi)輸血總次數(shù)方面效果相同。Orpak等[15]的研究中顯示30cm長(zhǎng)度的C-UCM和I-UCM擠壓2～4次在足月兒過渡時(shí)期的腦氧合、血流動(dòng)力學(xué)和血液適應(yīng)方面也具有相似效果，表明一定長(zhǎng)度的C-UCM和I-UCM可能具有相同的胎盤輸血量。另一項(xiàng)比較足月兒I-UCM和C-UCM胎盤輸血量的研究則表明[16]，I-UCM總擠壓血量多于C-UCM總擠壓血量，I-UCM擠壓3次和4次的總血量相似，而與30cm長(zhǎng)度的C-UCM相比，I-UCM 擠壓3次和4次的平均總血量增加了87%和96% (P<0.001)。對(duì)于C-UCM組，總擠壓血量則隨臍帶長(zhǎng)度的增加而增加(P<0.001)，但擠壓2次以上并不會(huì)產(chǎn)生額外的血量。該研究中I-UCM與C-UCM輸血量不同于以往研究的原因可能在于I-UCM所取長(zhǎng)度為子宮外或陰道口外可見臍帶長(zhǎng)度，理論上認(rèn)為采取I-UCM時(shí)，擠壓臍帶的過程中放松臍帶時(shí)臍帶可能會(huì)再次充盈從而增加I-UCM的擠壓血量。Krueger等[17]的研究中DCC(30s)聯(lián)合UCM不會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞壓積增加。而Yadav等[18]的研究中DCC(90s)聯(lián)合C-UCM可顯著升高嬰兒出生后前30 min和48 h的平均血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，增加足月嬰兒產(chǎn)后6周的平均血清鐵蛋白水平，且3組患者因黃疸需要光療數(shù)相似，在出生后48 h內(nèi)沒有嬰兒發(fā)生紅細(xì)胞增多癥和因黃疸以外的原因住院。目前，關(guān)于不同擠壓長(zhǎng)度、方式和次數(shù)對(duì)新生兒胎盤輸血的影響尚處于初步探索階段，雖已有研究集中于探討胎盤輸血量的差異，但對(duì)新生兒生理指標(biāo)影響的證據(jù)尚有限，因此，后續(xù)研究還需進(jìn)一步展開不同擠壓方式的比較以確定最佳的擠壓臍帶臨床操作規(guī)范。

3 擠壓臍帶對(duì)新生兒的影響

3.1擠壓臍帶對(duì)新生兒血流動(dòng)力學(xué)的影響 UCM作為胎盤輸血的另一種方式，同樣能增加新生兒出生時(shí)的血容量，改善全身血流灌注[30]。UCM通過增加左室前負(fù)荷改善左室舒張功能還能穩(wěn)定極低體重嬰兒的腦氧合和灌注[31]，降低腦損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[32]。Hosono等[33]的研究顯示，與ICC相比，UCM能提高早產(chǎn)兒出生后12h的血壓、增加出生后72 h的尿量。另外，既往有2項(xiàng)研究報(bào)道了UCM可增加新生兒出生后早期的上腔靜脈血流量[31,34]。但EL-Nagger等[35]2019年的研究則得出不同結(jié)果，盡管研究中UCM組早產(chǎn)兒(24～31周)入院時(shí)血紅蛋白水平高于ICC組，表明血容量明顯增加，但產(chǎn)后4～6h和10～12h上腔靜脈流量、心排血量或新生兒發(fā)病率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。造成研究結(jié)果差異的原因可能與擠壓臍帶的操作規(guī)范不統(tǒng)一以及測(cè)量時(shí)間間隔的不同有關(guān)。

3.2擠壓臍帶對(duì)新生兒貧血及輸血的影響 據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，約有42%的5歲以下兒童和約40%的孕婦患有貧血癥[36]。而嬰兒時(shí)期的鐵缺乏對(duì)長(zhǎng)大后的認(rèn)知、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響可能長(zhǎng)達(dá)19年[37]。研究[22]顯示DCC與UCM在新生兒貧血及輸血方面的結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但與ICC相比，UCM能提高新生兒出生早期的血紅蛋白、血清鐵蛋白和血細(xì)胞比容等[38-39]，預(yù)防貧血[40]，減少輸血次數(shù)和輸血量[6]。國(guó)內(nèi)學(xué)者謝麗娟等[40]的研究顯示，接受UCM的早產(chǎn)兒血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血清鐵水平與ICC組相比顯著升高，UCM組輸血需求和產(chǎn)后6月的貧血發(fā)生率均較低。在該研究中雖然UCM與光療時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，但兩組間的最大膽紅素水平相似(P>0.05)。Bora等[41]在貧血和非貧血母親(200例)中隨機(jī)采取40cm長(zhǎng)度的UCM或ICC，結(jié)果顯示UCM組足月兒產(chǎn)后6個(gè)月的血紅蛋白及血清鐵蛋白水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。盡管研究中貧血母親的臍帶血鐵蛋白低于非貧血母親，但UCM增加血紅蛋白的療效并未因產(chǎn)婦的貧血狀況而異，這為改善貧血母親嬰兒的預(yù)后提供了一定的治療參考。

3.3擠壓臍帶對(duì)新生兒心肺功能的影響 擠壓臍帶能提高新生兒過渡期的適應(yīng)力和穩(wěn)定性[42]。胎兒娩出后，采取UCM的措施可降低早產(chǎn)兒的氣道壓力，減少持續(xù)機(jī)械通氣和縮短氧療時(shí)間，并且嬰兒在出生后的前5 min有更高的心率和更高的動(dòng)脈血氧飽和度[6- 7]。一項(xiàng)包括157例臍帶血?dú)猱惓Ｗ阍聝汉屯砥谠绠a(chǎn)兒(35～42周)的數(shù)據(jù)[43]表明，與采取ICC的嬰兒相比，采取UCM的嬰兒立即復(fù)蘇和持續(xù)呼吸支持的需求更少。Ketheria等[44]的研究發(fā)現(xiàn)，與DCC相比，UCM與新生兒出生后動(dòng)脈氧飽和度升高和平均氣道壓降低相關(guān)，采取UCM后較高的外周血氧飽和度和較低的通氣需求表明肺動(dòng)脈血流的改善。這可能是擠壓臍帶時(shí)臍帶中的動(dòng)靜脈血液均被快速擠壓入血，動(dòng)脈血氧含量增加，而額外的血液進(jìn)入肺泡毛細(xì)血管后，使得肺泡毛細(xì)血管起到了“蓄水池”的作用從而促進(jìn)肺擴(kuò)張，利于呼吸的建立。動(dòng)物研究[45]表明，開始通氣和有效的肺循環(huán)對(duì)提高心輸出量、穩(wěn)定腦循環(huán)和允許出生時(shí)更平穩(wěn)的心血管過渡具有重要價(jià)值。另外，UCM還能降低早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率、窒息程度、呼吸窘迫綜合征和缺氧缺血性腦病等相關(guān)并發(fā)癥[32,46]。

3.4擠壓臍帶對(duì)新生兒神經(jīng)發(fā)育的影響 UCM作為一項(xiàng)新興技術(shù)，其安全性和有效性還需長(zhǎng)期的健康結(jié)果進(jìn)行證實(shí)。Rabe等[27]的研究顯示，出生時(shí)采用UCM和DCC的早產(chǎn)兒(<33周)在2歲和3.5歲時(shí)的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中[28]，接受UCM的23～31周早產(chǎn)兒在矯正年齡22～26個(gè)月時(shí)與DCC組嬰兒在運(yùn)動(dòng)功能方面結(jié)果相似，但UCM組嬰兒的認(rèn)知和語言綜合得分顯著高于DCC組，且認(rèn)知綜合得分<85分的可能性較小，表明UCM可能對(duì)改善神經(jīng)發(fā)育的某些方面有潛在的好處。

3.5擠壓臍帶對(duì)新生兒的其他影響 除上述益處外，擠壓臍帶還能降低新生兒住院期間死亡率、縮短住院時(shí)間、降低膿毒血癥發(fā)生率[21- 22]，與常規(guī)斷臍方式相比在臍帶血?dú)夥矫鏌o顯著差異[47]。

4 擠壓臍帶的風(fēng)險(xiǎn)

UCM的風(fēng)險(xiǎn)其中之一來自于胎盤輸血的理論風(fēng)險(xiǎn)，如紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥及黃疸等[43]。然而，僅Kumar等[48]和Xie等[40]的研究中提到了關(guān)于UCM與血清膽紅素升高和光療時(shí)間延長(zhǎng)的問題。據(jù)相關(guān)研究[49]顯示，正常范圍內(nèi)的膽紅素水平升高對(duì)神經(jīng)有保護(hù)作用，故操作者在擠壓臍帶的臨床實(shí)踐中應(yīng)將膽紅素升高和光療增加的風(fēng)險(xiǎn)與胎盤輸血的益處相權(quán)衡做出合理選擇，對(duì)行UCM的新生兒可加強(qiáng)膽紅素水平變化的監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理。另一方面，是UCM導(dǎo)致的嚴(yán)重腦室出血風(fēng)險(xiǎn)增加[44]。Katheria等[29]2020年發(fā)表的研究顯示，與DCC相比，接受UCM的早產(chǎn)兒(<28周)嚴(yán)重腦室內(nèi)出血的發(fā)生率增加(P=0.0211)。理論上由于UCM增加了新生兒的血容量，腦血流灌注得到改善，腦損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低，但突然的快速血液輸注也可能導(dǎo)致腦血管破裂或損傷，尤其是極早產(chǎn)兒更易受到損傷。因此，對(duì)于<28周早產(chǎn)兒尚不能推薦實(shí)施UCM。此外，UCM對(duì)窒息新生兒心功能損害的風(fēng)險(xiǎn)也頗具爭(zhēng)議。Girish等[50]在≥35周窒息新生兒(101例)中證實(shí)了實(shí)施UCM的可行性，但Kumar[51]卻持相反意見，認(rèn)為UCM導(dǎo)致血容量的快速增加，對(duì)于有窒息性心肌功能障礙的嬰兒，這種不必要的容量復(fù)蘇可能是有害的。

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)表明UCM的作用是令人鼓舞的，UCM在臨床實(shí)踐中具有可行性和有效性，是可以替代DCC的胎盤輸血策略。但對(duì)于<28早產(chǎn)兒及窒息新生兒其安全性的可靠結(jié)論尚不足夠，不能推薦作為常規(guī)使用。在后續(xù)研究中可著重關(guān)注UCM標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范建立、研究中的倫理挑戰(zhàn)以及UCM對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)的長(zhǎng)期影響。