王湘?zhèn)?謝廣中 陳文雄 袁凱平

廣東東莞市厚街醫(yī)院骨三科 東莞 523000

手指掌背側(cè)皮膚聯(lián)合缺損多因擠壓傷、機器傷所致，常合并骨、肌腱、神經(jīng)、血管外露，在手外科中較為常見。皮瓣修復(fù)術(shù)是修復(fù)手部缺損的有效手段，以皮瓣覆蓋創(chuàng)面，盡可能恢復(fù)受損區(qū)域的感覺功能和外形[1-2]。腹部皮瓣、鄰指皮瓣等是修復(fù)手部缺損的重要方式，雖有一定療效，但存在損傷大，術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕等不足[3]。因足背皮瓣類似于手部皮膚軟組織質(zhì)地特性，逐漸被應(yīng)用于手部缺損治療。選擇本院收治的39例手指掌背側(cè)皮膚聯(lián)合缺損患者作為研究對象，予以足背并聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)治療，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-11我院骨三科行足背并聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)的39例手指掌背側(cè)皮膚聯(lián)合缺損患者的臨床資料。均符合《新編整形外科手術(shù)學(xué)》[4]中指掌背側(cè)皮膚聯(lián)合缺損相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，無手術(shù)、麻醉禁忌證；所取皮瓣處血運良好，指固有神經(jīng)、固有動脈無損害。排除合并肌腱損傷、自身免疫性疾病、長期使用類固醇類藥物、凝血功能障礙、重要臟器功能障礙，以及嚴(yán)重心腦血管疾病的患者。男22例，女17例；年齡20～41歲，平均28.45歲。致傷原因：撞擊傷17例，刺傷6例，火器傷3例，擠壓傷13例。損傷部位：近節(jié)掌側(cè)聯(lián)合中節(jié)背側(cè)8例，中節(jié)掌側(cè)聯(lián)合近節(jié)背側(cè)6例，中節(jié)掌側(cè)聯(lián)合中節(jié)背側(cè)10例，手指近節(jié)掌側(cè)聯(lián)合近節(jié)背側(cè)15例。患者均簽署知情同意書。

1.2方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。先清創(chuàng)患指，然后治療皮膚軟組織缺損以外的原發(fā)傷。對合并骨缺損、指伸肌腱損傷、指屈肌腱損傷者，分別予以游離髂骨塊植骨內(nèi)固定術(shù)、肌腱修復(fù)或?qū)嵤┳闵旒‰煲浦残迯?fù)、取掌長肌腱移植或?qū)嵤┘‰煨迯?fù)。參考術(shù)前超聲檢查顯示的足背動脈走行，按照創(chuàng)面形狀、大小、部位等，設(shè)計足背動脈并聯(lián)皮瓣。切取足背內(nèi)側(cè)皮瓣，皮瓣的皮膚穿支血管明確后，自腱周組織的淺層逆行將皮瓣剝離。然后切取足背外側(cè)皮瓣。明確外側(cè)穿支皮瓣血管后，將皮瓣分離。根據(jù)患指動脈血管蒂的部位、長度確定皮瓣血管蒂對應(yīng)切取長度。皮瓣完全游離后，將其移植至受區(qū)創(chuàng)面，與創(chuàng)面簡單固定。經(jīng)皮下隧道將皮瓣血管蒂轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面周圍的受區(qū)血管蒂。選擇受區(qū)血管蒂時，確定患指雙側(cè)指固有動脈均通暢后，血管蒂可選擇一側(cè)的指固有動脈；即使其受損，在條件允許下仍可選擇其血管蒂；雙側(cè)血管蒂均無法作為受區(qū)血管蒂時，可選擇指總動脈作為血管蒂。創(chuàng)面背側(cè)周圍的淺靜脈以皮瓣大隱靜脈吻合并將皮瓣攜帶的足背神經(jīng)、創(chuàng)面周圍的皮神經(jīng)縫合，以重建皮瓣感覺[5]。

2 結(jié)果

39例植皮、皮瓣均成活，創(chuàng)面均甲級愈合，切口一期愈合。隨訪(12.5±7.6)個月(范圍：5～22個月)，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，無顯著色素沉著?；贾竿庑渭肮┳阃庑位贾竿庑位謴?fù)理想，未發(fā)生潰瘍，亦未見皮膚破潰和明顯瘢痕攣縮，以及感覺異常等并發(fā)癥，行走功能恢復(fù)正常。

典型病例：男，20歲，右手因被機械壓傷入院，受傷至入院時間3.5 h。主要表現(xiàn)為出血、疼痛、活動受限。入院檢查：右食指掌指關(guān)節(jié)處畸形，掌側(cè)創(chuàng)面2.0 cm×2.5 cm，存在貫通創(chuàng)口；背側(cè)創(chuàng)面2.4 cm×3.0 cm，肌腱、骨質(zhì)外露。創(chuàng)面邊緣軟組織、皮膚挫傷，創(chuàng)面污染程度嚴(yán)重且發(fā)生出血。食指掌指關(guān)節(jié)及周圍組織呈游離狀，肌腱、骨質(zhì)外露，色澤蒼白，無點壓回血，皮膚、軟組織嚴(yán)重挫傷，存在嚴(yán)重污染。急診行神經(jīng)血管探查后予以清創(chuàng)縫合和骨折內(nèi)固定手術(shù)并將肌腱、神經(jīng)縫合，留置VSD引流。術(shù)后1周創(chuàng)緣界限清晰，實施皮瓣修復(fù)術(shù)：清創(chuàng)滿意后，右手食指掌側(cè)創(chuàng)面3.0 cm×3.5 cm，背側(cè)創(chuàng)面3.5 cm×4.0 cm，切取皮瓣約為5.0 cm×4.5 cm，4.5 cm×4.0 cm。采用游離足背皮瓣將創(chuàng)面修復(fù)，取大腿中厚皮片植皮修復(fù)足背供區(qū)。術(shù)后創(chuàng)面Ⅰ期愈合，皮片、皮瓣全部成活。隨訪2個月，供區(qū)植皮未發(fā)生瘢痕攣縮，足部行走功能基本恢復(fù)正常，患指功能、外形恢復(fù)理想。

3 討論

因手指掌背側(cè)皮膚聯(lián)合缺損具有創(chuàng)面多、損傷范圍大等特點，故修復(fù)難度較大[6]。皮瓣修復(fù)是治療手部缺損的重要手段，修復(fù)的基本原則為重建良好的外形，患手重要功能部位的感覺等能夠得到快速恢復(fù)，而理想的皮瓣是手術(shù)獲得成功的重要保證之一[7-8]。對于手指掌背側(cè)皮膚聯(lián)合缺損者實施皮瓣修復(fù)時，需滿足以下條件：(1)盡可能滿足手功能需要。對手虎口部、手掌部等重要部位植皮期間易出現(xiàn)瘢痕攣縮或不耐磨等現(xiàn)象，影響手各項功能的良好恢復(fù)，因此，應(yīng)盡可能使用皮瓣修復(fù)。(2)對供區(qū)損傷小。(3)風(fēng)險小。(4)完全能夠滿足創(chuàng)面覆蓋的需求。目前臨床修復(fù)手術(shù)的手段較多，均有一定的優(yōu)缺點。如帶蒂下腹部雙葉皮瓣修復(fù)具有皮瓣質(zhì)地優(yōu)良、對供區(qū)損傷小等優(yōu)點，但需多次手術(shù)，住院時間明顯延長，會增加患者痛苦[9]。足背三葉或多葉皮瓣修復(fù)皮瓣，旋轉(zhuǎn)方便且設(shè)計思路靈活、療效滿意，但操作復(fù)雜，存在較高的風(fēng)險[10]。多塊游離微型穿支皮瓣(以骨間背動脈為軸)修復(fù)療效滿意、副損傷小，但術(shù)后前臂供區(qū)易遺留線性瘢痕。

本研究39例患者切口均獲甲級愈合，創(chuàng)面亦均Ⅰ期愈合。皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，無顯著色素沉著，患指外形和供足外形恢復(fù)效果理想，未發(fā)生潰瘍、瘢痕攣縮、皮膚破潰，以及感覺異常等并發(fā)癥，行走功能正常。提示對手指掌背側(cè)皮膚聯(lián)合缺損者采用足背并聯(lián)皮瓣修復(fù)療效確切。其主要優(yōu)點有：(1)可一次性完成手術(shù)，節(jié)省手術(shù)時間，避免患者承受不必要的痛苦；且治療周期相對較短，能夠節(jié)省患者的部分治療費用。(2)皮瓣血管口徑粗、血供充分、易于吻合，利于提高手術(shù)成功率[11]。(3)皮瓣設(shè)計靈活，能夠按照創(chuàng)面形狀、大小設(shè)計并聯(lián)皮瓣，可一次性修復(fù)手指復(fù)合傷。(4)皮瓣色澤美觀、皮下脂肪不多、質(zhì)地佳，與正常手部皮膚相似度高，修復(fù)后外觀未呈現(xiàn)臃腫等現(xiàn)象，能夠達到“以形補形”的干預(yù)目標(biāo)[12]。

但足背并聯(lián)皮瓣修復(fù)也存在一定的缺點，如各分支血管口徑及走行尚不能排除變異。但血管的皮支走行、分布存在特定的規(guī)律性，總體較為恒定，解剖相對容易，在嚴(yán)格掌握相關(guān)適應(yīng)證的前提下便能獲得確切療效。臨床使用足背并聯(lián)皮瓣修復(fù)時需注意以下幾點，以提高治療效果：(1)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，防止術(shù)后感染。(2)設(shè)計皮瓣時防止肌腱外露；切取皮瓣時如出現(xiàn)肌腱外露現(xiàn)象，應(yīng)以周圍軟組織將其覆蓋，保障供區(qū)創(chuàng)面無出血點，確保植皮成活。(3)切取皮瓣時須注意加強對各分支血管及其皮支等組織的有效保護措施，術(shù)中避免對血管強行牽拉，防止皮瓣淺層組織所在的深層組織及血管蒂出現(xiàn)移位而影響皮瓣血供。(3)受區(qū)血管處理時，防止張力不均、隧道騎跨、扭曲等，應(yīng)確保皮下隧道存在足夠的寬松度。本研究仍存在，納入樣本量偏小且未與他人研究結(jié)果相對比等一定不足之處，后期仍需加大樣本量進一步深入研究。