孫燕

河南淮濱縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 淮濱 464400

顱腦損傷是神經(jīng)外科的一種常見疾病，大多因交通事故、墜落、跌倒等外力所致，其發(fā)病率僅次于四肢損傷，其中重癥顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷計(jì)分( GCS) 3～8分，傷后昏迷>6 h，或在傷后24 h內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷>6 h，其病死率及致殘率均居全身各部位損傷之首，嚴(yán)重危及患者的身心健康和生命安全[1-2]。手術(shù)是治療重癥顱腦損傷患者的主要手段，術(shù)后需入住ICU建立人工氣道，以及時(shí)清理呼吸道內(nèi)的分泌物、確保呼吸道通暢，維持有效通氣和氣體交換，為搶救贏得時(shí)間、提高救治成功率提供保證[3-4]。因此，做好人工氣道護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)保證人工氣道的安全性和有效性、縮短機(jī)械通氣時(shí)間和治療時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率等具有重要臨床意義。2019-01—2021-04，我院對(duì)54例重癥顱腦損傷術(shù)后入住ICU患者建立人工氣道治療，經(jīng)綜合護(hù)理配合，救治成功率達(dá)100.00%?，F(xiàn)將護(hù)理配合及觀察要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者中男38例，女16例；年齡(41.36±2.14)歲(范圍：28～61歲)。GCS計(jì)分6～8分。顱內(nèi)血腫 30例，行骨窗或骨瓣開顱清除血腫術(shù)。顱腦挫裂傷24例，行腦挫裂傷灶清除和去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后入住ICU經(jīng)口氣管插管32例，氣管切開22例。

1.2人工氣道綜合護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 保持病房及床單位清潔干凈，嚴(yán)格遵守交接班、無菌操作，以及手消毒制度。嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓、呼吸頻率和節(jié)律、血氧飽和度、意識(shí)，以及瞳孔大小和對(duì)光反射等體征。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺通氣功能、痰標(biāo)本細(xì)菌耐藥學(xué)等指標(biāo)。準(zhǔn)確記錄病情變化及各種數(shù)據(jù)，并及時(shí)移交主治醫(yī)師。遵醫(yī)囑做好抗感染、解痙、霧化等治療。做好口腔、皮膚、尿管護(hù)理，保證各引流管引流通暢，預(yù)防發(fā)生感染和確保內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.2.2 做好管道維護(hù)和體位管理 妥善固定氣管導(dǎo)管等管道。嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)導(dǎo)管移位。對(duì)實(shí)施氣管插管的患者，應(yīng)標(biāo)記好門齒與管道之間的距離，定期檢查固定情況和插入深度。測(cè)定氣囊壓，1 次/4 h，維持氣囊壓20～25 cm H2O( 1 cm H2O = 0.098 kPa)，避免氣管內(nèi)壁壞死。適時(shí)進(jìn)行充氣(1 次/4～6 h)和放氣(1 次/6～8 h)[5]。氣囊放氣之前必須徹底清除滯留物，以防發(fā)生誤吸、窒息。對(duì)氣管切開者應(yīng)保持敷料干燥、清潔，定期更換并嚴(yán)格無菌操作。及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，預(yù)防氣管黏膜損傷[6]。搬運(yùn)患者時(shí)注意保持呼吸道通暢和正常的呼吸頻率，檢查各種管道是否妥善固定，防止非計(jì)劃脫落。在生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上取半臥位，采取叩背、協(xié)助患者翻身等護(hù)理措施，以保持呼吸道通暢。鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，預(yù)防吸入性肺炎、胃內(nèi)容物反流、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。必要時(shí)在提前告知并征得家屬同意的前提下，適當(dāng)使用約束帶，防止不當(dāng)體位等導(dǎo)致導(dǎo)管移位、非計(jì)劃脫管，以及嗆咳、反流物進(jìn)入下呼吸道而引起肺部感染。

1.2.3 加強(qiáng)吸痰護(hù)理和呼吸道濕化護(hù)理 (1)定期評(píng)估人工氣道通暢情況，保持人工氣道的暢通，嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)機(jī)。對(duì)于血氧飽和度下降、呼吸困難加重、存在痰鳴音的患者，采用2套吸痰管進(jìn)行吸痰。吸痰前向患者解釋吸痰的意義、步驟，以及合理的呼吸道濕化可起到稀釋痰液、促進(jìn)痰液排出、保持呼吸道濕潤(rùn)等作用。使其提前做好心理準(zhǔn)備并提高操作配合度，順利完成吸痰。吸痰前為患者翻身、叩背，并給足量高濃度氧氣，如使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)先予純氧。吸痰動(dòng)作要輕柔,全程無菌操作[3,7]；吸痰時(shí)應(yīng)從深至淺，邊吸邊提，輕輕左右旋轉(zhuǎn)，慢慢向外提出，避免長(zhǎng)時(shí)間在同一部位吸痰，每次吸痰時(shí)間應(yīng)<15 s。吸痰過程中嚴(yán)密檢測(cè)患者生命體征，如有血氧飽和度持續(xù)下降要立即停止吸痰，同時(shí)加大氧流量，盡快提升患者的血氧飽和度。深度昏迷及氣道高反應(yīng)者，應(yīng)避免深層吸痰誘發(fā)咳嗽反射使顱內(nèi)壓增高及損傷呼吸道黏膜。吸痰后立即給足量氧氣并通過聽診評(píng)估吸痰效果。(2)根據(jù)患者病情調(diào)整濕化液，可選擇無菌蒸餾水或0.45%的氯化鈉液作為濕化液。對(duì)使用呼吸機(jī)的患者，遵醫(yī)囑選用生理鹽水20 mL混合慶大霉素80 000 U、α-糜蛋白酶4 000 U 配制的濕化液。將濕化器、呼吸機(jī)管路吸氣端加熱，溫度保持在37℃左右。對(duì)于自主呼吸良好的氣管切開患者，遵醫(yī)囑采用間斷濕化法或微泵持續(xù)氣管濕化法，減少吸痰次數(shù)及力度，以保持呼吸道濕潤(rùn)狀態(tài)，降低對(duì)氣管的刺激和痰液的黏稠度，維持氣管黏膜細(xì)胞的正常功能，提高患者的舒適感，降低交叉感染、肺不張的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

本組54例患者機(jī)械通氣時(shí)間為(9.31±2.46)d。ICU 治療時(shí)間為(13.78±3.69)d。治療成功率為100.00%。其間出現(xiàn)氣道堵管窒息3例，呼吸性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎4例，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生成功處理后治愈。未發(fā)生計(jì)劃外脫管、氣道損傷等與護(hù)理工作有關(guān)的并發(fā)癥。

3 體會(huì)

重癥顱腦損傷術(shù)后患者入住ICU建立人工氣道進(jìn)行治療的過程中，由于呼吸道正常濕化、加溫、過濾，以及氣道纖毛運(yùn)動(dòng)功能會(huì)明顯減弱，黏膜水分減少，防御功能降低，使得口咽部植入菌侵入風(fēng)險(xiǎn)增大；同時(shí)在建立人工氣道期間，如果呼吸道濕化和吸痰不充分，又未及時(shí)清除呼吸道分泌物時(shí)，極易導(dǎo)致痰痂形成和人工氣道堵管窒息等并發(fā)癥，而增加病死率?；诖耍覀儗?duì)54例重癥顱腦損傷術(shù)后入住ICU建立人工氣道治療的患者，在建立人工氣道期間實(shí)施綜合性護(hù)理。依照患者痰液的性狀、黏稠度等情況，確定人工氣道護(hù)理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、合適的吸痰壓力，以及吸痰的時(shí)間和次數(shù)。然后依據(jù)針對(duì)性的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化處理方案，做好管道維護(hù)和體位管理、加強(qiáng)吸痰和呼吸道濕化等綜合護(hù)理干預(yù)措施，從而使患者痰液的性狀、黏稠度等得到有效改善，及時(shí)清除了呼吸道的分泌物，有效保持了呼吸道通暢，預(yù)防和降低了肺部感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，防范了非計(jì)劃意外拔管、誤吸等不良事件，為患者縮短機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間，以及贏得搶救時(shí)間和提高成功救治率奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[8-9]。

綜上所述，對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后入住ICU建立人工氣道的患者，做好人工氣道的綜合護(hù)理干預(yù)，能維持有效通氣和充分氣體交換，減少堵管窒息和降低呼吸性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為患者贏得搶救時(shí)間和提高救治成功率奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。