莫文麗 田 軍 吳 鵬 楊漢超 普耀輝 聞慶漢 樊 云

湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北武漢 430061

筋傷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為軟組織損傷，是人體肌肉、韌帶等軟組織受到外力損傷、過度牽拉或扭轉(zhuǎn)、跌撲閃挫或慢性勞損等原因所引起的疾患。隨著社會的發(fā)展，人們生活、工作方式及日常不良習(xí)慣的影響，使得一系列筋傷疾病成為一種普遍高發(fā)性疾病，如臨床上常見的頸椎病、腰椎病、肩周炎等均歸屬于筋傷病范疇，其常見的癥狀有疼痛、功能障礙等，影響著正常的工作和生活，并且呈現(xiàn)出更加社會化、廣泛化的變化趨勢。因此，我們要謹(jǐn)慎對待筋傷。

聞慶漢，湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授，研究生導(dǎo)師，系全國第五批老中醫(yī)中藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人指導(dǎo)老師，第三屆湖北名中醫(yī)，湖北省著名推拿專家。聞教授從醫(yī)50 余年，立足臨床，融會貫通，取長補短，十分重視傳承推拿傳統(tǒng)療法并緊密結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)理論，臨床療效顯著。他尤其擅長治療筋傷類疾病，作為后輩學(xué)生特將其臨床經(jīng)驗及學(xué)術(shù)思想進(jìn)行歸納。

1 謹(jǐn)遵古訓(xùn)，守正原則

1.1 筋喜柔而惡剛

推拿外治療法作為祖國醫(yī)學(xué)的重要分支，深受儒家“中庸”“以和為貴”和道家“貴柔”“柔弱勝剛強”思想的影響[1]。故聞教授謹(jǐn)遵古訓(xùn)，守正原則，治療筋傷類疾病時特別強調(diào)筋喜柔而惡剛，在臨床實踐中，一貫強調(diào)推拿手法要以“柔和”為貴，柔則氣行而筋有所養(yǎng)，以柔克剛，反對暴力蠻力的手法[2]。

1.2 手法柔和而深透

《厘正按摩要術(shù)·立法》云：“掐之則生痛，而氣血一止,隨以揉繼之,氣血行而經(jīng)舒也?！笔址ㄟ^重，用力過于粗暴，按之則痛，患者容易感到不適，且不利于氣血運行，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)手法柔和輕巧，變換手法動作行如流水，平穩(wěn)著實而不漂浮，使氣血運行通暢[3]。這樣既能使患者易于接受，又能達(dá)到良好的治療效果。聞教授認(rèn)為，手法輕柔，醫(yī)者需更加專注于手下的感覺，對筋肉的病理變化更加敏感，能準(zhǔn)確找到病變部位，針對性地解決問題[4]。這對推拿醫(yī)生綜合素質(zhì)要求更高，并不是光靠蠻力和暴力能夠解決的問題，屬于推拿醫(yī)生技術(shù)水平層次上的飛躍與提升。

2 中西融合，創(chuàng)新思維

2.1 正治和反治

聞教授認(rèn)為，筋傷病臨床觸診檢查常可發(fā)現(xiàn)筋結(jié)點，筋結(jié)點是經(jīng)筋傷病的病理產(chǎn)物，與肌筋膜鏈中激痛點相似[5]。因此，中醫(yī)手法松解筋結(jié)點是治療經(jīng)筋傷病的關(guān)鍵，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌筋膜鏈理論主張“滅活肌筋膜鏈觸發(fā)點”[6-7]的治療原則是一致的。即“以痛為腧，以痛治痛”，以筋結(jié)點為治療點，即阿是穴療法，運用手法刺激，引導(dǎo)“氣至病所”，加強局部血運，抑制疼痛，緩解肌肉攣縮緊張狀況，臨床效果顯著，此為正向治療。

肌肉的作用點大多在肌腱與骨骼關(guān)節(jié)的連接處，此處大多是肌纖維束或是肌腱的應(yīng)力集中點處[8]，是易受損點的首要位置，也是筋結(jié)的好發(fā)部位，因而從發(fā)病部位來看，筋結(jié)點大多位于肌肉的起止點或是肌腹處，究其原因，主要是由于肌張力傳導(dǎo)異常而產(chǎn)生疼痛。然肌張力在縱向傳導(dǎo)時，異常部位在肌腹，但肌腹部可能疼痛不明顯，疼痛部位主要為肌腱；橫向傳導(dǎo)時，異常部位在肌腱，疼痛部位主要在肌腱[9]。因此聞教授融匯中西，在“以痛為腧”的基礎(chǔ)上結(jié)合“痛外為腧”，重視反阿是穴療法，彌補了僅取阿是穴的不足：一是當(dāng)激發(fā)疼痛的阿是穴在肌肉起點時，手法松解該肌肉的止點或是肌腹；二是當(dāng)激發(fā)疼痛的阿是穴在肌肉的止點時，手法松解該肌肉的起點或是肌腹；三是當(dāng)激發(fā)疼痛的阿是穴在肌腹時，手法松解肌肉的起止點。此為反阿是穴療法，也是肌肉起止點療法，此為反向治療。

2.2 辨構(gòu)和辨經(jīng)

對于筋傷病的治療，聞教授提出辨構(gòu)論治和辨經(jīng)論治相結(jié)合的原則，以提高治療的效果。辨構(gòu)論治，就是對人體組織結(jié)構(gòu)解剖位置和力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行分析[10]，準(zhǔn)確找出損傷和失衡的結(jié)構(gòu)，明確診斷，然后針對性地采取相應(yīng)診療手法，進(jìn)行松筋正骨，恢復(fù)力學(xué)平衡結(jié)構(gòu)從而達(dá)到治療疾病的目的。

此外，還可以辨析現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精確解剖結(jié)構(gòu)定位與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)穴位經(jīng)絡(luò)分布之間的某種特殊聯(lián)系[11]，通過經(jīng)絡(luò)穴位來快速定位壓痛點或?qū)⒉∽兘Y(jié)構(gòu)準(zhǔn)確定位歸于中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)分布區(qū)，指導(dǎo)臨床治療，此為辨經(jīng)論治。如肩井穴對應(yīng)上束斜方?。惶熳谘▽?yīng)岡下肌、臑俞穴對應(yīng)肩胛骨外緣、肩髎穴對應(yīng)肩峰下等，有利于快速定位，明確診斷；又如腰突患者下肢后側(cè)牽涉痛歸于膀胱經(jīng)、下肢外側(cè)痛歸于膽經(jīng)、下肢前側(cè)痛歸于胃經(jīng)等，有利于分經(jīng)論治，提高療效。

2.3 定位與定穴

聞教授認(rèn)為熟悉和了解病變部解剖結(jié)構(gòu)與經(jīng)脈循行，對于快速定位壓痛點，針對性治療意義重大[12]，此為定位。除此以外，提倡以“循經(jīng)絡(luò)，推穴道”為原則，循經(jīng)辨證取穴[13]，運用推拿手法定點松解病變點及肌肉的緊張?zhí)弁?，此為定穴。?jīng)筋包括現(xiàn)代解剖學(xué)中的肌肉、韌帶等一系列軟組織解剖，維系著頸椎的內(nèi)外力平衡[14]，例如，聞教授認(rèn)為頸椎病的發(fā)生與在此循行的經(jīng)筋病變關(guān)系密切，疼痛常牽連頸背部，熟悉和了解頸背部解剖結(jié)構(gòu)與經(jīng)脈循行，對于快速定位壓痛點，針對性治療意義重大[15-16]。

2.4 整體和局部

聞教授推拿臨床始終堅持以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ)，強調(diào)整體觀[17]，注重整體和局部相結(jié)合的診治模式。推崇治筋傷可以依據(jù)“立足整體，著眼局部”的診療模式。立足整體，依據(jù)患者的體質(zhì)類型、所處環(huán)境、生活習(xí)性和疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及不同階段的機體狀態(tài)，多方面整體綜合辨證，可以使醫(yī)者在整體化、個性化、共性化和動態(tài)化全面考慮，做出清晰而準(zhǔn)確的診斷。著眼局部，是指從局部入手，聯(lián)絡(luò)整體，調(diào)整系統(tǒng)。聞教授推拿治療筋傷病，常依據(jù)生物全息療法理論，進(jìn)行施治即可達(dá)到調(diào)節(jié)整體的作用，臨床效果較佳。例如：運用手全息單元推拿治療頸椎病或者腰椎病，常常尋找手掌側(cè)或者手背側(cè)的反應(yīng)區(qū)或者反應(yīng)點，或是在第二掌骨及第五掌骨附近尋找所對應(yīng)的全息穴位，進(jìn)行手法刺激[18]。另外，在治療局部筋傷病變時，聞教授借鑒筋膜鏈相關(guān)理論，全面考慮，依據(jù)平衡張力系統(tǒng)，從整體恢復(fù)肌肉、肌筋膜等組織張力，調(diào)整力學(xué)平衡，達(dá)到機體平衡狀態(tài)[19]。

2.5 治頭和治尾

筋者，肉之力也，筋肉可以產(chǎn)生力量，具有束骨利關(guān)節(jié)的作用。肌肉與骨骼和肌腱的連接位置，大多是肌肉的受力點[20]，也是臨床上常見的病灶點。究其原因，主要是由于肌張力傳導(dǎo)系統(tǒng)異常而產(chǎn)生，所以常規(guī)推拿治療更強調(diào)對于肌腱的治療，多以“以痛為腧”為治療原則，配合“痛外治痛”，側(cè)重痛點及受損點的治療，而忽視了肌肉的整體性[21]。

針對這些情況，聞教授主張應(yīng)重視肌肉整體的治療，其運用獨特的治頭和治尾療法彌補了傳統(tǒng)治療方法中的不足之處，更強調(diào)整塊肌肉及整條肌肉鏈的推拿手法治療[22]，包括針對單塊肌肉的起止點及肌腹的刺激和充分刺激損傷相關(guān)整條肌肉鏈上肌群，是對傳統(tǒng)推拿治療法的補充與完善。

治頭和治尾療法操作時，依次充分手法刺激肌肉的起點、肌腹及肌肉止點和整條肌肉鏈，有利于緩解疼痛感，舒筋通絡(luò)，放松肌理，達(dá)到臨床治療效果，減輕臨床癥狀。例如推拿治療頸肩綜合征時，應(yīng)依次手法放松患處肩背部肌肉鏈群，如斜方肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌、前斜角肌、菱形肌、岡下肌及岡上肌等肌肉。手法順著每塊肌肉肌纖維的方向，從肌肉的起點到止點，點線面取穴，整體按揉肌肉，手法輕柔，以患者感到局部酸脹，熱透為宜，確保手法的完整性。

2.6 陰平和陽秘

陰平陽秘是一種平衡穩(wěn)定狀態(tài)。既適用于內(nèi)科疾病的調(diào)理，同樣也適用于筋傷類疾病的治療。比如聞教授認(rèn)為臨床上常見的上交叉綜合征的病機就屬于“虛實失調(diào)，陰陽失衡”?；颊叽蠖囝i肩背部筋肉力量失衡，上束斜方肌、肩胛提肌、胸大肌、胸小肌等緊張肌群（主動肌）肌張力增高（短縮），為“實”；中下束斜方肌、前鋸肌、菱形肌等薄弱肌群（拮抗?。┘埩档停ɡL），為“虛”，致頸-肩-胸整體動力學(xué)平衡被打破。不僅上交叉綜合征病機如此，下交叉綜合征也是一樣的道理[23]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸背為陽，胸腹為陰，頸背部和胸腰部肌肉力學(xué)狀態(tài)被打破，此為陰陽失衡，調(diào)整陰陽失衡狀態(tài)是治療疾病的關(guān)鍵。針對陰陽失調(diào)的治療，正如仲景所言：“陰陽自和，必自愈?！敝委熒下劷淌谕瞥缃柚煌耐颇檬址?，實則瀉，虛則補，調(diào)整機體陰陽失衡的狀態(tài)[24-25]。治療方案以傳統(tǒng)推拿手法聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)為主，具體操作如下：以“調(diào)節(jié)虛實，平衡陰陽”為原則。針對緊張肌群實施舒筋解痙（瀉實）類手法，多采用點、按、揉、拿法。對于薄弱肌群實施推、摩法（補虛）類手法，加強肌肉局部血運，改變軟組織功能；結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，糾正主動肌與拮抗肌力量平衡，達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)[26-27]。

2.7 舍近與求遠(yuǎn)

急性閉合性軟組織損傷時，一般認(rèn)為進(jìn)行早期手法干預(yù)會加重組織痙攣、出血或者疼痛，因此很多醫(yī)家反對在閉合性軟組織損傷急性期時采用手法治療。聞教授卻不以為同，急性閉合性軟組織損傷早期手法的應(yīng)用，不能一概而論，應(yīng)遵循兩大原則，一是舍近，主要為損傷早期局部制動，止血，防腫，避免局部刺激，或運用安撫鎮(zhèn)靜類手法，如摩、撫、捋等。二是求遠(yuǎn)，即根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論循經(jīng)遠(yuǎn)治，或依據(jù)肌筋膜鏈理論治療原則，通過對遠(yuǎn)端相關(guān)組織進(jìn)行手法干預(yù)，使受累組織牽張，解除肌肉痙攣，從整體上恢復(fù)機體的力學(xué)平衡狀態(tài)，此為求遠(yuǎn)。有學(xué)者通過陽陵泉穴位推拿和局部推拿比較，證明陽陵泉取穴推拿治療急性軟組織損傷修復(fù)療效優(yōu)于局部推拿[28]，相關(guān)實驗結(jié)果正好應(yīng)驗了聞教授的臨床經(jīng)驗。

2.8 過猶與不及

聞教授在多年推拿臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，一些患者在持續(xù)長時間，重手法，強刺激之后，出現(xiàn)了療效不佳或推拿后癥狀不減，反而加重的情況，將其稱之為“推拿疲勞”[29]。手法過重，持續(xù)時間過長，易使肌肉緊張收縮不易放松，越按越緊，越緊手法越重，如此反復(fù)，惡性循環(huán)，肌肉緊張得不到緩解反而病情容易加重，并且患者難以忍受，痛苦不堪，依從性較差，達(dá)不到治療效果，此為過猶。

聞教授臨床推拿運用松解類手法輕柔、緩和、深透，運動關(guān)節(jié)類手法輕、巧、穩(wěn)、準(zhǔn)，其推拿手法動作常常讓圍觀者賞心悅目，讓受術(shù)者身心放松，堪稱一絕，正如《醫(yī)宗金鑒》所載：“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也”。然臨床實踐中多有推拿醫(yī)者，忽視手法本源，喜用暴力蠻力，強行使用扳法等整復(fù)類手法，忽視了推拿“得氣”的重要性[30]，容易造成許多不良的后果，輕則動人氣血，耗氣傷精，療效不佳；重則造成機體挫傷、骨折、病情加重等，且患者接受程度降低，更有甚者出現(xiàn)抵觸情緒，此為不及。

3 病案舉隅

患者，女，48 歲，因“扭傷致腰痛伴活動受限3 d”為主訴于2017 年11 月21 日就診于湖北中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂中醫(yī)門診部（湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬專家門診部）?；颊咦栽V3 d 前因在家搬重物時不慎扭傷腰部，后出現(xiàn)腰部疼痛明顯，活動受限，自行在家休息，癥狀未有緩解反而加重，遂來求診。刻下癥見：表情痛苦，腰部活動受限，轉(zhuǎn)側(cè)不利，行走困難。查體：腰部前屈及旋轉(zhuǎn)運動活動度下降尤其前屈功能受限明顯，兩側(cè)腰部肌肉緊張，腰骶部及L4-S1棘間韌帶處有明顯壓痛，無下肢放射痛，直腿抬高試驗陰性，梨狀肌緊張試驗陰性，余未見其他明顯異常。門診急診腰椎平片顯示，腰椎曲度平直，椎體輕度退變，椎間隙正常。西醫(yī)診斷：急性腰扭傷。中醫(yī)診斷：腰痛痹，氣滯血瘀型。

治療：聞氏特色治筋傷手法為主。第一步循“舍近與求遠(yuǎn)”法，不刺激患者腰部局部，遠(yuǎn)端點按患者委中、陽陵泉穴，每穴0.5～1.0 min，拿捏患者跟腱1～2 min；第二步循“整體與局部”法，在患者足全息單元尋找腰椎反射點，手法重刺激0.5～1.0 min；第三步根據(jù)“定位與定穴”“辨經(jīng)與辨構(gòu)”結(jié)果為督脈與膀胱經(jīng)受損，骶棘肌及棘間韌帶損傷，循“正治與反治”“過猶與不及”法，輕柔手法（如揉、按、撥、點、滾、撥法等）刺激阿是與反阿是，3～5 min；第四步循“陰平與陽秘”法，手法（如一指禪推、按、揉等法）刺激患者督脈中極、關(guān)元等穴及拿捏腹直肌、腹內(nèi)外斜肌，約3 min，結(jié)束治療。療效：當(dāng)天治療結(jié)束后，患者腰痛明顯緩解，體格檢查見雙側(cè)腰肌松弛，壓痛點明顯減輕，腰部旋轉(zhuǎn)及前屈功能改善顯著，到達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。1 周后電話隨訪，患者腰部疼痛消失，功能活動恢復(fù)正常。

4 小結(jié)

綜上所述，聞教授在長期臨床推拿治療筋傷疾病的實踐中，尊重傳統(tǒng)，融合現(xiàn)代，學(xué)貫中西，靈活匯通，守正創(chuàng)新，形成具有特色的臨床經(jīng)驗與學(xué)術(shù)思想。

聞教授十分重視傳承傳統(tǒng)推拿療法，并善于結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)理論。他通過對筋的生理、病理屬性分析，對筋傷的病因病機進(jìn)行歸納總結(jié)，在臨床上推拿治療筋傷類疾病時，始終謹(jǐn)遵“筋喜柔”的特性，認(rèn)為手法宜輕柔而滲透。此外，聞教授善于結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)理論，在繼承傳統(tǒng)療法的同時，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理論，推陳出新，創(chuàng)新手法。不僅如此，聞教授還強調(diào)推拿醫(yī)者需精研手法，重視療效，認(rèn)為手法需有得氣感，反對過度推拿等，臨床治療效果卓越。

聞慶漢教授幾十年如一日的細(xì)心鉆研，不斷探索積累，不僅形成了自己獨樹一幟的學(xué)術(shù)思想觀念，同樣也是當(dāng)代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)和臨床的最高水平的代表。通過對聞慶漢教授對治療筋傷類疾病學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗的總結(jié)和歸納，不僅是對祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的繼承和發(fā)展，同時，也為臨床上運用手法治療筋傷類疾病提高了理論指導(dǎo)，推進(jìn)學(xué)術(shù)和臨床事業(yè)的發(fā)展，為臨床培養(yǎng)出更高水平的醫(yī)生。