孟曉雨 郜曉芹 周亞東

安徽中醫(yī)藥大學(xué)人文與國(guó)際教育交流學(xué)院，安徽合肥 230012

孫一奎（1538—1600），字文垣，號(hào)東宿，別號(hào)生生子，安徽休寧人，是明代嘉靖、萬(wàn)歷年間的名醫(yī)。他所撰寫的《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》和經(jīng)其子及門人輯錄其臨證經(jīng)驗(yàn)而成的《孫文垣醫(yī)案》，三書合集相互參證，是新安地區(qū)乃至全國(guó)極具代表性的醫(yī)學(xué)著作?！冻嗨椤啡砥呤T，附諸家治驗(yàn)，詳述內(nèi)外婦兒各科病癥之因、證、處方，反映孫氏重視溫補(bǔ)的學(xué)術(shù)主張；《醫(yī)旨緒余》兩卷七十余篇，作為《赤水玄珠》的續(xù)編，旁參易理，對(duì)命門、三焦、相火、人身內(nèi)景等進(jìn)行更加詳盡的補(bǔ)充闡述；《孫氏醫(yī)案》五卷三百九十八案，是探究孫一奎臨證經(jīng)驗(yàn)的肇始之作。

孫一奎自幼聰穎，因其父患病故由習(xí)儒轉(zhuǎn)而精研醫(yī)術(shù)，后游居三吳之地并受業(yè)于銅璧山人黃廉。他于醫(yī)理之處造詣?lì)H高，勵(lì)學(xué)敦行，臨證投劑療效顯著，故而名噪當(dāng)時(shí)。作為新安醫(yī)學(xué)奠基人汪機(jī)的再傳弟子，他首倡命門動(dòng)氣學(xué)說，提出火為生生不息之機(jī)等醫(yī)學(xué)理論。本文首先略述孫一奎書名由來，重點(diǎn)對(duì)新安名醫(yī)孫一奎《赤水玄珠全集》中的學(xué)術(shù)價(jià)值及特色進(jìn)行整理總結(jié)。

1 赤水玄珠之名

“赤水玄珠”之名，源于《莊子·天地》篇?！包S帝游乎赤水之北，登乎昆侖之丘而南望。還歸，遺其玄珠。使知索之而不得，使離朱索之而不得，使吃詬索之而不得也。乃使象罔，象罔得之”[1]103。在此典故中，莊子以“玄珠”暗喻老莊哲學(xué)中最重要的“道”；“道”，只有達(dá)到非有非無、虛實(shí)相和、無為而無不為的“象罔”狀態(tài)，才能真正獲得。關(guān)于孫氏為何以該典故命名，現(xiàn)存兩種說法：一是曾求教于羅浮道人，道人有感于孫氏將已探明的天地五行奧秘、追尋的易學(xué)淵源、采集的百家之言等醫(yī)學(xué)奧義全部匯集于此書之中，認(rèn)為這種闡述醫(yī)理、論證方藥、闡幽發(fā)微的行為與黃帝終因象罔而得道之意相似，故以此贈(zèng)名。另一種說法是孫一奎曾在山中偶遇一名為純陽(yáng)子的仙人，仙人知其撰書積以歲年、苦心孤詣且醫(yī)道悟解超凡，故引黃帝游赤水得玄珠的典故，為該書賜名“赤水玄珠”。

2 學(xué)術(shù)價(jià)值及特色

2.1 法隨證立，首重明證

此處“明證”包含兩層含義：“準(zhǔn)確的辨證論治”及“正確分辨各病名的正確意義”。孫一奎認(rèn)為，自古醫(yī)家實(shí)則難于認(rèn)“證”而并非難于用藥，只有率先做到“審明證、審清敵”，才能更好地遣方用藥。在書中，他將病癥性質(zhì)系統(tǒng)歸納為“寒熱、虛實(shí)、表里、氣血”八字，認(rèn)為醫(yī)者施治時(shí)首先應(yīng)將病癥性質(zhì)進(jìn)行區(qū)分，認(rèn)清證候后方可選擇良方；后來孫一奎醫(yī)名日起，得到當(dāng)朝學(xué)士徐顯卿“獨(dú)孫君其古之名醫(yī)歟”[2]4的高度贊揚(yáng)也正是離不開其精準(zhǔn)的辨證。

2.1.1 權(quán)變合宜，精準(zhǔn)辨證《孫氏醫(yī)案》中有大量孫一奎臨證時(shí)首重“明證”的記載，在《孫氏醫(yī)案·三吳治驗(yàn)》開篇便有孫一奎以“陰陽(yáng)虛實(shí)之辨”為綱，治療兄弟二人的醫(yī)案：兄弟二人雖年齡相仿且同時(shí)患有目疾，但兄長(zhǎng)下虛，除疏理肝氣之外更應(yīng)以甘溫之法補(bǔ)下元之虛，使得俾火歸元；而其弟肝火熾盛，因此當(dāng)以瀉法施治。“陰陽(yáng)寒熱之間，辨之不真，生死反掌耳”[2]788，疾病多變，“始同而終異”的情況多有發(fā)生，必須以明證為先，將明證之法實(shí)踐于同病異治之中，效果才會(huì)顯著。

2.1.2 區(qū)分病證，大膽正名 孫一奎還致力于為古籍中病名混淆之處“正名”。他在《赤水玄珠·凡例》中提到，凡是存在混稱或古今病名不同的情況（如朱丹溪將古經(jīng)中“痹”改為“痛風(fēng)”等），他都將病名混論者置于文段之前，將今人稱謂置于文段之后，條理清晰地將易混淆的古今病名和病癥進(jìn)行區(qū)分。他在書中大膽指出丹溪將翻胃與噎、膈三證混為一證的錯(cuò)誤，并將上述病癥以更符合臨床實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步區(qū)分：如明確“翻胃”是指朝食而暮吐，暮食而朝吐的病況。同時(shí)，在《醫(yī)旨緒余》中，孫一奎專列“右腎水火辨”“痢與滯下辨”“噎膈反胃辨”“泄瀉辨”“癲狂癇辨”等7 個(gè)部分，在各部分辨別中，他都給出了明確的診斷辨別和治療要點(diǎn)，以為后世醫(yī)家提供詳盡參考。

2.2 循證施藥，治有定位

孫一奎重明晰人身之內(nèi)景，批評(píng)不明內(nèi)景、不究群書卻唯守局方的弊端。他在《赤水玄珠·凡例》有言：“醫(yī)要先識(shí)人身內(nèi)景，臟腑形質(zhì)，手足經(jīng)上下宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣，呼吸出納，三焦始終及各經(jīng)表里陰陽(yáng)，金木水火土，部位配合命名之義，上下不得錯(cuò)綜。”[2]16內(nèi)景不明則無法準(zhǔn)確循證施藥，在《醫(yī)旨緒余》中，他將“人身內(nèi)景說”與“不執(zhí)方說”依次串聯(lián)表述，置于同等高度。對(duì)于人身內(nèi)景，他的認(rèn)識(shí)較為完整：咽喉二竅和五臟六腑之間條理井然且皆有所系；關(guān)于人體內(nèi)部的動(dòng)態(tài)變化，如各臟腑之間的具體輸送運(yùn)轉(zhuǎn)過程也描述得十分詳盡。人身內(nèi)景理論對(duì)孫一奎的臨床實(shí)踐有著重要的指導(dǎo)意義，在該方面的充分研究和獨(dú)到見解，為他將來明證且合法而不執(zhí)方的臨證施治觀打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

在臨床實(shí)踐中，孫氏明于理法，巧于方藥，“以故執(zhí)方之失，往往見于駭之議之，謂如上方書之傳，簡(jiǎn)易捷徑，大有便于后學(xué)……古稱用藥如用兵，然齊步伐，肅部伍，坐作進(jìn)退，刺殺攻擊，一定而不亂者，法也。胡可廢也”[2]642。方書之用，本應(yīng)在于作為“簡(jiǎn)易捷徑”而方便后世入門學(xué)習(xí)，但最為重要的是不可泥方而臨證；法不可廢，方不可泥，隨機(jī)應(yīng)變才能在實(shí)踐中奏效[3]。他將兵法融于自己的學(xué)術(shù)理論，指出臨證用藥應(yīng)同用兵一般，循兵法而行，知己知彼方可百戰(zhàn)不殆?！秾O氏醫(yī)案·三吳治驗(yàn)》中，患者已過六旬，為人多怒多欲，平日自感胸膈腹脹且飲食有明顯減少。時(shí)醫(yī)觀病癥表現(xiàn)多認(rèn)為其因濕滯脾胃從而導(dǎo)致脘腹脹滿癥狀，但當(dāng)患者服用平胃散、枳術(shù)丸等燥濕運(yùn)脾之藥后卻皆是無效，隨即又添加檳榔、三棱等破氣除漲、消積導(dǎo)滯的藥物，然而服藥后患者病況愈發(fā)危及，隨即出現(xiàn)大便溏瀉、足跟踝及手背皆腫的情況。后經(jīng)孫氏診察，發(fā)現(xiàn)患者脈沉濡弱，法當(dāng)使清陽(yáng)升、濁陰降，則大便可實(shí)胸膈自寬[4]。他指出，脹滿與腫滿在治則中有明顯不同，此案患者實(shí)則為中虛所致脹滿，氣虛為本，中滿為標(biāo)，應(yīng)取人參白術(shù)為君，炮姜陳皮為臣治療本病，溫補(bǔ)兼提升從而獲效。

2.3 窮理明心，醫(yī)易相融

古時(shí)中原氏族因戰(zhàn)亂而南遷，使得新安一帶成為儒士高度聚集地區(qū)之一，成長(zhǎng)在這片土地上的孫一奎自幼年起便自然而然地要接受家承儒學(xué)文化的熏陶。其于《赤水玄珠·凡例》中有云：“儒之窮理盡性，以至于命，固當(dāng)取以折中。老氏性命兼修，釋氏明心見性，道理自可參觀，故兼采二氏為翼?！盵5]引經(jīng)據(jù)典，將儒、道、佛三家和融于書中以輔助醫(yī)理的闡釋，不僅增強(qiáng)了論證力度，還表現(xiàn)出一種具有關(guān)注生命價(jià)值和生命情結(jié)的人文主義取向。

2.3.1 醫(yī)易同源，天人互通 孫一奎先父學(xué)術(shù)以儒術(shù)起家，后得益于《易》并為其所用，因此孫一奎自幼便喜讀易書，在其早期就受到了易學(xué)思想的影響。作為中醫(yī)學(xué)界醫(yī)易同源的倡說者之一[6]，孫一奎的學(xué)術(shù)觀明顯將陰陽(yáng)太極變化之理與中醫(yī)學(xué)理論相融，在醫(yī)學(xué)理論研究中貫穿生命起源的問題，有其一定見地。

《醫(yī)旨緒余》有云：“人在大氣中，亦萬(wàn)物中一物耳，故亦具此太極之理也……醫(yī)之為教，正示人節(jié)宣天地之氣，而使之無過不及。攻是業(yè)者，不能尋繹太極之妙，豈知本之學(xué)哉！”[2]648。孫氏著書法相天地，辨病以“升降浮沉”“陰陽(yáng)辟闔”“藥物方劑”為基礎(chǔ)[7]，如在《赤水玄珠·明火篇》中對(duì)于君火化熱的闡述：“火之在易為離，離者內(nèi)因外陽(yáng)，主乎動(dòng)者也。動(dòng)則生，故曰天不能遠(yuǎn)火以生物，人不能遠(yuǎn)火以有生。過動(dòng)則變而反消爍于物也?！盵2]11此處孫氏借《周易》之道，論述君火主動(dòng)的特性并以其形象說明義理。明確指出君相之火，必先有定位隨后才可言其變化——因內(nèi)外的不同而使得補(bǔ)瀉自有區(qū)別，其主熱癥，宜用寒涼之法治療，但也要注意虛實(shí)變化及臟腑部位不同而區(qū)別用藥。這種基于論治義法之上生動(dòng)形象的論述，不僅促使了大眾認(rèn)識(shí)和理解古方及其中藥物的功效，同時(shí)進(jìn)一步明確了古代醫(yī)者對(duì)于人與自然息息相關(guān)、天人相應(yīng)等理論的理解領(lǐng)會(huì)。

2.3.2 法宗太極，醫(yī)理新解“暢發(fā)命門之義，無形三焦之說，尤以孫氏議論最為風(fēng)發(fā)?！碑?dāng)代《中醫(yī)名家學(xué)說》特將孫一奎列于動(dòng)氣命門說與無形三焦說的首位?！懊T”一詞最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·根結(jié)》有“命門者，目也”[8]的說法，而《難經(jīng)》則將命門作為內(nèi)臟提出。宋明理學(xué)開創(chuàng)者周敦頤在《太極圖說》中將儒釋道三家及周易的理論體系進(jìn)行融合，孫一奎從中受到啟發(fā)，在將《周易》中太極生萬(wàn)物與《難經(jīng)》中腎間動(dòng)氣理論相融合的基礎(chǔ)之上，創(chuàng)造性發(fā)展了命門動(dòng)氣與三焦相火學(xué)說。

孫一奎認(rèn)為命門作為“性命之門戶”，與腎密不可分，共同在生命活動(dòng)中起重要作用。在《赤水玄珠·第二十八卷·原疹》中，孫一奎運(yùn)用命門學(xué)說解釋“原疹”的發(fā)病原因，他認(rèn)為“生初之淫火伏于命門之間”[9]，身體所攜之毒會(huì)受到天氣中癘氣的感觸而發(fā)；而命門包含太極的原理，陰陽(yáng)五行由此相聯(lián)系，即“疹”由陽(yáng)感而發(fā)，“痘”由陰感而出。同時(shí)，孫一奎在《醫(yī)旨緒余·命門圖說》中強(qiáng)調(diào)三焦為原氣之別使，詳述命門與三焦之間的關(guān)系；贊同《難經(jīng)》中命門三焦并非互為表里、并非同屬相火之說，強(qiáng)調(diào)命門與腎相通，三焦無形且本無二配。對(duì)于世人依據(jù)《靈樞·本藏篇》等篇目中關(guān)于三焦無形的異議，孫氏法宗《難經(jīng)》并加以自己的見解，指出三焦實(shí)則是以“上、中、下”三種相對(duì)位置而言，其并非實(shí)體[10]，所謂有形，實(shí)則為三焦經(jīng)過依附各屬經(jīng)絡(luò)流貫之意，因有此經(jīng)故生此??；他認(rèn)為，正因三焦并無特形故而稱其為“外腑”。

除了借太極之理闡明“命門動(dòng)氣”以及“三焦相火”說之外，孫一奎還以張載的“氣一元論”為基礎(chǔ)[11]，從三焦的角度將宗、營(yíng)、衛(wèi)三氣并稱，同時(shí)創(chuàng)造性以“太極陰陽(yáng)”論三者關(guān)系并闡釋其功能[12]?！夺t(yī)旨緒余·宗氣營(yíng)氣衛(wèi)氣說》中有宗氣出上焦，主呼吸而行脈道；營(yíng)氣出中焦，輸送谷氣調(diào)和五臟；衛(wèi)氣出下焦，護(hù)衛(wèi)周身并溫分肉肥腠理。此外，三焦為氣之父，同時(shí)三焦上、中、下三部分皆為宗氣所統(tǒng)。因營(yíng)氣乃陰精之氣，則對(duì)于營(yíng)氣而言，宗氣之所統(tǒng)猶“太極之分而為陰也”；又因衛(wèi)氣為陽(yáng)精之氣，則于衛(wèi)氣而言，宗氣之所統(tǒng)猶“太極之分而為陽(yáng)也”。

2.4 固本培元，防治傳變

金元四大家之一的劉完素主攻火熱病機(jī)并創(chuàng)“火熱論”，臨證多用寒涼藥物[13]。自此，寒涼學(xué)派盛行一時(shí)并成為當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)的主流。后有羅知悌傳授朱丹溪?jiǎng)⑼晁刂畬W(xué)，丹溪倡導(dǎo)滋陰學(xué)說，確立“滋陰降火”的治則，他曾指出：“形瘦蒼黑之人，不可用人參”。當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)界對(duì)丹溪推崇備至，更有甚者將參芪視為當(dāng)禁之品[14]。但寒涼學(xué)派與滋陰學(xué)說若矯枉過正，濫用滋陰又會(huì)產(chǎn)生唐宋時(shí)期因“濫補(bǔ)”后的新偏誤。

2.4.1 發(fā)展固本培元，側(cè)重先天之本 在這樣的背景下，溫補(bǔ)學(xué)派隨之興起[15]。新安名醫(yī)汪機(jī)痛心于當(dāng)時(shí)社會(huì)中濫用苦寒藥物損傷元?dú)獾默F(xiàn)象，更不贊同王綸夸大丹溪滋陰學(xué)說后“忌用參芪”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，他將氣血與陰陽(yáng)相互聯(lián)系，主張通過黃芪、人參補(bǔ)氣助陽(yáng)，以補(bǔ)益中焦脾胃[16]。汪機(jī)的固本培元理論更加重視通過脾胃的調(diào)養(yǎng)進(jìn)而滋養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)、固護(hù)元?dú)猓鳛樗脑賯鞯茏?，孫一奎繼承并發(fā)展了他的眾多醫(yī)學(xué)理論，他在《醫(yī)旨緒余》中表述“臟腑皆藉脾胃以為養(yǎng)”的學(xué)術(shù)觀時(shí)，雖然對(duì)脾胃重視程度極高，但在繼承以脾胃為主的治法時(shí)依然創(chuàng)新性發(fā)展了“固本培元”理論，將側(cè)重后天之本“脾胃”上升到側(cè)重先天之本“腎”；在用藥方面孫氏更傾向于溫補(bǔ)下元的藥物，他的“先天”與“后天”相互補(bǔ)養(yǎng)觀點(diǎn)，也使得這一時(shí)期養(yǎng)生理論更加完備。

2.4.2 善用溫補(bǔ)之法，重視三焦元?dú)?朱丹溪雖為孫一奎宗師，但明代的醫(yī)家們重視虛損病癥的治療已成風(fēng)氣[17]，形成了善用溫補(bǔ)的特點(diǎn)。孫一奎贊同《難經(jīng)》中將腎間動(dòng)氣視為“五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門”[2]660的觀點(diǎn)，他認(rèn)為腎間動(dòng)氣推動(dòng)一身的升降沉浮，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。他將“命門動(dòng)氣說”與汪機(jī)“營(yíng)衛(wèi)一氣說”相結(jié)合[18]，完善了溫補(bǔ)學(xué)派的理論基礎(chǔ)。同時(shí)基于明證的指導(dǎo)思想，孫氏在書中多次指出時(shí)醫(yī)對(duì)于內(nèi)傷發(fā)熱、血證等病癥濫用苦寒藥物的偏誤，強(qiáng)調(diào)“元?dú)狻痹谌梭w生命活動(dòng)中的重要作用，并十分重視三焦元?dú)獾谋Ｗo(hù)治療。因?yàn)槿购嫌诿T，可運(yùn)行相火溫煦全身，因此當(dāng)相火或腎間動(dòng)氣不足時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)三焦病變。針對(duì)消渴[19]、癃閉[20]、遺尿[21]、腎虛氣不歸元等病癥，孫一奎以體察病源為先，認(rèn)為其都與三焦下元虛寒有密切關(guān)系，宜用補(bǔ)陽(yáng)方劑溫補(bǔ)下焦命門之氣。

2.4.3 切忌縱欲，先后天并重以養(yǎng)生 孫一奎精于四診、詳于藥性，結(jié)合《孫氏醫(yī)案》[22]可看出其更擅長(zhǎng)于內(nèi)科、婦科的養(yǎng)生之法。他認(rèn)為元?dú)庵驹谟谌梭w中下二焦，培元注重培護(hù)人身正氣與脾胃之氣，固本與培元相輔相成，強(qiáng)調(diào)在以溫補(bǔ)下元之法治療疾病時(shí)，補(bǔ)氣與滋補(bǔ)腎精同時(shí)進(jìn)行，使得真陽(yáng)有所依附。他反對(duì)因縱欲而損傷自身元?dú)猓跁卸啻胃嬲]世人切忌恣情縱欲及過分滿足口腹之欲。

孫一奎認(rèn)為，丹溪提出的“元?dú)庵\”“有余之陽(yáng)”皆為邪火而非相火。他之所以強(qiáng)調(diào)非相火偏妄而是邪火的發(fā)生，本意在于表達(dá)人身陽(yáng)氣與陰精同樣重要。因此，在養(yǎng)生中，不僅要注意珍重“真水”，更要固護(hù)“正火”[23]。孫一奎所處的時(shí)代，上至帝王下至百姓都對(duì)道教深信不疑。受道家思想影響，他尤為重視養(yǎng)生，主張?zhí)竦瓱o欲，先后天并重；若患者放縱情欲，不但損傷身體還會(huì)產(chǎn)生其他疾病?！秾O氏醫(yī)案·四卷·新都治驗(yàn)》中載有太塘程曉山因連續(xù)宴請(qǐng)幾日終荒于色，某日忽覺“兩手小指及無名指，掉硬不舒，口角一邊，常牽扯引動(dòng)”[24]。幸得孫一奎診斷，認(rèn)為此乃中風(fēng)先兆，指出其“三年必有中風(fēng)之疾”，應(yīng)切忌酒色以保自愛。未病先防重在于養(yǎng)生[25-27]，從此則醫(yī)案中可以看出，孫一奎強(qiáng)調(diào)世人要重視疾病先兆的治療，更要注意善后保養(yǎng)。凡中風(fēng)患者，大都平日沉迷酒色，致使體內(nèi)濕熱蘊(yùn)結(jié)，真陰虧損。因此，此案患者在戒酒色的同時(shí)，可常服天麻丸滋補(bǔ)筋骨以固其本，以清熱、通絡(luò)之劑以固其標(biāo)。

3 小結(jié)

孫氏臨證首倡“明證”，論病詳確且有特色。匯聚其數(shù)十年治學(xué)經(jīng)驗(yàn)而成的《赤水玄珠全集》，惠澤后世，對(duì)于發(fā)掘整理研究祖國(guó)醫(yī)藥學(xué)、地方醫(yī)學(xué)以及指導(dǎo)臨床具有很高的參考價(jià)值。論命門動(dòng)氣，孫一奎反對(duì)前人“有形之論”“其屬相火之說”，融合易理且為生生不息之根，主固本培元，先后天并重；論人身內(nèi)景，他理論詳確且無出其右；論三焦，他反駁諸賢“三焦有形之說”，三焦為相火、為氣父，外有經(jīng)而內(nèi)無形，條理明晰且說服力強(qiáng)；論天人君相之火，他審證六淫七情，分為內(nèi)外正邪，自出機(jī)杼使命門三焦理論日益完備……。

由于時(shí)代的局限性，孫一奎的思想中包含理學(xué)中“有生于無”的唯心觀點(diǎn)；同時(shí)受道教影響，《赤水玄珠全集》中也必然摻雜了部分迎合當(dāng)時(shí)社會(huì)風(fēng)氣以及仕宦富豪的荒誕內(nèi)容，因此當(dāng)代學(xué)者應(yīng)批判地繼承書中的學(xué)術(shù)思想。在《赤水玄珠》“外方還丹”一節(jié)中，孫一奎引用抱樸子得金丹以定無窮方得長(zhǎng)生之論；及書中煉石補(bǔ)人，取“紅鉛”“梅子”諸法，以上種種皆是道家謬論，誠(chéng)為全書遺憾。當(dāng)然，就全書整體學(xué)術(shù)思想而言，這些只是末節(jié)而已。