孟香弟，劉倩，王立偉，王凱，張妍，武靜茹，王明玲

1徐州市中心醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221009；2徐州醫(yī)科大學(xué)江蘇省麻醉學(xué)重點實驗室 徐州醫(yī)科大學(xué)江蘇省麻醉與鎮(zhèn)痛應(yīng)用技術(shù)重點實驗室 國家藥品監(jiān)督管理局麻醉精神藥物研究與評價重點實驗室

隨著人口老齡化的日益嚴(yán)重，接受外科手術(shù)治療的老年患者逐漸增加，優(yōu)化這類人群的圍術(shù)期容量管理對改善預(yù)后至關(guān)重要。研究顯示，無論選擇何種監(jiān)測方法或監(jiān)測指標(biāo)，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDHT）均能降低高?；颊叩男g(shù)后并發(fā)癥和病死率［1-2］。然而最近的研究表明，GDHT帶來的優(yōu)勢可能不如以前認(rèn)為的那么明顯［3-4］。目前，國內(nèi)關(guān)于使用TEE動態(tài)監(jiān)測ΔSV指導(dǎo)老年患者圍術(shù)期液體管理的研究較少，該方法是否能夠改善患者預(yù)后尚不清楚。因此，本研究擬對行股骨髓內(nèi)釘?shù)睦夏昊颊咝g(shù)中使用不同的液體管理方案，比較動態(tài)監(jiān)測ΔSV指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療與常規(guī)液體治療，對其術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況的影響，為麻醉醫(yī)生的臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇擇期全麻下行股骨髓內(nèi)釘手術(shù)的老年患者150例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～90歲；②ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；③BMI 15～40 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）禁忌證者；②嚴(yán)重心血管、腦、肺、肝、腎疾病者；③手術(shù)時長＜1 h；④拒絕參與本試驗者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中出現(xiàn)意外情況需終止容量反應(yīng)性試驗者，如大出血、肺栓塞等；②研究過程中自愿退出者。采用隨機數(shù)字表法分為建立靜脈通路后接受常規(guī)液體治療組（C組）和使用TEE動態(tài)監(jiān)測ΔSV指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組（G組），每組75例。G組有1例術(shù)中出現(xiàn)大出血予以剔除。C組男35例、女40例，年齡（74.2±6.2）歲，BMI 21.5～27.2 kg/m2，ASA分級Ⅱ級59例、Ⅲ級16例。合并高血壓54例、心臟病20例、糖尿病32例，手術(shù)時長（75.1±8.8）min。G組男32例、女42例，年齡（76.1±6.8）歲，BMI 20.1～27.4 kg/m2，ASA分級Ⅱ級55例、Ⅲ級19例。合并高血壓45例、心臟病22例、糖尿病26例，手術(shù)時長（77.2±9.0）min。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：XZXY-LK-20220519-032），患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法常規(guī)禁飲禁食且均未術(shù)前用藥?；颊呷胧液螅致橄滦袠飫用}穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度、鼻咽體溫、腦電雙頻指數(shù)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg和苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg。機械通氣參數(shù)設(shè)置：Vt 8 mL/kg，呼 吸 頻 率10～14次/分，吸 呼 比1∶2，F(xiàn)iO270%，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），丙泊酚3～5 mg/（kg·h），七氟醚1%～3%，調(diào)整丙泊酚輸注速度維持腦電雙頻指數(shù)在40～60，維持體溫在36℃左右。手術(shù)結(jié)束即刻停用丙泊酚、瑞芬太尼，待達(dá)拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔除氣管導(dǎo)管，達(dá)PACU出室標(biāo)準(zhǔn)時送回病房。術(shù)畢使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼2 μg/kg+帕洛諾司瓊0.15 mg+生理鹽水至100 mL，背景劑量2 mL/h，患者靜脈自控單次劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。液體管理方案：晶體液選擇乳酸鈉林格液，膠體液選擇6%羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液，使用輸血輸液加壓儀進(jìn)行液體速度控制。①C組：麻醉醫(yī)生基于常規(guī)液體治療方案（4/2/1法則）及傳統(tǒng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)（有創(chuàng)血壓、心率）選擇輸注晶體液、膠體液，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺）。②G組：建立靜脈通路后，以3～5 mL/（kg·h）輸注晶體液［5］，麻醉誘導(dǎo)后插入TEE探頭，計算容量負(fù)荷前每搏量（SV1），測量方法：在食管中段左室長軸切面測量左室流出道直徑（LVOT）從而獲得左室流出道的橫截面積（CSA），CSALVOT=π（LVOT直徑/2）2，然后經(jīng)胃底深部左室長軸切面采用脈沖多普勒描記左室流出道速度時間積分（VTILVOT），SV=VTILVOT×CSALVOT。隨后予以晶體液2 mL/kg于10 min輸注完畢，進(jìn)行容量負(fù)荷后每搏量（SV2）計算，ΔSV=（SV2-SV1）/SV1×100%。如果ΔSV≥15%則再次予以晶體液2 mL/kg于10 min輸注完畢。如果在兩次輸注晶體液后，ΔSV仍≥15%，則給予膠體液2 mL/kg于10 min輸注完畢，直到ΔSV＜15%。對于ΔSV＜15%，若CI＞2.5 L/（kg·min），MAP＜65 mmHg，則給予血管收縮藥物（去甲腎上腺素）；若CI＜2.5 L/（kg·min），MAP＞65 mmHg，則給予正性肌力藥（多巴胺）［1，6］。隨后每10 min進(jìn)行一次容量評估以保持ΔSV在目標(biāo)范圍，直至手術(shù)結(jié)束。在兩組中，失血量以1∶1輸注膠體液來補充。輸血指征：有心臟基礎(chǔ)疾病的患者Hb＜100 g/L，無心臟基礎(chǔ)疾病的患者Hb＜70 g/L。兩組在PACU內(nèi)以2 mL/（kg·h）輸注晶體液。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后1周內(nèi)行胸部CT檢查，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部并發(fā)癥（肺部感染、肺水腫、肺不張）、急性腎損傷、傷口愈合不良。統(tǒng)計輸液量（晶體液、膠體液）、尿量、出血量、血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺）使用情況；計算手術(shù)時間、拔管時間、PACU停留時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間；統(tǒng)計術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、非計劃入ICU的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較C組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為22.7%（17/75），急性腎損傷發(fā)生率為10.7%（8/75），術(shù)后傷口愈合不良發(fā)生率為9.3%（7/75）；G組分別為10.8%（8/74）、4.1%（3/74）、8.1%（6/74）。與C組比較，G組術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率降低（P＜0.05）；兩組急性腎損傷、術(shù)后傷口愈合不良的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組輸液量、血管活性藥物用量比較C組、G組的晶體液輸注量分別為（1 440.1±218.6）、（1 113.2±168.2）mL，膠體液輸注量分別為（733.7±119.2）、（604.5±119.2）mL，尿量分別為（458.4±123.0）、（446.8±119.7）mL，出血量分別為（325.3±83.9）、（341.9±86.4）mL，血管活性藥物去甲腎上腺素使用率分別為17.3%（13/75）、16.2%（12/74），多巴胺使用率分別為16.0%（12/75）、10.8%（8/74）。與C組比較，G組晶體液、膠體液的輸注量減少（P均＜0.05）。兩組尿量、出血量、血管活性藥物使用率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較C組、G組術(shù)后拔管時間分別為（24.4±7.7）、（22.1±8.0）min，PACU停留時間分別為（79.1±9.0）、（76.2±9.2）min，首次排氣時分別為（36.8±6.5）、（34.7±5.9）min，術(shù)后中位住院時間分別為10（9～12）、9（8～11）d，非計劃入ICU患者占比分別為4.0%（3/75）、2.7%（2/74），術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分別為8.0%（6/75）、5.4%（4/74）。與C組比較，G組術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間減少（P均＜0.05）；兩組患者拔管時間、PACU停留時間、非計劃入ICU患者占比、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

3 討論

隨著年齡的增加，老年患者肌肉組織逐漸萎縮，非脂肪組織增加，血容量減少。同時，動脈血管硬化和靜脈血管自主調(diào)節(jié)能力減弱，降低了血管系統(tǒng)對容量的調(diào)節(jié)能力［7］。由于術(shù)前禁飲禁食，老年患者通常存在容量不足的情況，加之麻醉藥物的血管擴張，容易引起術(shù)中循環(huán)波動。因此，手術(shù)過程中合理的液體管理對麻醉醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。

既往關(guān)于目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的研究大多使用Flo Trac/Vigileo系統(tǒng)，然而該監(jiān)測手段具有一定的缺點：對于動脈血管硬化、術(shù)前存在主動脈瓣/二尖瓣反流的老年患者來說，動脈波形并不能準(zhǔn)確反映患者的心排血量［8］。近年來，TEE的圍術(shù)期應(yīng)用已逐漸從心臟手術(shù)向非心臟手術(shù)轉(zhuǎn)變，是目前可以在術(shù)中動態(tài)、實時、連續(xù)評估容量狀態(tài)的超聲影像學(xué)診斷技術(shù)。ΔSV是能夠準(zhǔn)確評估全麻患者容量反應(yīng)性的指標(biāo)［9］，使用TEE監(jiān)測ΔSV，不受肥胖、胸廓畸形、肺氣腫等因素的影響，能夠早期發(fā)現(xiàn)并及時糾正問題，尤其對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，是術(shù)中監(jiān)測不可或缺的手段［10］。

臨床上，液體治療最常見的誘因是低血壓，然而使用傳統(tǒng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)液體治療具有滯后性，不能及時準(zhǔn)確反映患者血容量狀態(tài)，無法滿足個體化需求，患者可能存在短期內(nèi)輸液不足或輸液過量的風(fēng)險。動態(tài)監(jiān)測ΔSV指導(dǎo)的GDFT能夠?qū)崟r、動態(tài)評估患者的容量狀態(tài)，安全且合理進(jìn)行液體輸注。與CALVO-VECINO等［1］結(jié)果一致的是，本研究顯示，動態(tài)監(jiān)測ΔSV指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，不同的是兩組間術(shù)后傷口愈合不良及急性腎損傷的發(fā)生并無統(tǒng)計學(xué)差異?？赡苡捎冢孩僭囼炘O(shè)計中容量負(fù)荷方案、患者群體選擇的差異；②本研究的干預(yù)補液方案沒有持續(xù)整個圍術(shù)期，術(shù)前及術(shù)后的液體治療同樣會對機體產(chǎn)生一定的影響，補液方式的差異可能會弱化術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療帶來的益處。最近一項隨機對照試驗表明，GDFT期間優(yōu)化ΔSV并沒有降低老年患者胸腔鏡下食管切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。值得注意的是，該試驗中氣胸及人工氣胸階段使用PiCCO監(jiān)測ΔSV指導(dǎo)GDFT，將影響該結(jié)論的準(zhǔn)確性。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者自身情況并結(jié)合手術(shù)類型以確定個體化的液體治療方案從而使患者從中獲益。

目前，關(guān)于容量負(fù)荷試驗并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括液體量、液體類型、輸注時間及容量反應(yīng)的陽性標(biāo)準(zhǔn)。由于本研究納入老年人群的心血管系統(tǒng)對容量調(diào)節(jié)能力減弱，因此我們采用小劑量容量負(fù)荷（2 mL/kg），于10 min輸注完畢，以避免液體沖擊治療導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。常規(guī)液體治療基于臨床麻醉補液“4/2/1法則”，使用傳統(tǒng)的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)。與其他研究類似［11-12］，我們發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)液體治療相比，使用TEE動態(tài)監(jiān)測ΔSV指導(dǎo)的GDFT能夠減少晶體液及膠體液的輸注量，優(yōu)化液體管理。雖然G組術(shù)中液體輸注量減少，但兩組間血管活性藥物的使用卻沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是使用TEE動態(tài)評估患者的容量反應(yīng)并及時予以液體治療的結(jié)果。

合理的圍術(shù)期液體管理是影響患者快速康復(fù)的關(guān)鍵因素［13］。本研究結(jié)果顯示，動態(tài)監(jiān)測ΔSV指導(dǎo)的GDFT能夠縮短全麻老年患者的術(shù)后首次排氣時間及住院時間，可能得益于這種基于老年患者容量反應(yīng)性指導(dǎo)的個體化液體療法以保證在正確的時間給予合適的液體治療，以避免液體過量的危害。近年來，內(nèi)皮細(xì)胞糖萼在微血管通透性中的作用引起了廣泛的關(guān)注，過量的液體會誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞糖萼降解［14］，血管通透性增加，引起間質(zhì)組織水腫，從而影響患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，不利于快速康復(fù)。

本研究的不足之處：①患者體位局限，本研究手術(shù)類型所需體位為仰臥位，因此對于部分特殊體位，如頭低腳高位、側(cè)臥位等，可能需要不同的ΔSV閾值以指導(dǎo)輸液治療；②未對術(shù)前和術(shù)后的液體治療做統(tǒng)一管理，部分老年患者術(shù)前禁飲禁食時間超過8 h，術(shù)后病房及ICU內(nèi)的補液治療基于管床醫(yī)生的個人診療行為，可能會掩蓋術(shù)中液體優(yōu)化治療的效果。

綜上所述，使用TEE動態(tài)監(jiān)測ΔSV指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以優(yōu)化術(shù)中的液體治療，降低全麻老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、縮短住院時間。