范亦滋,張 楨,黃英如

(1.重慶醫(yī)科大學(xué),重慶 400016;2.重慶市中醫(yī)院,重慶 400021)

近年來(lái),肛腸疾病患者就診率持續(xù)增長(zhǎng)。手術(shù)治療作為肛腸疾病重要的治療手段之一,卻因其所導(dǎo)致的劇烈術(shù)后疼痛而不易被患者接受。難耐的疼痛不僅使患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生不解、對(duì)醫(yī)護(hù)失去信任、滿意度下降,還可能使術(shù)后患者因畏懼疼痛而抗拒排便、躲避換藥和疏于創(chuàng)面護(hù)理,增加傷口愈合不良、直腸嵌塞、便時(shí)出血等風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患溝通不暢甚至糾紛。研究證實(shí),術(shù)后創(chuàng)傷會(huì)激活體內(nèi)的炎癥細(xì)胞進(jìn)而產(chǎn)生致痛因子,患者長(zhǎng)期處于疼痛狀態(tài),其中樞敏感性增強(qiáng),易出現(xiàn)疼痛過(guò)敏,且若炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)釋放過(guò)多,則會(huì)使正常細(xì)胞組織遭到破壞,導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲,增加創(chuàng)面感染的可能性[1]。因此,防治肛腸病術(shù)后疼痛一直是肛腸科臨床工作中的重點(diǎn)、熱點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著鎮(zhèn)痛泵等鎮(zhèn)痛新技術(shù)的普及,鎮(zhèn)痛藥物品類(lèi)也日漸豐富,但始終存在鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)常見(jiàn)、價(jià)格較高的不足。在慢性疼痛的鎮(zhèn)痛方面,同時(shí)具備有效且安全、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)的針刺鎮(zhèn)痛伴隨近年來(lái)針刺方法和操作流程等方面的改進(jìn),在肛腸病術(shù)后鎮(zhèn)痛方面取得了較大進(jìn)展。其中,董氏奇穴作為新針灸學(xué)派,療效已被證實(shí)且已應(yīng)用于臨床。本文旨在淺析董氏奇穴防治肛腸病術(shù)后疼痛的可行性,以期為肛腸病術(shù)后疼痛的防治提供新的治療思路。

1 董氏奇穴鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)

董氏奇穴是著名醫(yī)家董景昌所創(chuàng),由其嫡傳弟子楊維杰發(fā)揚(yáng)光大,盛行于海內(nèi)外,是目前眾多針灸臨床研究的一個(gè)新的方向。董氏奇穴的治療理論基礎(chǔ)有臟腑別通理論、全息律理論、奇正相通理論、絡(luò)病理論等,而董氏在疼痛性疾病的治療方面尤為得心應(yīng)手[2],離不開(kāi)其豐富的治療理論。

1.1 注重臟腑 “臟腑別通”源于明·李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)·臟腑相通》,書(shū)中提出臟腑之間具有相同的離合狀態(tài)的陰陽(yáng)關(guān)系[3],可通過(guò)針刺加強(qiáng)臟腑氣化相通的關(guān)系,進(jìn)而調(diào)理氣機(jī),平衡氣血。如心包與胃相通,則針刺心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)可治療胃經(jīng)本經(jīng)的胃痛等病,還能治療胃經(jīng)循行所過(guò)部位的心痛、胸痛等病證。王文炎等[4]根據(jù)臟腑別通理論中的肺與膀胱相通,選取與肺經(jīng)鄰近的重子穴、重仙穴治療神經(jīng)根型頸椎病,因膀胱經(jīng)于后頸部、背部循行,故與膀胱經(jīng)相通的肺經(jīng)穴位對(duì)此處的疼痛有較好的治療效果,此類(lèi)配穴方式亦被稱(chēng)作“別通配穴法”。

1.2 注重整體觀念 董氏全息律理論是中醫(yī)傳統(tǒng)整體觀念的深化。該理論認(rèn)為人體任何一個(gè)肢節(jié)都是整體的縮影,將人體全身區(qū)分為12個(gè)治療部位,每一個(gè)部位均能被用于治療全身疾病[5]17,如痛經(jīng)可選用足部的門(mén)金治療,腰骶痛可選足部的復(fù)溜治療。曹于[6]選用位于手指部的還巢穴、婦科穴治療功能失調(diào)性子宮出血,符合全息對(duì)應(yīng)理論中的手軀順對(duì),即手與陰部相對(duì)應(yīng),手部的穴位能調(diào)節(jié)女性婦科、生殖相關(guān)疾病。楊維杰曾在《董氏奇穴針灸學(xué)》中言,婦科穴善于治療痛經(jīng),配合還巢穴治療不孕癥效果極佳[5]25-26。現(xiàn)代研究亦證實(shí),婦科穴能減輕原發(fā)性痛經(jīng)的腹痛等癥狀[7],還能配合還巢穴提高患者血漿中免疫球蛋白(Ig)G、Ig M、Ig A的含量,增強(qiáng)患者對(duì)慢性盆腔炎的免疫功能[8]。因此,在臨床治療中可不再局限于特定腧穴,醫(yī)者可通過(guò)積極探索,發(fā)現(xiàn)與患處全息相通的部位嘗試性治療,以積累更多經(jīng)驗(yàn),擴(kuò)大治療范圍。

1.3 活用十四經(jīng)穴 董氏奇穴是在十四正經(jīng)基礎(chǔ)上的深入與擴(kuò)大,被稱(chēng)為“正經(jīng)奇穴”。奇穴的功效是在正穴功效基礎(chǔ)上的再發(fā)揮,因其療效、機(jī)制與十四經(jīng)穴相通,故稱(chēng)為“奇正相通”。如董氏發(fā)現(xiàn)風(fēng)市可治肩痛、脅痛,公孫及三陰交均可治腰痛等。在治療時(shí)可單用奇穴或正穴,也可奇正相輔為用,以提高臨床療效。如魏基欽等[9]研究發(fā)現(xiàn),董氏奇穴配合十四經(jīng)穴治療能促進(jìn)缺血性腦卒中患者恢復(fù)期的康復(fù);丁杰[10]發(fā)現(xiàn),董氏奇穴與十四經(jīng)穴聯(lián)用治療腰部筋傷具有更好的效果。

1.4 善用活血化瘀 董氏絡(luò)病理論是源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,結(jié)合葉天士“久病入絡(luò)”理論進(jìn)行總結(jié)與發(fā)揮而形成的。葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“經(jīng)主氣,絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”。董氏亦認(rèn)為,疾病的發(fā)展是從氣滯到血瘀的過(guò)程,故其在臨床治療中注重刺絡(luò)放血法,瘀祛則氣機(jī)調(diào)暢。如選用委中點(diǎn)刺放血治療腰痛、頸痛、下肢疼痛、痔瘡?fù)吹?三金穴(金斗、金吉、金陵)、金林穴(金神、木原、木太)、精枝穴(金精、金枝)點(diǎn)刺放血分別治療膝痛、大腿痛及小腿痛。王姝[11]選用四花外穴刺絡(luò)拔罐放血治療偏頭痛,符合《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“血實(shí)宜決之”的治則,并取得了顯著療效。李蕓[12]以三金穴及委中刺絡(luò)放血治療膝關(guān)節(jié)疼痛患者,金斗、金吉、金陵(三金穴)分別對(duì)應(yīng)膀胱經(jīng)的魄戶(hù)、膏肓、神堂,可調(diào)節(jié)臟腑氣血、通經(jīng)活絡(luò),瘀祛則痛自除,患者癥狀顯著改善。

2 董氏針灸的手法特點(diǎn)

2.1 毫針刺法 相比中醫(yī)傳統(tǒng)毫針針刺手法中的彈法、搖法、飛法等諸多方法,董氏僅使用正刺、斜刺、淺刺、深刺、皮下刺與留針等針刺手法。在補(bǔ)瀉手法方面,董氏亦不拘泥于提插法、捻轉(zhuǎn)法、迎隨法等基本補(bǔ)瀉手法,更多的是運(yùn)用其自創(chuàng)的平補(bǔ)平瀉法,如動(dòng)氣針?lè)?、倒馬針?lè)ā恳樂(lè)ǖ?。①?dòng)氣針?lè)?選用離患處較遠(yuǎn)的特定穴位針刺,當(dāng)局部穴位產(chǎn)生酸、麻、脹等得氣反應(yīng)后讓患者活動(dòng)患處,使“氣”作用于患處以達(dá)到疏導(dǎo)與平衡的作用。②倒馬針?lè)?利用兩針或三針并列的方式加強(qiáng)療效的針?lè)?。操作時(shí)先在某一穴位施針,然后取同經(jīng)鄰近穴位再刺一針,即成兩針并刺的倒馬針,為加強(qiáng)療效,可在鄰近穴位再加一針,形成三針倒馬。③牽引針?lè)?在痛點(diǎn)的兩側(cè)遠(yuǎn)端選擇穴位形成互相牽引的形態(tài),同時(shí)捻動(dòng)兩端的毫針,兩穴相引,必然通過(guò)中心的痛點(diǎn),即為“動(dòng)引其氣”。

以上3種針?lè)ňx用巨刺法,即在患者健側(cè)取穴,左病取之右,右病取之左。這種左右交叉的選穴方法對(duì)痛證往往有很好的治療效果,其理論依據(jù)為“調(diào)氣通經(jīng)”,氣至病所,則能疏經(jīng)通絡(luò),即效止痛。

2.2 三棱針刺法 除用針刺手法調(diào)氣外,董氏還注重活血化瘀,善用三棱針點(diǎn)刺放血。董氏對(duì)瘀的認(rèn)識(shí)來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的病久則瘀、外傷惡血存內(nèi)則瘀、寒凝經(jīng)脈則瘀,同時(shí)遵循葉天士的“久病入絡(luò)”理論,提出了“久病必瘀”“怪病必瘀”“痛病必瘀”“難病必瘀”。董氏刺絡(luò)放血的理論依據(jù),一是《靈樞》中的“菀陳則除之”,二是陳自明在《婦人大全良方》中首提的“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”。治療時(shí)以三棱針點(diǎn)刺絡(luò)脈或特定腧穴,以出血為度。

與使用毫針針刺時(shí)常采用巨刺法不同,董氏刺絡(luò)法是在患側(cè)選擇穴位進(jìn)行遠(yuǎn)處放血,且與傳統(tǒng)刺絡(luò)放血多選在四肢之端,或肘膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不同,董氏刺絡(luò)放血可選在身體的任意部位,如《素問(wèn)·繆刺論》所言:“視其皮部有血絡(luò)者,盡取之?！别鲅械蓝?邪氣得出,則沉疴可愈,正是“祛一分瘀血,存一分生機(jī)”。

3 董氏奇穴防治肛腸病術(shù)后疼痛的可行性分析

3.1 現(xiàn)代臨床相關(guān)研究 目前利用董氏奇穴防治肛腸病術(shù)后疼痛的相關(guān)文獻(xiàn)較少,且穴位多選用其門(mén)、其正、其角三穴,即三其穴。如王姍姍等[13]采用電針董氏三其穴配合耳穴貼壓治療125例復(fù)雜性肛瘺患者,發(fā)現(xiàn)該法能減輕患者術(shù)后疼痛程度,并減少并發(fā)癥的發(fā)生。蓋娟娟等[14]證實(shí),針刺董氏三其穴聯(lián)合四磨湯合補(bǔ)中益氣湯加減坐浴能顯著緩解環(huán)狀混合痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH手術(shù))后患者肛門(mén)墜脹、疼痛,并可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。關(guān)露春等[15]觀察董氏三其穴治療功能性肛門(mén)直腸痛患者的療效,發(fā)現(xiàn)在心理療法和提肛運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上,結(jié)合針刺董氏三其穴治療療效更明顯,比與物理療法合用效果更佳。以上臨床研究證實(shí),董氏三其穴改善肛腸病術(shù)后患者的疼痛效果較佳,且在非手術(shù)患者如肛門(mén)直腸痛的治療中也取得了較好的效果。由此可見(jiàn),董氏奇穴在緩解肛腸疾病所致的疼痛方面有一定的效果,但還缺少更為客觀、試驗(yàn)設(shè)計(jì)更為合理的臨床研究,而關(guān)于其鎮(zhèn)痛機(jī)制方面的基礎(chǔ)研究更是空白。

3.2 穴位處方分析 三其穴位于手陽(yáng)明大腸經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)之間,主治婦科疾病如月經(jīng)不調(diào)、赤白帶下等,以及腸病或肛門(mén)病如脫肛、痔瘡?fù)础⒈忝?、里急后重等。選用三其穴治療肛腸相關(guān)疾病,有以下依據(jù)。①三其穴的命名來(lái)源于星象,與二十八星宿圖中的星位相對(duì)應(yīng)[16],因此從干支配星看,在干支化合中,三其穴所對(duì)應(yīng)的卯、寅、辰能化解木局。從主治病證看,如脫肛、痔瘡?fù)础⒃陆?jīng)不調(diào)、赤白帶下等均能以瀉陽(yáng)明大腸之火和少陽(yáng)三焦之火治療,體現(xiàn)了三其穴的木火之性。②從經(jīng)脈經(jīng)穴關(guān)系看,三其穴的解剖位置是肺支神經(jīng)所在,故對(duì)其刺激可作用于肺,肺與大腸相表里,大腸經(jīng)的郄穴溫溜又在其門(mén)、其角之間,郄穴為經(jīng)脈氣血匯聚之所,有調(diào)節(jié)臟腑氣血之效,(木)火平則肺金安,腑通則臟安。③三其穴位于前臂,符合董氏全息律理論中的手軀順對(duì),可治療下腹部及腰骶部疾病。

三其穴治療大腸疾病確有療效,并結(jié)合以上研究,臨床多選用三其穴改善肛腸病術(shù)后疼痛。除三其穴外,還有關(guān)于董氏奇穴治療肛腸疾病的記載:針刺門(mén)金、腸門(mén)、足千金、四花下穴、臟腑穴治療腸炎,四花外穴、足五金穴主治急性腸炎,點(diǎn)刺四花中穴、針刺姐妹穴治療腸出血,委中刺絡(luò)放血治療痔瘡,針刺上俞穴、下俞穴、雙奇、正陽(yáng)、三權(quán)、三靈、三弼、木枝、木陵、火靈等穴治療痔瘡、脫肛;太陰部位(即陰陵泉附近)刺絡(luò)放血主治內(nèi)外痔[17-18]。以上穴位的應(yīng)用還需進(jìn)一步研究及驗(yàn)證。

4 病案舉隅

患者,男,32歲,2020年3月11日初診。兩年前患者因進(jìn)食辛辣食物、大量飲酒后出現(xiàn)左側(cè)肛旁硬結(jié)腫痛,疼痛較劇,后硬結(jié)自行破潰后疼痛緩解。兩年來(lái)患者左側(cè)肛旁疼痛反復(fù)出現(xiàn),平素感肛門(mén)潮濕、瘙癢,于重慶市中醫(yī)院肛腸科就診要求手術(shù)治療,住院后行“復(fù)雜性肛瘺部分切開(kāi)藥線引流術(shù)＋瘺道搔刮術(shù)”。術(shù)后6 h患者訴手術(shù)切口疼痛難忍,給予復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液2 m L肌內(nèi)注射,患者疼痛緩解不明顯;半小時(shí)后給予鹽酸哌替啶注射液100 mg肌內(nèi)注射,患者訴疼痛癥狀仍存在,影響睡眠,且伴有惡心、干嘔等不適。查體:患者神志清楚,精神欠佳,面色白,表情痛苦,煩躁不安,心、肺、腹部未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。肛門(mén)傷口敷料未見(jiàn)血染。舌紅,苔淡白,脈弦遲?；颊咭蚴中g(shù)創(chuàng)傷較大,且自身體質(zhì)量逾100 kg,給予強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥鹽酸哌替啶注射液100 mg肌內(nèi)注射后鎮(zhèn)痛效果仍欠佳,考慮患者已出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適,且短時(shí)間內(nèi)連續(xù)予以阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有藥物成癮風(fēng)險(xiǎn),或出現(xiàn)更為嚴(yán)重的消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等不良反應(yīng),故選擇無(wú)毒副作用的針刺嘗試性進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。治療方法:囑患者取平臥位,并暴露針刺部位(肛門(mén)切口對(duì)側(cè),即右側(cè)其門(mén)、其角、其正三穴),選用0.30 mm×40 mm針灸針,針刺時(shí)將患者手臂平放(即穴位在上),以75%酒精棉球消毒穴位后,針尖以15°角由下向上沿皮進(jìn)針,即其門(mén)向其角,其角向其正,其正向手三里方向,進(jìn)針20～30 mm,囑患者緩慢做提肛運(yùn)動(dòng),留針40 min后出針。出針后患者訴疼痛較前緩解,逐漸入睡。術(shù)后第1日,患者首次換藥后切口疼痛明顯,予以鹽酸哌替啶50 mg肌內(nèi)注射及針刺左側(cè)三其穴并留針40 min。此后每日上午換藥前于三其穴行針刺治療,左右交替取穴,留針期間予以換藥操作,換藥后繼續(xù)留針至40 min后出針。7 d后患者換藥時(shí)切口疼痛明顯減輕,可忍受,故結(jié)束三其穴針刺療程。14 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

按語(yǔ):中醫(yī)學(xué)多將疼痛的病因病機(jī)按虛實(shí)劃分,分為“不通則痛”和“不榮則痛”。肛腸病術(shù)后疼痛乃因金刃損傷局部皮膚、肌肉,使脈絡(luò)破損,血流脈外,氣血受損,氣的推動(dòng)作用減弱,血液運(yùn)行遲緩,停留而瘀,不通則痛;同時(shí)瘀血阻礙氣機(jī)運(yùn)行,影響經(jīng)脈血液的循行,皮肉筋骨失去濡養(yǎng),不榮則痛。針刺鎮(zhèn)痛通過(guò)刺激特定穴位以調(diào)暢氣血,進(jìn)而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)的目的。痛有虛實(shí)之分,而針刺亦有補(bǔ)虛瀉實(shí)之別。《靈樞·九針十二原》提出:“凡用針者,虛則實(shí)之……菀陳則除之。”用針可“補(bǔ)氣口虛”,亦可“祛脈中之蓄血”,體現(xiàn)了針刺具有益氣養(yǎng)血、祛瘀通絡(luò)的作用?！鹅`樞》中《刺節(jié)真邪》與《終始》兩篇均有“用針之類(lèi),在于調(diào)氣”“凡刺之道,氣調(diào)而止”的論述,指出針刺治療以通調(diào)氣機(jī)為目的,陰陽(yáng)氣血調(diào)和,從而使機(jī)體恢復(fù)平衡?！秴轻t(yī)匯講》亦記載:“周身氣血無(wú)不貫通……用針通其外……以和氣血?！薄耙煌▌t不痛,宜十二經(jīng)絡(luò)臟腑,各隨其處而通之?！碧崾踞槾逃赏饧皟?nèi),貫通機(jī)體內(nèi)外之氣,使氣血循行于原本的通路,氣血調(diào)和,臟腑得養(yǎng),通則不痛。

該患者為復(fù)雜性肛瘺術(shù)后,手術(shù)對(duì)局部血脈、筋肉的創(chuàng)傷使瘀血停積于脈外,故見(jiàn)切口疼痛。患者因術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物效果欠佳,且出現(xiàn)不良反應(yīng),故嘗試性使用針刺董氏三其穴進(jìn)行治療。手術(shù)當(dāng)晚及術(shù)后7 d內(nèi)的每日換藥均選用三其穴留針治療,留針時(shí)囑患者輕收肛門(mén),三針并行的倒馬針?lè)ㄍ瑫r(shí)配合動(dòng)氣針?lè)?可達(dá)到調(diào)氣通經(jīng)的作用,經(jīng)脈通則疼痛自除。此外,除手術(shù)當(dāng)晚予以復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液、鹽酸哌替啶注射液肌內(nèi)注射外,僅術(shù)后第1日再次施用減半劑量的鹽酸哌替啶注射液,此后均未再使用鎮(zhèn)痛藥。由此可見(jiàn)針刺董氏三其穴不僅能達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果,還可減少鎮(zhèn)痛藥使用,增加鎮(zhèn)痛療效。再者三其穴位于前臂部,針刺操作更為安全,留針時(shí)進(jìn)行換藥,也極易實(shí)現(xiàn)。

5 總結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為,針刺的鎮(zhèn)痛作用主要是通過(guò)調(diào)氣和活血發(fā)揮的,而這也恰是董氏所長(zhǎng)。董氏善于以毫針針刺通經(jīng)調(diào)氣,又長(zhǎng)于三棱針?lè)叛钛},調(diào)氣與調(diào)血并施,治療痛證效果頗佳。針灸療法治療痛證效果明顯,且基礎(chǔ)研究也已證實(shí),然關(guān)于董氏奇穴治療痛證的研究仍較表淺,大多集中于改善婦科疾病如原發(fā)性痛經(jīng)[19]、子宮腺肌病所致繼發(fā)性痛經(jīng)[20]、盆腔炎所致腹痛[21],或改善因骨關(guān)節(jié)退行性改變導(dǎo)致的頸腰椎及膝關(guān)節(jié)疼痛[22-24],以及改善頸肩痛[25]、跟痛癥[26]等勞損性疾病,對(duì)于肛腸病術(shù)后疼痛的干預(yù)研究尤其是止痛機(jī)制的基礎(chǔ)研究幾乎是空白的。董氏針灸作為自成一家的學(xué)派,有完整而獨(dú)特的理論支撐,且穴位位于肢體部位,無(wú)須行過(guò)多手法的強(qiáng)刺激,安全性及患者接受度更好,臨床可操作性及推廣性較高。因此,可通過(guò)將董氏針灸應(yīng)用于肛腸科臨床,將肛腸病術(shù)后疼痛患者作為研究對(duì)象,設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn),增加更為客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查,亦可選擇除三其穴之外的其他董氏奇穴,對(duì)比研究出更優(yōu)的配穴及刺法方案,觀察董氏奇穴在術(shù)后疼痛方面的效應(yīng),探究其可操作性和可推廣性,為肛腸病術(shù)后疼痛的防治提供新思路。