崔冰冰,萬紅棉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355;2.山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250012)

膝骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis of knee,KOA)屬于中醫(yī)“膝痹病”范疇,是目前臨床診療常見的疾病之一,臨床癥狀包括關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動功能受限,后期可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,使患者生活質(zhì)量顯著降低[1]。近年來隨著我國老齡化進(jìn)程的逐步加快,老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者日益增多,引起針灸從業(yè)者廣泛關(guān)注?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床常用非甾體抗炎藥以鎮(zhèn)痛抗炎治療該病,但可能導(dǎo)致骨髓抑制使病情加重[2]。疾病后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形后常采用關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療,但老年患者有高手術(shù)風(fēng)險、高手術(shù)費用、高術(shù)后護(hù)理費用及術(shù)口感染、術(shù)后功能鍛煉疼痛、假體破損等困擾。而針灸應(yīng)用歷史悠久,治療手段多樣且安全有效。

萬紅棉教授,山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,山東省名中醫(yī)藥專家,具有近30年臨床實踐的探索和經(jīng)驗累積,擅長以疏肝健脾、補(bǔ)腎益精調(diào)神、溫以養(yǎng)陽為診療思想治療臨床各類病種。萬紅棉教授(下稱“萬師”)致力于針灸各方面的研究,診療方法方面,注重特色刺灸法的臨床應(yīng)用;灸法方面,挖掘并報道了葦管器隔耳灸療法,觀察鼻灸器治療鼻炎、核桃灸治療面癱的療效,以及運(yùn)動灸在臨床的廣泛運(yùn)用;針刺方面,對火針三溫理論和毫火針留針法的臨床應(yīng)用有深入的研究,此外其應(yīng)用橫骨三針法與溫針灸相結(jié)合治療泌尿疾病亦見臨床報道。筆者幸以萬師作為學(xué)術(shù)指導(dǎo)老師,于門診跟師學(xué)習(xí)兩年余,故本文總結(jié)其應(yīng)用毫火針留針法、溫針灸結(jié)合扶陽固本除痹湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗。該法以脾腎為本、溫以養(yǎng)陽為指導(dǎo)原則,將毫針針刺、火針、艾灸與穴位效應(yīng)四者結(jié)合,發(fā)揮溫陽通滯、補(bǔ)腎益精的療效,對肝腎虧虛型老年膝骨性關(guān)節(jié)炎療效較佳。

1 學(xué)術(shù)思想

1.1 萬師認(rèn)為本病應(yīng)從陽論治,重在溫陽通滯 膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗份d:“所謂痹者,各以其時,重感于風(fēng)寒濕之氣也?！薄帮L(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也?！盵3]萬師認(rèn)為,本病病因多為風(fēng)寒濕邪氣夾雜,不通則痛;患者年老肝腎虧損,陰津氣血衰減,不能補(bǔ)養(yǎng)陽氣,不榮則痛。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣。”說明年過四十歲,陰氣衰減,不能維系在外陽氣,陽氣散耗缺損。本虛加風(fēng)寒濕邪耗損陽氣,導(dǎo)致筋骨不利,陽耗陰衰,無力推動氣血運(yùn)行,以充養(yǎng)陰津,表現(xiàn)為患部雙膝疼痛難行,同時常伴心神郁滯癥狀如失眠、焦慮、抑郁等。老年膝骨關(guān)節(jié)炎實為本虛標(biāo)實、纏綿難愈、頑固難治之病,故治療時先以治標(biāo)為主,溫以養(yǎng)陽,溫陽通滯?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“陽生陰長,陽殺陰藏”,陽氣可保證氣血運(yùn)行,不但可改善膝骨關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)受限,還能緩解心神瘀滯癥狀。

1.2 治病求本,溫通脾腎為本,兼以溫養(yǎng)陰津氣血

脾為后天之本,氣血生化之源,津液輸布之樞紐;腎為先天之本,主骨生髓藏精;肝主筋,本病雖屬“經(jīng)筋病”范疇,但年老腎虛久病,病位可由筋延深及骨,肝腎同源,故須強(qiáng)筋壯骨填精。脾陽腎陽合為一身之陽,溫通脾腎之陽即能溫養(yǎng)陰津以資氣血津液生化,溫陽柔筋止痛。萬師治療本病時選用關(guān)元、太溪、足三里、陽陵泉、陰陵泉等穴位采用毫火針留針聯(lián)合溫針灸以振奮脾腎陽氣,并倡導(dǎo)針?biāo)幉⒂?年老體虛者可酌情使用溫補(bǔ)脾腎助陽化氣的方劑以治病求本。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 萬師有機(jī)結(jié)合毫火針留針法與溫針灸法,配伍10個臨床經(jīng)驗效穴濕陽通滯 溫,溫以養(yǎng)陽,指在針刺穴位的基礎(chǔ)上,創(chuàng)造性地運(yùn)用毫火針留針法結(jié)合溫針灸這一特色刺灸法達(dá)到多效溫養(yǎng)脾腎之陽的效果;通,指在溫陽法和穴位針刺效應(yīng)的助力下,貫通一身筋骨氣血之虛瘀夾雜,通導(dǎo)風(fēng)寒濕邪之凝滯邪氣,同時使精神得以調(diào)養(yǎng)?；疳樋烧{(diào)節(jié)陰陽、激發(fā)陽氣、溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血[4-5]。《靈樞·官針》云:“焠刺者,刺燔針則取痹也?！被疳樖轻樑c灸的有機(jī)結(jié)合,具有祛寒除濕、活血化瘀、消腫止痛、消癥散結(jié)、益腎壯陽等功效,溫以助陽化氣使氣機(jī)調(diào)暢、津液輸布,從而達(dá)到祛散風(fēng)寒濕邪、調(diào)和陰陽脈絡(luò)之功。潘杰靈等[6]認(rèn)為,毫火針是火針針具發(fā)展史上又一大突破,較傳統(tǒng)火針具有諸多優(yōu)勢,如穴位效應(yīng)強(qiáng)、入針即得氣、起效快,且兼具毫針和火針之長。痹以久留,留刺法有效延長了毫火針療效時間,適用于痹證治療。鄭美等[7]通過臨床觀察認(rèn)為,毫火針治療KOA的總體療效優(yōu)于常規(guī)針刺。毫火針的作用機(jī)制為,在進(jìn)針?biāo)查g有高溫得凝作用,留針時溫?zé)嵫?jīng)、循病變部位傳導(dǎo),進(jìn)針后發(fā)揮強(qiáng)力溫補(bǔ)作用[8]。溫針灸具有針刺和艾灸的協(xié)同作用,可通過針刺膝關(guān)節(jié)局部腧穴以疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛,改善膝關(guān)節(jié)肌肉痙攣癥狀,且可將艾灸溫?zé)嵝?yīng)通過針體傳導(dǎo)至穴位以溫通止痛,改善局部血液運(yùn)行,促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張,從而改善血液循環(huán),促進(jìn)炎癥吸收[9]。10個效穴中,關(guān)元為保健要穴,可培元固本、補(bǔ)益精血、調(diào)理沖任、調(diào)整肝脾腎三經(jīng)、鎮(zhèn)靜安神。孫浩等[10]研究表明,艾灸關(guān)元有一定的抗焦慮作用。何健才[11]研究發(fā)現(xiàn),針刺關(guān)元可影響中樞及外周胃促生長素(Gh)的陽性表達(dá),影響相關(guān)抗炎及免疫物質(zhì)的合成釋放,整體調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),達(dá)到抗焦慮作用。懸鐘為髓會,為補(bǔ)腎填髓益精要穴。太溪偏補(bǔ),為腎之原穴,可使腎氣流通。毫火針留針加溫針灸太溪、關(guān)元可溫腎填精、強(qiáng)筋健骨、通痹助陽,升發(fā)腎中先天元陽。足三里溫補(bǔ)中焦脾土氣血,燥化脾濕、升發(fā)胃氣、激發(fā)脾胃后天之陽。風(fēng)寒濕類疾病病程較長,氣滯血瘀病勢纏綿難愈,加血海以健脾化濕祛瘀、補(bǔ)血活血、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)血養(yǎng)神。梁丘舒筋活絡(luò)、止痛、健脾和胃。局部取內(nèi)膝眼、犢鼻可祛風(fēng)散寒、通經(jīng)止痛、溫通經(jīng)脈。陽陵泉為筋之會,針刺時與陰陵泉針尖相向,可溫養(yǎng)經(jīng)筋氣血、通經(jīng)活絡(luò)。

2.2 辨證用藥:湯劑不可一味補(bǔ)陽,須補(bǔ)腎填精、助陽化氣 中醫(yī)認(rèn)為,膝骨關(guān)節(jié)炎的病因為外邪入侵關(guān)節(jié)部位,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),因此治療時應(yīng)當(dāng)以調(diào)整臟腑功能、祛除體內(nèi)外邪為主要原則[12]。萬師提出,雖然適宜的刺灸法溫陽通滯效佳,但中老年肝腎虧虛日久,患者若要在縮短病程的同時取得標(biāo)本兼治的效果,需輔以湯劑以補(bǔ)益肝腎陰精陽氣,固本扶元。老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者本陽虛不柔筋,兼外感風(fēng)寒濕邪傷陽,若選用純陽藥物,雖可在短時間內(nèi)獲得療效,但其肝腎虧損,陰氣自半,實為陰精與陽氣同時衰減,辛燥純陽藥物勢必耗傷精血陰津,使虛損更甚。因此,萬師采用補(bǔ)腎填精、助陽化氣之法,自擬扶陽固本除痹湯以補(bǔ)腎益精、溫陽通痹,使精生陽、陽化氣、精氣陽氣充足,以推動臟腑功能,達(dá)到神聰形健、膝骨痛減輕的目的。

自擬扶陽固本除痹湯組成:肉桂、生姜各9 g,補(bǔ)骨脂、熟地黃、紅花、獨活、牛膝、秦艽各15 g,肉蓯蓉片16 g,龜甲(先煎)、黃芪、當(dāng)歸、地龍、防己各12 g,山萸肉、炙甘草各20 g,雞血藤30 g,醋乳香、醋沒藥各10 g,大棗6枚。肉桂、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉溫扶肝脾腎之陽氣,其中肉蓯蓉擅長補(bǔ)肝腎之陽且益精血。龜甲、山茱萸、熟地黃補(bǔ)益肝脾腎之陰精,以固本。佐以黃芪、當(dāng)歸、地龍補(bǔ)血活血通經(jīng)、助陽化氣,雞血藤、乳香、沒藥、紅花活絡(luò)化瘀止痛,牛膝、防己、獨活、秦艽皆可消腫逐瘀、引藥下行、祛風(fēng)除濕、通經(jīng)止痛,炙甘草補(bǔ)陰緩急止痛,大棗、生姜表里相須。諸藥共用,奏補(bǔ)腎填精、助陽化氣通滯之功。疼痛明顯者,常加延胡索以配伍當(dāng)歸以活血行氣止痛,加白芍配炙甘草以補(bǔ)陰緩急止痛;腰膝酸軟、腎陽虛甚者,加淫羊藿、桑寄生、杜仲、巴戟天補(bǔ)腎壯陽;陰精不足者,加生地黃、女貞子、枸杞子、山藥補(bǔ)腎益精;寒痹明顯者,加桂枝、制附子、川烏、草烏溫經(jīng)散寒;著痹較重者,加赤茯苓、獨活、薏苡仁消腫祛濕;行痹者,加防風(fēng)、僵蠶、川芎等祛風(fēng)通絡(luò)。

3 病案舉隅

患者,男,67歲,2020年9月3日于濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診初診?；颊咭蛏习囹T車受風(fēng)寒,雙膝關(guān)節(jié)發(fā)涼、疼痛6年余,兩周前因出汗后吹風(fēng)致膝關(guān)節(jié)疼痛加重?；颊咂剿匮ニ彳?下肢雙膝關(guān)節(jié)活動不利、隱痛、沉著、乏力,每遇風(fēng)寒濕天氣疼痛加劇,時有耳鳴眩暈,久病精神憂郁,情緒易激。曾自貼膏藥效果不顯,骨科醫(yī)囑服用依托考昔片、美洛昔康片和鹽酸氨基葡萄糖鎮(zhèn)痛消炎,阿普唑侖片鎮(zhèn)靜安眠,玻璃酸鈉注射液鎮(zhèn)痛,但作用不持久,接受常規(guī)針刺效果緩慢,遇風(fēng)寒濕反復(fù)發(fā)作?？滔掳Y:雙膝疼痛難行,上樓梯及久站、久行后疼痛,晨起時僵硬,活動1 min左右后僵硬稍緩解,右膝為甚,神情煩躁易激動,夜尿多,大便干,納可,眠差,夜間痛甚時入睡困難,舌暗紅,苔薄白,右尺脈沉遲,左關(guān)弦細(xì)。查體:膝關(guān)節(jié)屈曲活動受限(左膝活動度110°,右膝75°),疼痛最高評分7分,精神焦慮評分68.5分,雙側(cè)膝眼壓痛,浮髕試驗(-),研磨試驗(＋),抽屜試驗(-),雙下肢肌力及肌張力正常,足背動脈搏動正常。輔助檢查:雙膝關(guān)節(jié)X線片示雙膝關(guān)節(jié)退行性變,關(guān)節(jié)間隙少量游離液體,右膝關(guān)節(jié)面硬化,輕度骨質(zhì)增生。C-反應(yīng)蛋白24 mg/L。西醫(yī)診斷:膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:膝痹,肝腎虧虛、氣滯血瘀證。治則:溫陽通滯,補(bǔ)腎益精,活血化瘀。取穴:關(guān)元、犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、鶴頂、梁丘、陽陵泉、足三里、陰陵泉、太溪。囑患者取仰臥位,取95%酒精棉球點燃,取0.30 mm×50 mm毫針,針尖燒紅約1 cm,迅速直刺上述穴位。根據(jù)患者肥瘦情況,調(diào)節(jié)進(jìn)針深度為15～30 mm,得氣后留針、不行針;陰陵泉與陽陵泉針尖方向相對,隨后選取20 cm×1.8 cm的艾條,切成長1 cm的小艾柱,插于針柄點燃,每穴兩壯,灸后去除艾灰,同時出針,治療約40 min?；颊呦麓埠笞允鱿ゲ坑芯従彍?zé)岣?發(fā)涼癥狀及疼痛減輕,疼痛評分為5分,小范圍內(nèi)屈伸度好轉(zhuǎn)。給予扶陽固本除痹湯加減,原方中肉桂減為6 g,加淫羊藿、巴戟天各9 g,杜仲12 g,白芍15 g,延胡索10 g,3劑,早晚分服。囑患者治療后24 h內(nèi)針刺部位勿碰水,注意休息,避風(fēng)寒,隔2 d復(fù)診。2020年9月6日二診:患者膝部發(fā)涼、疼痛減輕,膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍增大,查關(guān)節(jié)屈伸活動度左膝約為90°,右膝約為100°,膝活動度較前好轉(zhuǎn),疼痛評分為4分。繼予上述針灸治療方案,因該患者久病、疼痛、情緒煩躁,常規(guī)針刺加期門(雙)、膻中、百會、四神聰、太沖(雙)、阿是穴。方藥去肉桂、生姜,加黃連片、酸棗仁各12 g,郁金16 g,石菖蒲、首烏藤各9 g,4劑,針?biāo)幑灿?奏疏肝調(diào)神之效。2020年9月9日三診:患者精神可,抑郁焦慮評分為27分,疼痛評分約為2分,雙膝關(guān)節(jié)屈伸活動約120°,僅于上下樓梯時有隱痛,繼予以上治療方案,每周治療3次,治療兩周,方藥7劑。囑患者避風(fēng)寒,適勞逸,暢情志。治療3周后,患者疼痛評分減小至0分,情緒好轉(zhuǎn)精神佳,研磨試驗(-),膝關(guān)節(jié)活動度明顯好轉(zhuǎn),上下樓梯行走靈便。3個月后隨訪,患者病情平穩(wěn),1年后隨訪,患者未反復(fù)發(fā)作。

按語:《張氏醫(yī)通》云:“膝者筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之。”綜合此患者脈證及臨床資料,年過六旬,平素腰膝酸軟,受風(fēng)寒濕后膝痛發(fā)作,故辨病為老年膝痹,證屬肝腎虧虛、氣滯血瘀,治以溫陽通滯、活血化瘀?；颊吒文I陰虛,筋失所養(yǎng),陽氣虧虛,筋失溫煦,風(fēng)寒濕瘀滯,為本虛標(biāo)實。《素問·生氣通天論》云:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！标U明溫陽氣可養(yǎng)神柔筋。取10個效穴予刺灸法,以溫補(bǔ)脾腎、利水除濕通滯,達(dá)溫陽補(bǔ)陰、調(diào)神舒筋之效,配以扶陽固本除痹湯以溫陽固本、除風(fēng)寒濕痹。

毫火針留針法的高溫作用深入患處以溫陽通痹,該法不僅發(fā)揮毫針針刺的外治刺激作用,留針后的高熱余溫延長及加強(qiáng)了其溫陽通滯療效,留針不行針是為了減輕燒灼肌肉纖維引起的疼痛和創(chuàng)傷。陽陵泉、陰陵泉針刺時針尖相向,可使針感效應(yīng)更強(qiáng)。毫火針進(jìn)針后行溫針灸可使溫通作用更加緩和持久,同時有活血功效。因此,該患者治療第1次后,脾腎陽生,瘀滯郁結(jié)得通,活動受限及疼痛減輕。老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者肝腎虧虛,腎主骨,骨骼壯健與腎關(guān)系緊密,腎司二便,故常伴隨津虧便秘,予酒蓯蓉補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血、潤腸通便,用大劑量雞血藤活血生血止痛,《飲片新參》載雞血藤:“祛瘀血,生新血,流利經(jīng)脈,治暑痧,風(fēng)血痹證?！毖芯勘砻?雞血藤在骨性關(guān)節(jié)炎的治療中使用頻率較高[13-15]?；颊哐ニ彳洝㈥柼摾渫?陽虛較甚,加淫羊藿、杜仲、巴戟天補(bǔ)腎陽,白芍緩急止痛兼防津血耗傷,延胡索止痛,全方合用,具有扶陽固本除痹之效。二診時,患者各癥狀減輕,但因其久病、疼痛、情緒煩躁,針刺加期門、膻中、百會、四神聰、太沖等疏肝調(diào)神,酌加阿是穴活血化瘀止痛,方藥去肉桂、生姜,加黃連、郁金、石菖蒲疏肝解郁除煩,酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心安神。以上針?biāo)幗Y(jié)合,可加強(qiáng)調(diào)神效果,神御陰陽。三診時,患者疼痛基本消失,關(guān)節(jié)活動正常,精神情緒佳,繼用前法治療以鞏固療效?；颊咂⒛I陽生,肝陰得養(yǎng),氣血陰陽精神共濟(jì)。辨證刺灸和用藥,針?biāo)幝?lián)合體現(xiàn)了萬師溫陽通滯調(diào)神的治療思想。

4 小結(jié)

萬師治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要思路是,通過溫通脾腎之陽以補(bǔ)虛,疏通一身風(fēng)寒濕及筋骨氣血瘀滯以瀉實。治療方法方面,靈活搭配臨床經(jīng)驗10個效穴,運(yùn)用毫火針留針法結(jié)合溫針灸以加強(qiáng)療效,對于老年肝腎虧虛患者酌情配伍扶陽固本除痹湯溫陽補(bǔ)益以治本。針?biāo)幝?lián)用不僅注重溫通,培固先天之陽與后天之陽,同時兼顧活血化瘀、疏通筋骨,集溫陽、健脾、調(diào)神于一體。另外,毫火針具有簡、便、廉的特點,與傳統(tǒng)火針相比,可操作性強(qiáng),患者痛苦較小。毫火針留針在毫針的機(jī)械刺激基礎(chǔ)上延長了火針的良性刺激,留針可使強(qiáng)效溫?zé)嶙饔弥边_(dá)患部,而溫針灸的保溫作用使毫火針留針的溫?zé)嶙饔酶訙睾统志?從10 min持續(xù)到30 min左右,從而顯著緩解患者疼痛,增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動功能。研究表明,火針和溫針灸均可明顯減輕KOA患者的臨床癥狀[16]。特色刺灸法與穴位良性疊加運(yùn)用可明顯緩解KOA患者疼痛及活動受限癥狀,由此可知,毫火針留針法結(jié)合溫針灸的溫陽補(bǔ)虛通滯作用對本虛標(biāo)實類經(jīng)筋疾病療效較好。本治療經(jīng)驗所用方法可顯著減輕患者關(guān)節(jié)疼痛和受限,提高老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。